侯素珍

【摘要】 目的 探討子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕部妊娠的臨床表現(xiàn)及保守治療方法， 探討其早期診斷方法， 減少切除子宮率。方法 回顧性分析保守治療38例子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕部妊娠的臨床特征、診斷與保守治療方法。結(jié)果 38例用甲氨蝶呤加米非司酮治療殺死胚胎后清宮， 治愈33例， 治愈成功率86.8%；5例經(jīng)藥物治療失敗后， 其中3例開腹行切開子宮瘢痕部妊娠病灶清除加子宮修補(bǔ)術(shù)， 1例開腹行子宮全切除術(shù)， 1例清宮時(shí)大出血急行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。結(jié)論 對(duì)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠應(yīng)做到早期陰道超聲檢查， 充分認(rèn)識(shí)瘢痕部妊娠的臨床特征表現(xiàn)， 早期明確診斷， 及時(shí)藥物保守治療， 適時(shí)清宮是治療瘢痕部妊娠有效方法。

【關(guān)鍵詞】 子宮下段剖宮產(chǎn)；瘢痕部妊娠；早期診斷；治療

子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口部妊娠稱為瘢痕部妊娠， 它是指孕囊、絨毛或胚胎著床于子宮切口瘢痕上， 并在此生長(zhǎng)發(fā)育， 是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥， 極具有危險(xiǎn)性， 常因誤診為宮內(nèi)早孕行清宮時(shí)引發(fā)大出血， 甚至休克， 急性剖腹探查術(shù)， 現(xiàn)歸為異位妊娠中一種類型。近年來(lái)， 隨著剖宮產(chǎn)率的上升， 并且人們對(duì)瘢痕部妊娠認(rèn)識(shí)提高， 使得子宮切口瘢痕部妊娠的發(fā)生有升高趨勢(shì)[1-3， 9]。本文對(duì)本院婦產(chǎn)科近5年來(lái)收治的子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕部妊娠早期妊娠的臨床特征及治療進(jìn)行回顧性分析， 為早期診斷和保守治療本病提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2008年1月～2013年12月本院婦產(chǎn)科供收治保守治療子宮切口瘢痕部妊娠38例， 年齡20～45歲， 38例中剖宮產(chǎn)1次的34例， 2次的4例， 均為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)式， 距離前次剖宮產(chǎn)最長(zhǎng)8年， 最短10個(gè)月， 其中距離上次剖宮產(chǎn)4年內(nèi)發(fā)生子宮切口瘢痕部妊娠31例， 占81.6%， 另7例距上一次剖宮產(chǎn)>5年， 占18.4%。

1. 2 臨床表現(xiàn) 38例均有停經(jīng)史， 停經(jīng)時(shí)間36～70 d， 平均時(shí)間（46±10）d， 不規(guī)則無(wú)痛性陰道出血30例， 陰道流血6～38 d， 婦科檢查：子宮體與宮頸之間增大18例， 子宮體積增大16例， 子宮體積正常大小4例。

1. 3 輔助檢查 38例患者中37例經(jīng)陰道超聲確診， 1例超聲未見異常改變。尿人絨毛膜促性腺激素（HCG）均為陽(yáng)性， 血HCG放免測(cè)定1120～17650 U/L。

1. 4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 陰道超聲見宮腔及宮頸管內(nèi)未見孕囊， 既往有剖宮產(chǎn)史， 孕囊位于子宮前壁峽部， 孕囊與膀胱之間的子宮前壁下段肌層變薄或連續(xù)中斷。

1. 5 治療方法 38例患者均采用甲氨蝶呤50 mg/m2單次肌內(nèi)注射配合米非司酮口服， 甲氨蝶呤50 mg/m2， 1周后視血HCG下降情況， 若HCG下降<30%， 再追加甲氨蝶呤1～2次， 米非司酮片50 mg， 2次/d口服， 連用5 d。48 h后復(fù)查血HCG下降>30%， 說(shuō)明藥物有效， 待復(fù)查HCG下降<1000 U/L， 超聲提示：孕囊或包塊周圍血流不豐富者， 在彩超引導(dǎo)下行清宮術(shù)， 清宮術(shù)后常規(guī)給予縮宮素注射液20 U肌內(nèi)注射。若甲氨蝶呤應(yīng)用2次以上者加用亞葉酸鈣解毒。

1. 6 治療效果評(píng)定 ①治愈： 血HCG逐步下降， 直至轉(zhuǎn)陰， 彩超檢查子宮瘢痕部包塊消失；陰道出血停止， 月經(jīng)恢復(fù)正常。②失敗：血HCG無(wú)顯著下降或反而升高， 彩超檢查：孕囊或包塊無(wú)明顯縮小或反而增大， 治療過(guò)程陰道大量出血。

2 結(jié)果

38例患者中， 33例用藥后血HCG< 1000 U/ml， 在彩超引導(dǎo)下行清宮術(shù)， 手術(shù)順利， 術(shù)中出血不多， 術(shù)后給予縮宮素肌內(nèi)注射， 術(shù)后出血也不多， 均痊愈出院， 治愈率為86.8%。5例患者在治療過(guò)程中血HCG下降不理想， 其中1例強(qiáng)烈要求行清宮術(shù)， 告知清宮術(shù)中可能會(huì)發(fā)生大出血， 并備動(dòng)脈栓塞術(shù)， 術(shù)中大出血急性動(dòng)脈栓塞， 治愈出院， 其余4例行開腹行手術(shù)， 1例行子宮全切術(shù)， 3例行子宮下段切開病灶切除加子宮修補(bǔ)術(shù)。

