陳建武

【摘要】 目的 探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的常見原因并分析相關(guān)病變機(jī)制及處理原則。方法 回顧性分析24例腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的臨床資料。結(jié)果 24例患者中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)后手術(shù)順利完成， 術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥， 臨床癥狀均消失， 療效滿意。結(jié)論 腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)能有效提高手術(shù)安全性， 降低手術(shù)并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡膽囊切除術(shù)；中轉(zhuǎn)開腹；Calot三角

Analysis of common causes of conversion to laparotomy during laparoscopic cholecystectomy CHEN Jian-wu. Department of Hepatobiliary Surgery， Wuhan Huangpo District People's Hospital， Wuhan 432200， China

【Abstract】 Objective To investigate the common causes of conversion to laparotomy during laparoscopic cholecystectomy and to analyze the pathological mechanism and treatment principle. Methods The clinical data of 24 cases with conversion to laparotomy during laparoscopic cholecystectomy were retrospectively analyzed. Results The operation completed successfully after the 24 cases underwent conversion to laparotomy. There were no obvious complications after the operation， and the clinical symptoms were all disappeared. The curative effect was satisfactory. Conclusion The conversion to laparotomy during laparoscopic cholecystectomy can effectively improve the safety of operation and reduce operative complications.

【Key words】 Laparoscopic cholecystectomy； Conversion to laparotomy； Calot's triangle

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）以其手術(shù)創(chuàng)傷小， 術(shù)后恢復(fù)快， 治療總費(fèi)用低的優(yōu)點(diǎn)成為膽囊結(jié)石、膽囊炎治療術(shù)式的“金標(biāo)準(zhǔn)”， 臨床已廣泛開展[1]。因患者病情差異及手術(shù)者技術(shù)水平的不同， 臨床有5%～10%的中轉(zhuǎn)開腹率。本院肝膽外科于2012年9月～2014年1月共實(shí)行LC 415例， 其中中轉(zhuǎn)開腹24例， 現(xiàn)對(duì)其中轉(zhuǎn)開腹的原因及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)作如下報(bào)告。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組患者共415例， 其中診斷為單純性膽囊結(jié)石83例， 膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎92例， 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎240例。其中男178例， 女237例， 年齡28～77歲， 平均年齡52.5歲， 所有患者經(jīng)臨床癥狀、體征及腹部B超檢查明確診斷。伴有急、慢性膽囊炎者膽囊壁厚度均>4 mm。

1. 2 方法 本組所有患者入院后完善術(shù)前常規(guī)檢查， 對(duì)手術(shù)指征及禁忌證綜合評(píng)估后接受LC治療。術(shù)中采用標(biāo)準(zhǔn)3孔或4孔法行LC。首先探查膽囊區(qū)粘連情況， 辨認(rèn)肝十二指腸韌帶及膽總管走行輪廓， 建立對(duì)病變區(qū)域的“第一印象”。在對(duì)Calot三角的解剖過(guò)程中， 交替進(jìn)行鈍性及銳性分離， 逐步解剖出壺腹變細(xì)的部位并顯露出膽囊管及膽囊動(dòng)脈， 依常規(guī)程序完成LC手術(shù)。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)：①Calot三角嚴(yán)重的水腫粘連；②Calot三角明顯的脂肪堆積；③膽囊十二指腸瘺；④Mirizzi綜合征導(dǎo)致膽囊膽管瘺；⑤手術(shù)野難以控制的出血等狀況時(shí)， 充分權(quán)衡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥， 對(duì)確有必要轉(zhuǎn)變手術(shù)方式者果斷選擇中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

2 結(jié)果

本組415例LC手術(shù)過(guò)程中， 共有24例中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)， 分別因Calot三角嚴(yán)重水腫粘連5例， 明顯脂肪堆積2例， 膽囊十二指腸瘺2例， Mirizzi綜合征2例， 術(shù)中出血難以控制13例。除術(shù)中出血難以控制導(dǎo)致被迫中轉(zhuǎn)外， 其余均為視術(shù)中客觀病情而主動(dòng)中轉(zhuǎn)。24例中轉(zhuǎn)手術(shù)均遵循醫(yī)療原則對(duì)病變進(jìn)行妥善處置， 術(shù)中未出現(xiàn)明顯誤傷， 術(shù)后患者無(wú)明顯并發(fā)癥。

