陸聰

【摘要】 目的 對65歲以上老年繼發(fā)性肺結(jié)核影像學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行分析和探討， 以期進(jìn)一步認(rèn)識和掌握老年繼發(fā)性肺結(jié)核的影像特點(diǎn)， 提高臨床診治率。方法 對48例老年繼發(fā)性肺結(jié)核患者的臨床及影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 48例患者中病變部位以上中肺野為主者28例， 占58.33%， 雙肺發(fā)病者40例， 占83.33%；病變性質(zhì)中纖維空洞及空洞型病變患者有25例， 占52.08%；病變形態(tài)中出現(xiàn)纖維索條影的患者有25例， 占52.08%， 出現(xiàn)斑點(diǎn)狀或結(jié)節(jié)狀影的患者有20例， 占41.67%， 出現(xiàn)團(tuán)塊狀、不規(guī)則斑片狀鈣化的患者有26例， 占54.17%。結(jié)論 老年繼發(fā)性肺結(jié)核分布廣泛， 影像表現(xiàn)多樣， 形態(tài)以多發(fā)空洞、干酪性肺炎、支氣管播散等多見， 且多種病變形態(tài)并存， 治療效果差， 傳染性強(qiáng)， 應(yīng)引起關(guān)注。

【關(guān)鍵詞】 繼發(fā)性肺結(jié)核；老年；影像學(xué)特點(diǎn)；耐藥

Analysis of imaging characteristics of secondary pulmonary tuberculosis for people aged over 65 LU Cong. Department of Outpatient， Nantong Disease Control and Prevention Center， Nantong 226000， China

【Abstract】 Objective To investigate and analyze the imaging characteristics of secondary pulmonary tuberculosis for people aged over 65， in order to gain further understanding and mastering of image characteristics of senile secondary pulmonary tuberculosis， and to increase the rate of clinical diagnosis. Methods The clinical and imaging data of 48 cases of elderly patients with secondary pulmonary tuberculosis were retrospectively analyzed. Results Above and middle lung fields were the main lesion position， which accounted for 58.33% as 28 cases among 48 cases. There were 40 cases with double lungs disease as 83.33%， 25 cases of cavity lesions and lesion fiber hollow as 52.08%， 25 cases of fibrous streaks of lesion as 52.08%， 20 cases of mottled or nodular shadows of lesion as 41.67%， and 26 cases of crumb and irregular patchy calcification as 54.17%. Conclusion Senile secondary pulmonary tuberculosis is widely distributed， which has various imaging expression. Its form mainly expresses by multiple hole， cheese pneumonia， bronchial spread， etc. Moreover， a variety of lesions usually coexist， and it has poor curative effect due to strong infectivity. More attention should be paid to it.

【Key words】 Secondary pulmonary tuberculosis； Old age； Imaging characteristics； Drug resistance

由于耐藥肺結(jié)核的流行、城市人口老齡化以及流動人口增多等問題的出現(xiàn)， 中國結(jié)核病防治工作又面臨著嚴(yán)峻的考驗(yàn)， 結(jié)核流行病學(xué)抽樣調(diào)查顯示[1]：我國活動性肺結(jié)核患病率3次高峰分別出現(xiàn)在65歲組、70歲組和75歲組， 每隔10年向后推移5歲。老年肺結(jié)核以繼發(fā)性肺結(jié)核為主， 且并發(fā)癥多， 痰涂片抗酸桿菌陽性率高， 已成為社會人群中重要的傳染源之一。由于老年人身體素質(zhì)較弱， 在人口流動較為密集的城市， 很容易受到感染而發(fā)病， 并且老年肺結(jié)核死亡率較高， 細(xì)菌耐藥性越來越強(qiáng)， 治療出現(xiàn)一定難度[2]， 需引起足夠的重視?，F(xiàn)將近幾年南通結(jié)防機(jī)構(gòu)收治的48例65歲以上老年繼發(fā)性肺結(jié)核影像特點(diǎn)作一回顧性分析， 以期進(jìn)一步認(rèn)識和掌握老年繼發(fā)性肺結(jié)核的影像特點(diǎn)， 提高臨床診治率。

1 臨床資料

1. 1 一般資料 以南通市結(jié)核病定點(diǎn)診療機(jī)構(gòu)2008年1月～2014年1月收治的48例老年繼發(fā)性肺結(jié)核患者為研究對象， 患者年齡65～86歲， 平均年齡69.5歲；其中男36例， 女12例， 男女比例3：1；所有患者均進(jìn)行DR影像學(xué)胸片檢查， 其中5例患者由于病變較為復(fù)雜輔助進(jìn)行CT掃描診斷， 經(jīng)臨床確診為肺結(jié)核。

