李 婧，陳漢想，李 偉

(1.武漢科技大學附屬天佑醫(yī)院，湖北武漢 430064;2.武漢輕工大學醫(yī)學技術與護理學院，湖北武漢 430023;3.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協和醫(yī)院，湖北武漢 430000)

梗死后心絞痛是指急性心肌梗死(AMI)發(fā)生后一個月內又出現的心絞痛，往往標志著預后不良，說明冠狀動脈儲備能力降低、梗死區(qū)周邊殘余有缺血心肌［1］，臨床診療和觀察應高度重視，避免繼續(xù)惡化發(fā)生猝死。因此，早期通過臨床體征及時判斷患者發(fā)生梗死后心絞痛的可能性并及時采取措施處理，對降低病死率極為重要。筆者旨在采用Meta分析的方法確定心率對我國人群梗死后心絞痛發(fā)生率的影響，以期為急性心肌梗死臨床處理和及早預防梗死后心絞痛的發(fā)生提供參考依據。

1 材料與方法

1.1 材料

1989—2013年12月底國內醫(yī)學期刊發(fā)表的有關心率與梗死后心絞痛關系的臨床研究文獻及學術會議論文。

1.2 方法

1.2.1 文獻檢索

文獻主要通過聯機檢索重慶維普中文科技期刊全文數據庫、萬方數據資源系統(tǒng)、CNKI中國學術期刊網全文數據庫等數據庫，并翻閱相關心血管病及流行病學現刊，獲取國內有關心率與梗死后心絞痛關系的流行病學研究資料。所采用檢索策略:高級檢索搜索【關鍵詞“心率”】并且【關鍵詞“心肌梗死”】，收集所有相關文獻。

1.2.2 納入標準

(1)公開發(fā)表和未公開發(fā)表的一次文獻;(2)分析資料完整，以一定心率水平控制為觀察對象;(3)有急性心肌梗死患者梗死后心絞痛的發(fā)生與心率關系的相關內容;(4)入選患者符合心肌梗死診斷標準，具備下列其中之兩條:① 缺血性胸痛臨床癥狀;②心肌壞死標志物的動態(tài)演變;③心電圖的動態(tài)演變。梗死后心絞痛標準:①急性心肌梗死后又出現缺血性胸痛臨床癥狀;②無心肌壞死標志物升高;③心電圖ST-T改變。

1.2.3 剔除標準

(1)綜述;(2)無對照組文獻;(3)與心率水平無關而僅與心率震蕩或心率變異(性)有關的文獻;(4)與梗死后心絞痛無關的文獻;(5)重復報告。

1.2.4 統(tǒng)計分析

應用Meta分析專用統(tǒng)計軟件RevMan4.2版進行統(tǒng)計分析。各個研究的相對危險度(relative risk，RR)用95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)表示。各研究間的異質性檢驗采用卡方檢驗，P≥0.05代表各研究間有統(tǒng)計學同質性，Meta分析采用固定效應模型(fixedeffects model);反之，采用隨機效應模型(ranldomized effects model)分析。

2 結果與分析

2.1 檢索情況

最后檢索日期為2013年12月28日。共收集相關文獻320篇，排除“心率變異(性)”或“心率震蕩”等內容的文章后共篩選出28篇，逐篇進行評估，最后確定納入分析的文獻共7篇［2-8］。文獻納入率為2.187%。納入研究的原始文獻及研究數據見表1—2。

表1 納入研究的原始文獻一覽表

續(xù)表

表2 納入研究的原始文獻數據

2.2 統(tǒng)計學結果

2.2.1 Meta 分析

所有研究中的1 888例急性心肌梗死患者梗死后心絞痛總發(fā)生率為18.862%。其中心率慢組總共1 030例，其梗死后心絞痛發(fā)生率為12.427%;心率快組總共858例，梗死后心絞痛發(fā)生率為28.787%。圖1是用Meta分析得到的森林圖。從圖1中可看出本研究的異質性檢驗分析結果顯示為P=0.08 ＞0.05，各研究同質性尚好，可用固定效應模型進行分析。