3 討論

3. 1 瘢痕部妊娠發(fā)病機(jī)制 子宮切口瘢痕部妊娠確切病因及發(fā)病機(jī)制還不明確， 受精卵著床于以往剖宮產(chǎn)切口瘢痕部， 最可能的解釋是術(shù)中損傷子宮內(nèi)膜基底層， 形成與宮腔相通的竇道或裂隙。受精卵通過(guò)竇道或裂隙進(jìn)入瘢痕處并在肌層內(nèi)種植。目前， 國(guó)內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為， 瘢痕部妊娠是異位妊娠的一種較少見的特殊形式， 是一種特殊的子宮肌層妊娠。Vial等[4]提出， 瘢痕部妊娠有兩種不同形式存在：一種是孕囊向?qū)m腔方向生長(zhǎng)；另一種是絨毛深深地植入到瘢痕， 孕早期就發(fā)生出血， 甚至發(fā)生子宮瘢痕部破裂， 危險(xiǎn)極大。

3. 2 瘢痕部妊娠的診斷方法 有剖宮產(chǎn)病史、停經(jīng)、陰道不規(guī)則出血、血HCG水平升高， 經(jīng)陰道超聲檢查是明確瘢痕部妊娠診斷的重要方法。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道， 陰道超聲診斷瘢痕部妊娠符合率84.6%[5]， 以后將成為診斷瘢痕部妊娠的理想標(biāo)準(zhǔn)[6， 7]， 本文病例均由陰道超聲檢查確診為瘢痕部妊娠。另外陰道超聲檢查能測(cè)出病灶大小及周圍血流信號(hào)是否豐富、子宮瘢痕部厚度， 為判斷病情嚴(yán)重程度選擇恰當(dāng)治療方案提供有力依據(jù)。

3. 3 瘢痕部妊娠的治療選擇 由于瘢痕部妊娠是近幾年才認(rèn)識(shí)的疾病 ， 并且發(fā)病率極低， 所以臨床缺乏有力的循征醫(yī)學(xué)依據(jù)， 目前尚無(wú)統(tǒng)一和確切的治療方法。瘢痕部妊娠治療不當(dāng)可能會(huì)發(fā)生子宮破裂、大出血、休克， 甚至危及患者生命。因此必須早孕時(shí)明確診斷， 選擇恰當(dāng)治療方法。首先， 有剖宮產(chǎn)史患者一旦確診妊娠， 應(yīng)盡早行陰道超聲檢查， 若確診為瘢痕部妊娠， 進(jìn)一步檢查病灶大小、病灶周圍血流信號(hào)及病灶距離漿膜層厚度， 若病灶較小、血流信號(hào)不豐富， 距離子宮漿膜層>3 cm， 應(yīng)用甲氨蝶呤加米非司酮后再清宮， 是一種可行治療方法。本文共治療38例， 成功率86.8%。甲氨蝶呤是葉酸拮抗劑， 能阻斷DNA合成， 干擾RNA和蛋白質(zhì)合成， 作用于瘢痕部妊娠能使滋養(yǎng)細(xì)胞分裂受阻， 增殖受到抑制， 再加上米非司酮是黃體拮抗劑， 從而使胚胎停止發(fā)育而死亡。本文有1例清宮過(guò)程大出血， 急行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)， 治愈出院。目前治療瘢痕部妊娠多有采取子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后再清宮， 止血效果明顯， 操作過(guò)程安全可靠[8-10]， 但費(fèi)用高， 許多患者較難接受。endprint

雖然目前人們對(duì)瘢痕部妊娠診斷與治療方法越來(lái)越成熟， 但瘢痕部妊娠發(fā)生還是有潛在風(fēng)險(xiǎn)的， 所以作為婦產(chǎn)科大夫必須降低本病發(fā)生率， 重點(diǎn)是嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征， 盡量降低剖宮產(chǎn)率。

參考文獻(xiàn)

[1] 尹玲， 陶霞， 朱毓純， 等.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部妊娠42例臨床分析. 中華婦產(chǎn)科雜志， 2009， 44（8）：566-569.

[2] 張英， 陳義松， 王佳佳， 等. 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠96例臨床分析.中華婦產(chǎn)科雜志， 2010， 45（9）：664-668.

[3] 王世閬.剖宮產(chǎn)瘢痕部妊娠.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志， 2009， 25（4）： 195-196.

[4] Vial Y， Petignat P， Hohlfeld P. Pregnancy in a ceaarean scar. Ultrasound ObstetGynecol， 2000， 16（6）：592-593.

[5] Rosas MA， HaberMan S， Levgur M. Cesarean scar ectopic pregnancies： etiology， diagnosis， and management. Obstet gynecol， 2006， 107（6）： 1373-1381.

[6] Jukovic D， Hillaby K， Woelfer B， et al. Firat-trimester diagosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine aegment Cesarean scar. Ultrasound Obstet Gynecol， 2003， 21（3）： 220-227.

[7] Asb A， Smith A ， Maxwell D. Caesarean， sear ， pregnancy .BJOG， 2007， 114（3）：253-263.

[8] Sugawar J， Senoo M， Chisaka H， et al. Successful conservative treatment of a cesarean scar pregnancy with uterine artery embolization. Tohoku J Exp Med. 2005 ， 206（3）：261-265.

[9] Scow KM， Haang LW， Lim YH， et al. Cesarean scar pregnancy：issues in management Ultrasund Obster Gynecoc.Ultrasound Obstet Gynecol， 2004， 23（3）：247-253.

[10] Zhuang Y， Huang L. Uterine artery embolization compared with methotrexate for the management of pregnancy implanted within a cesarean scar. Am J Obstet Gynecol， 2009， 201（2）：152-153.

[收稿日期：2014～07～04]endprint