1. 2 臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為咳嗽咳痰36例（75.00%）；痰中帶血13例（27.08%）；咯血7例（14.58%）；氣促、呼吸困難14例（29.17%）；胸痛3例（6.25%）；發(fā)熱3例（6.25%）；盜汗9例（18.75%）；體重明顯減輕5例（10.42%）；納差11例（22.92%）。endprint

1. 3 胸部并發(fā)癥 慢性支氣管炎28例（58.33%）；肺氣腫27例（56.25%）；肺大泡11例（22.92%）；氣胸4例（8.33%）；支氣管擴(kuò)張9例（18.75%）；糖尿病15例（31.25%）；高血壓15例（31.25%）；合并動脈硬化（主動脈弓鈣化）11例（22.92%）。

1. 4 診斷依據(jù) ①痰涂片抗酸桿菌陽性。②痰結(jié)核菌培養(yǎng)陽性。③PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性， 抗結(jié)核抗體陽性。④痰胸部影像表現(xiàn)符合肺結(jié)核。⑤抗結(jié)核治療有效。

2 結(jié)果

2. 1 結(jié)核病變部位與范圍 48例患者中以上中肺野為主者28例（58.33%）， 中下肺野為主者16例（33.33%）， 下肺野單發(fā)者4例（8.33%）；雙肺發(fā)病者40例（83.33%）， 單肺發(fā)病8例（16.67%）；多肺野病灶38例（79.17%）， 單肺野病灶10例（20.83%）。

2. 2 結(jié)核病變性質(zhì) 48例患者中纖維空洞及空洞型病變患者有25例（52.08%）， 以增殖型為主的患者有15例（31.25%）， 以滲出為主的患者有8例（16.67%）。由此可見， 所有患者的病變性質(zhì)主要以纖維空洞以及增殖型為主。

2. 3 結(jié)核病變形態(tài) 出現(xiàn)斑片云絮狀滲出病灶有13例， 占27.08%；出現(xiàn)纖維索條影的患者有25例， 占52.08%， 出現(xiàn)斑點(diǎn)狀或結(jié)節(jié)狀影的患者有20例， 占41.67%， 出現(xiàn)團(tuán)塊狀、不規(guī)則斑片狀鈣化的患者有26例， 占54.17%。上述病變形態(tài)中， 同一個(gè)患者出現(xiàn)多種病變形態(tài)并存。

3 討論

3. 1 老年繼發(fā)性肺結(jié)核的發(fā)病原因、特點(diǎn)及病理基礎(chǔ) 老年肺結(jié)核是指在老年期發(fā)病或老年期前未徹底治愈而遷延至老年期者[3]， 大多數(shù)為繼發(fā)性肺結(jié)核， 多為內(nèi)源性感染， 是原發(fā)感染播散的潛在病灶重新活動[4]， 少數(shù)為外源性感染。由于老年人免疫力低下， 多發(fā)空洞、干酪性肺炎、支氣管播散發(fā)生率顯著增高， 結(jié)核菌在肺內(nèi)廣泛播散， 形成新的病灶， 是老年繼發(fā)性肺結(jié)核發(fā)病的原因。老年人由于器官退行性病變， 胸腺組織萎縮， T淋巴細(xì)胞的增殖能力下降， 結(jié)核菌進(jìn)入人體后刺激T淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化成致敏淋巴細(xì)胞數(shù)量減少、功能減低， 不能釋放足夠的淋巴因子， 更不能直接有效殺滅結(jié)核菌， 減弱了巨噬細(xì)胞對結(jié)核桿菌的水解消化和殺滅作用， 導(dǎo)致大量的結(jié)核桿菌在體內(nèi)繁殖， 并釋放出大量的菌體蛋白；病菌毒力增強(qiáng)， 易形成干酪樣壞死；同時(shí)T輔助淋巴細(xì)胞的減少或功能低下， 使巨噬細(xì)胞不能演變成類上皮細(xì)胞及郎漢斯巨細(xì)胞， 因此形成了含有大量結(jié)核桿菌的干酪樣壞死組織， 周圍缺乏類上皮細(xì)胞和淋巴細(xì)胞圍繞的病理特征， 病變不被局限， 易向周圍直接擴(kuò)散；中性粒細(xì)胞進(jìn)入干酪樣壞死物中釋放溶解酶使其液化， 含有大量結(jié)核菌的液化壞死物經(jīng)支氣管播散到其他肺組織并形成新的病灶；干酪壞死物液化排出形成空洞。