Meta分析結果表明，RR為0.46，95%可信區(qū)間為0.38—0.55，森林圖1中菱形圖案在垂直線左側，說明減慢心率對減少急性心肌梗死患者梗死后心絞痛的發(fā)生是有效的。

圖1 Meta分析相對危險度森林圖(固定效應模型)

2.2.2 漏斗圖分析

文獻潛在出版偏倚的漏斗圖分析(見圖2)表明不存在發(fā)表偏倚。

3 討論

Meta分析是通過對研究資料進行統(tǒng)計學薈萃分析的一種高級研究方式。筆者采用Meta分析方法對國內發(fā)表的我國人群心率與急性心肌梗死發(fā)生梗死后心絞痛之間關系的的相關資料進行系統(tǒng)評價。

筆者利用“漏斗圖”來評價是否存在發(fā)表偏倚。X軸為單個研究的效果，Y軸為每項研究的樣本量大小，作出散點圖。筆者采用的文獻共有7個，符合至少5個點或大于5個點繪制漏斗圖的標準。符合納入條件的文獻僅為2.187%，高度說明我國關于心率與梗死后心絞痛關系的臨床研究較少，加大這一方面的研究，進一步做Meta分析會更加具有循證學意義。

在計數資料的四種衡量效應尺度Peto odds ratio、優(yōu)勢比(odds ratio，OR)、相對危險度(relative risk，RR)、風險差異(risk difference，RD)中，筆者首選了RR來評價心率慢組相對心率快組梗死后心絞痛的發(fā)生危險。RR適用于非小概率事件，而我們所有資料大多為非小概率事件。

我國人群心率水平與梗死后心絞痛的關系分析:經Meta分析結果顯示，心率與心肌梗死后心絞痛發(fā)生之間存在正關聯，RR(95%CI)為 0.46(0.38—0.55)，說明心率慢組梗死后心絞痛發(fā)生危險較心率快組低。森林圖中菱形圖案在垂直線左側，說明減慢心率對預防梗死后心絞痛的發(fā)生是有效的。

梗死后心絞痛產生是多種因素共同作用的結果，其主要原因包括粥樣斑塊破裂、冠脈血栓形成、冠脈痙攣、血小板聚集和冠脈多支病變、側支循環(huán)減少等［9-10］，往往是發(fā)生梗死擴展或再梗死的先兆，與心肌梗塞的延展、再梗塞、心力衰竭和猝死有明顯關系，是不穩(wěn)定型心絞痛的一種類型。多種因素造成局部心肌血流量明顯下降，心肌缺血缺氧，發(fā)生酸性代謝產物潴留，細胞內ATP和磷酸肌酸產生減少，游離脂肪酸堆積和氧自由基產生造成心肌細胞損傷［11-12］，最終使預后惡化。大量臨床資料表明，急性心肌梗塞后半年內發(fā)生心絞痛者其病死率明顯增加［13］。交感神經活性增高時，心率增快，顯著增加心肌氧耗;同時外周血管收縮，增加心臟后負荷;兒茶酚胺對心肌細胞具有直接毒性作用，促使心肌細胞凋亡，參與心室重塑的病理過程;間接激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，進一步增加心臟前負荷，加速了梗死后心絞痛的產生。而心率快慢反映了交感神經興奮的程度，心率減慢，說明交感神經活性降低，上述負性作用明顯減少，同時心室舒張期延長，減少心臟做功，減少耗氧，改善了患者氧供需平衡，從而減少了梗死后心絞痛的產生。因此AMI患者住院和出院后都應盡量控制心率水平，預防梗死后心絞痛產生，改善患者預后。該項Meta分析研究充分證實了AMI患者心率水平與梗死后心絞痛發(fā)生之間存在關聯。AMI后心率增快者發(fā)生梗死后心絞痛危險增加，減慢心率可能預防梗死后心絞痛的發(fā)生。

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