3 討論

腹腔鏡技術(shù)以其創(chuàng)傷輕微、操作視野廣闊、術(shù)后康復(fù)迅速、護(hù)理便捷等優(yōu)點(diǎn)受到普外科尤其是肝膽外科醫(yī)生的青睞[2]。手術(shù)是一項(xiàng)非常嚴(yán)肅的科學(xué)實(shí)踐， 術(shù)者必須站在戰(zhàn)略高度上把握手術(shù)進(jìn)程， 將手術(shù)的安全性放在第一位。膽囊炎急性期實(shí)施LC時(shí)， Calot三角因炎性介質(zhì)的刺激將出現(xiàn)明顯的脂肪組織水腫， 膽囊壁因纖維素滲出常與十二指腸及大網(wǎng)膜粘連并使炎性水腫波及后者， 導(dǎo)致正常的解剖結(jié)構(gòu)不易分辨。LC無(wú)法像開放手術(shù)那樣建立真實(shí)的立體視覺(jué)及觸覺(jué)， 當(dāng)膽囊周圍組織已有嚴(yán)重水腫， 質(zhì)地變脆時(shí)， 分離及切割時(shí)就容易增加對(duì)周圍組織的損傷機(jī)會(huì)[3， 4]。當(dāng)Calot三角有明顯的脂肪堆積時(shí)， 肝管、膽總管及膽囊動(dòng)脈均隱藏于脂肪組織深面， 分離脂肪組織時(shí)常不易充分顯露， 此時(shí)當(dāng)膽管結(jié)構(gòu)有解剖變異時(shí)， 比如膽囊管過(guò)短或膽囊管匯入右肝管時(shí)， 在無(wú)法清楚解剖出“三管一壺腹”的情況下， 稍有疏忽就可能造成膽管或血管損傷， 因此術(shù)中如果遇此種情形， 中轉(zhuǎn)開腹將更有利于手術(shù)的安全。膽囊十二指腸瘺多見于既往膽囊炎癥的反復(fù)發(fā)作， 造成膽囊與十二指腸的致密粘連。當(dāng)膽囊結(jié)石長(zhǎng)期壓迫膽囊壁或急性炎癥引起膽囊壁缺血壞疽時(shí)， 易形成膽囊十二指腸瘺。LC手術(shù)時(shí)如果手術(shù)區(qū)域并無(wú)明顯水腫， 往往會(huì)將此處病變當(dāng)成普通粘連， 分離過(guò)程中鈍性推離或銳性切割均有一定損傷十二指腸的幾率。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊十二指腸瘺時(shí)， 在LC下縫合關(guān)閉瘺口往往不及開放手術(shù)處理穩(wěn)妥[5]。Mirizzi綜合征臨床少見， 國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率約占膽道手術(shù)的0.7%～1.8%， 多見于膽囊管開口過(guò)低或與肝總管并行， 有時(shí)周圍纖維結(jié)締組織形成封套樣結(jié)構(gòu)， 將膽囊管與肝總管一并包裹在內(nèi)。當(dāng)膽囊結(jié)石嵌頓于膽囊頸或膽囊管時(shí)， 常常壓迫肝總管使之狹窄， 甚至形成內(nèi)瘺， 術(shù)前明確診斷較為困難。Mirizzi綜合征Ⅱ型或Ⅲ型當(dāng)瘺口范圍大于肝總管周徑1/3時(shí)， 單純?cè)贚C下行膽囊切除和瘺口縫合修補(bǔ)往往出現(xiàn)術(shù)后膽管狹窄， 常需通過(guò)開腹施行膽管-空腸Roux-Y吻合術(shù)。術(shù)中出血是LC被迫中轉(zhuǎn)開腹的主要原因， 常見于在解剖層次不清楚的情況下對(duì)組織進(jìn)行冒然切割， 或是當(dāng)血管走行出現(xiàn)變異時(shí)沒(méi)有充分預(yù)見[6]。作者的體會(huì)是在對(duì)Calot三角進(jìn)行解剖分離時(shí)， 采取鈍性與銳性分離相結(jié)合， 以鈍性分離為主， 銳性分離為輔， 只要?jiǎng)幼鬏p柔， 用力適中， 分開脂肪結(jié)締組織的同時(shí)不至于撕破血管引起出血。另外對(duì)分離過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的任何“線樣”結(jié)構(gòu)都要充分警惕， 仔細(xì)鑒別， 不要冒然切割。

以上針對(duì)本院24例LC中轉(zhuǎn)開腹病例的中轉(zhuǎn)原因及其病變機(jī)制和處理原則作一簡(jiǎn)要分析， 旨在歸納LC術(shù)中導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹的常見因素， 對(duì)上述因素下中轉(zhuǎn)開腹的必要性進(jìn)行闡述。作者相信隨著外科工作者腹腔鏡技術(shù)的越來(lái)越嫻熟， 中轉(zhuǎn)開腹的比例必將越來(lái)越低， 同時(shí)作者也認(rèn)為， 經(jīng)過(guò)認(rèn)真評(píng)估LC術(shù)中客觀情況后， 果斷采取中轉(zhuǎn)開腹的策略， 絕不意味著腹腔鏡手術(shù)的不完美， 更不意味著腹腔鏡手術(shù)的失敗， 它只是一種手術(shù)方法的轉(zhuǎn)變， 體現(xiàn)著術(shù)者對(duì)待LC手術(shù)的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。

參考文獻(xiàn)

[1] 謝進(jìn)喜.腹腔鏡膽囊切除即刻中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的臨床分析. 微創(chuàng)醫(yī)學(xué)， 2013， 8（01）：99-100.

[2] 王建平， 吳罡， 郭曉軍. 腹腔鏡切除術(shù)治療急性膽囊炎臨床觀察及中轉(zhuǎn)原因分析. 中國(guó)普通外科雜志， 2013， 22（02）：244-246.

[3] 于愛(ài)軍， 張學(xué)軍， 鄔淑雁， 等.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹危險(xiǎn)因素Logistic分析. 山東醫(yī)藥， 2011， 51（08）：62-66.

[4] 董擂， 李克軍， 程雷， 等.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹危險(xiǎn)因素分析. 腹腔鏡外科雜志， 2009， 14（01）：31-32.

[5] 湯曉東， 李浩， 劉雙海， 等.腹腔鏡膽囊切除中轉(zhuǎn)開腹110例分析. 中國(guó)誤診學(xué)雜志， 2009， 9（34）：8467-8468.

[6] Le VH， Smith DE， Johnson BL. Conversion of laparoscopic to open cholecystectomy in the current era of laparoscopic surgery. Am Surg， 2012， 78（12）：1392-1395.

[收稿日期：2014-06-04]endprint