3. 2 老年繼發(fā)性肺結(jié)核主要具有以下臨床及影像學(xué)特點(diǎn) ①臨床癥狀不典型， 相當(dāng)部分老年肺結(jié)核患者沒有任何癥狀或僅僅出現(xiàn)咳嗽、咳痰等， 易與慢性支氣管炎相混淆， 容易造成誤診。②大部分情況下為雙肺野發(fā)病， 病變范圍廣泛。③病變形態(tài)多樣， 多種病理改變所形成的不同影像學(xué)表現(xiàn)往往同時(shí)存在。有研究表明， 發(fā)現(xiàn)初治患者胸片表現(xiàn)以滲出浸潤型為主， 復(fù)治患者胸片表現(xiàn)以纖維硬化型為主[5]， 而老年人結(jié)核多為復(fù)發(fā)復(fù)治， 所以病灶形態(tài)也就多種多樣。④好發(fā)空洞， 因?yàn)楦衫覊乃涝钜滓夯?容易形成空洞并經(jīng)支氣管引流引起播散。⑤易形成結(jié)核球， 由于局部病灶反復(fù)感染， 其外圍容易被纖維包裹形成結(jié)核球。⑥中下肺野發(fā)病率高， 老年繼發(fā)性結(jié)核不同于青壯年結(jié)核， 老年繼發(fā)性肺結(jié)核沒有明顯的好發(fā)部位， 往往易造成誤診， 漏診。⑦老年繼發(fā)性肺結(jié)核并發(fā)癥多， 除直接能從X線檢查觀察到的并發(fā)癥外， 還有許多不能直接從X線檢查到的并發(fā)癥， 如真菌感染、喉結(jié)核、氣管支氣管內(nèi)膜結(jié)核、糖尿病等。⑧老年繼發(fā)性肺結(jié)核男性多于女性。

3. 3 老年繼發(fā)性肺結(jié)核治療效果差， 容易發(fā)展成耐藥結(jié)核病， 成為新的傳染源 由于多數(shù)老年肺結(jié)核患者曾接受過結(jié)核藥物的治療， 病灶多為廣泛性， 纖維干酪病變或混合型， 空洞患者多， 對抗結(jié)核藥物已具有耐藥性或者耐多種藥物， 故療效差， 成為難治病例。排菌患者多， 老年患者年高體弱， 行動不便， 對藥物的耐受力差， 不能按規(guī)定療程完成治療， 使得一部分結(jié)核菌陽性患者成為慢性排菌者， 往往成為家庭中結(jié)核病的傳染源。進(jìn)一步進(jìn)行病變部位與病理改變上的分析時(shí)， X線結(jié)果顯示病變部位復(fù)雜， 病理改變多樣[6]。對于疾病治療上有很大難度， 單側(cè)肺與雙側(cè)肺出現(xiàn)不同程度改變， 治療需要因其病變不同而改變。同樣患者病理改變不一樣， 也要因人而異， 所以老年結(jié)核病治療難度較大。

總之， 對于老年繼發(fā)性肺結(jié)核的診斷需要利用X線影像技術(shù)， 聯(lián)合利用實(shí)驗(yàn)室涂片等技術(shù)， 必要時(shí)需要進(jìn)一步利用CT影像進(jìn)行診斷分析。由于患者疾病復(fù)雜多樣， 治療上會出現(xiàn)一定的難度， 因此需要早發(fā)現(xiàn)、早治療， 減少惡化造成病變復(fù)雜難以治療或造成患者的死亡。隨著社會的老齡化， 控制老年結(jié)核病必將成為治療結(jié)核病防治工作的一個(gè)重要主題。

參考文獻(xiàn)

[1] 王隴德.結(jié)核病防治.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社， 2004： 7.

[2] 毛海英.老年肺結(jié)核的X線特點(diǎn)分析.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用， 2011， 5（21）：41-42.

[3] 張敦熔.現(xiàn)代結(jié)核病學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社， 2000：410-416.

[4] 謝惠安， 陽國太， 林善梓， 等.現(xiàn)代結(jié)核病學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社， 2000：669.

[5] 李樂佳， 彭立清.傳染性肺結(jié)核患者胸片對比分析.上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志， 2004， 16（12）：594-595.

[6] Stogova NA， Tiukhtin NS， Lushnikova AV. Tuberculous pleurisy in erdedy and senilepersons：its clinical picture and diagnosis. Probl Tuberk Bolezn Legk， 2007（3）：35-38.

[收稿日期：2014-07-17]endprint