韓素琴 陳秋弟 黃海星

AECOPD合并嚴重呼吸衰竭患者機械通氣護理體會

韓素琴 陳秋弟 黃海星

慢性阻塞性肺疾病急性加重( AECOPD)是指一種急性起病的過程, 其特征是患者呼吸系統(tǒng)癥狀惡化, 超出日常的變異范圍, 并需要改變藥物治療方案, 主要癥狀是氣促加重,常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和(或)黏度改變以及發(fā)熱等［1］。呼吸衰竭常在AECOPD時發(fā)生,機械通氣是搶救、治療AECOPD伴嚴重呼吸衰竭患者重要措施之一, 現(xiàn)已在臨床上廣泛應用［2］。本科在2012年1 月~2013 年12月, 共收治AECOPD 合并嚴重呼吸衰竭38例,現(xiàn)將應用機械通氣的護理體會報告如下。

1 臨床資料

本科在2012年1月~2013年12月共收治AECOPD合并呼吸衰竭患者38例, 其中男28例, 女10例, 年齡最大92歲, 最小51歲, 平均年齡72.2歲。其中16例由急診直接收住ICU, 22例因病情加重由呼吸內(nèi)科轉(zhuǎn)入。本組病例均符合AECOPD合并呼吸衰竭診斷標準, 及時氣管插管后機械通氣,通氣時間4~25 d。其中19例患者一次撤機成功, 4例采用序貫性有創(chuàng)-無創(chuàng)機械通氣, 2例患者行2次插管后能順利撤機, 8例患者因病情危重及經(jīng)濟原因自動出院, 5例患者并發(fā)多器官功能衰竭死亡。

2 護理體會

2.1 嚴密觀察病情變化 動態(tài)肺過度充氣和內(nèi)源性呼氣末正壓的存在是導致AECOPD合并呼吸衰竭的最重要的呼吸力學改變［1］, 因此給予較低潮氣量和呼吸頻率、增加吸氣流速、吸呼比為1∶2或1∶3等措施以延長呼氣時間, 滿足患者的通氣需求, 降低呼吸功耗, 改善氣體交換。同時給予合適水平的外源性呼氣末正壓, 降低吸氣觸發(fā)功耗, 改善人機的協(xié)調(diào)性。因此應嚴密監(jiān)測氣道峰壓和平臺壓, 避免發(fā)生氣壓傷［1］。每小時監(jiān)測記錄呼吸頻率、潮氣量、氣道阻力、吸氣阻力、肺順應性、內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)和氣流流速等,聽診雙肺呼吸音, 及時發(fā)現(xiàn)并處理呼吸機報警, 指導患者有效呼吸, 盡量減少人機對抗。嚴密觀察患者的神志, 定時監(jiān)測血氣分析, 尤其注意pH和PaCO2水平, 及時報告醫(yī)生, 根據(jù)血氣分析的結(jié)果隨時調(diào)整呼吸機參數(shù), 同時動態(tài)監(jiān)測體溫(T)、心率(HR)、血壓(BP)、動脈血氧含量(SaO2)、中心靜脈壓(CVP)、尿量及血糖的變化, 盡早識別并治療伴隨疾病及并發(fā)癥。

2.2 人工氣道的管理

2.2.1 氣管插管的固定 經(jīng)口氣管插管因操作簡便成功率高, 是臨床上采用較多的方法。本組病例均采用經(jīng)口氣管插管, 其中14例患者采用普通氣管導管, 24例采用帶聲門下吸引的氣管導管。作者采用無牙墊直接用白寸帶固定氣管導管法［3］。每班記錄插管刻度, 觀察導管固定情況, 防止導管滑脫或非計劃性拔管。

2.2.2 氣囊的管理 合理的氣囊壓力能固定導管、阻止誤吸、保證氣道密閉, 維持有效通氣, 防止損傷氣道黏膜。集束化干預要求采用氣囊測壓表精確測量, 氣囊壓力維持在25~30 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)［4］。每班監(jiān)測記錄氣囊壓力。每次放氣前先吸凈氣道內(nèi)、口鼻腔、咽喉部及聲門下的分泌物, 預防分泌物誤入氣道, 導致患者劇烈嗆咳、吸入性肺炎甚至窒息。

2.2.3 氣道濕化 人工氣道的建立使患者失去了上呼吸道的溫化、濕化功能。慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者呼吸道的清除防御功能降低, 呼吸道失水增加, 分泌物黏稠、干涸而不易排出, 因此進入人工氣道的氣體必須經(jīng)過加溫、濕化,保證呼吸道分泌物的引流, 確保呼吸道的通暢。①電熱恒溫濕化裝置。由于成本因素及呼吸機限制, 大多數(shù)患者采用這一裝置, 保持濕化液的溫度為32~35℃。②一次性密閉式雙加熱式呼吸機濕化系統(tǒng)。本組病例中有16例采用該濕化系統(tǒng),它的吸氣及呼氣管道內(nèi)均有螺旋形分布的加熱導絲, 能均勻地加熱進入氣道的氣體, 避免通氣環(huán)路中冷凝水凝聚, 持續(xù)自動加水, 使氣道處于近似生理濕化狀態(tài), 充分改善人工氣道的濕化環(huán)境, 保持呼吸道通暢, 明顯減少濕化不良導致的人工氣道并發(fā)癥［5］。同時密閉性減少了環(huán)路打開的次數(shù), 減少了醫(yī)務人員和環(huán)境因素對管道環(huán)路的污染, 從而減少呼吸道細菌的定植, 減少呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)的發(fā)生［6］。常用的濕化液為無菌注射用水。本組病例患者均無痰痂形成。

2.2.4 霧化吸入 高速氧氣射流經(jīng)過液膜時產(chǎn)生強烈的摩擦作用使藥液分裂霧化, 霧化液在氧氣的帶動下進入氣道,且霧化后的藥液能進入較小的氣道, 起到消炎、止咳和祛痰的功效。楊曉明等［7］研究指出：使用普米克令舒、可必特、沐舒坦氧氣驅(qū)動霧化吸入治療AECOPD可獲得良好治療效果, 許立等［8］研究結(jié)果顯示, 普米克令舒在改善AECOPD 的肺功能、血氣和臨床癥狀等方面與靜脈用激素效果相近, 且副作用小。同時, 氧氣隨霧化液的流動也起到了通氣的作用。

霧化液的配置：生理鹽水3 ml+ 普米克令舒2 ml+沐舒坦15 mg每6~8 小時霧化吸入1次, 10~15 min/次, 霧化后及時吸出痰液。霧化吸入器專人專用, 防止交叉感染。同時予物理輔助震蕩排痰, 3次/d, 15~20 min/次。

2.2.5 按需吸痰 ①嚴格掌握吸痰的指征, 即床旁聽到呼吸道痰鳴音或肺部聽診痰鳴音；肺部體療和霧化吸入后；患者出現(xiàn)頻繁咳嗽或呼吸窘迫時；氣道壓力變化時；血氧飽和度下降；清醒患者主動示意吸痰時。②吸痰方式：采用密閉式氣管內(nèi)吸痰, 該方式能較好的保持血流動力學穩(wěn)定, 維持較好的氧合狀態(tài), 避免吸痰引起的肺順應性進一步下降, 有效預防吸痰引起的低氧血癥, 減少交叉感染、提高吸痰有效性。③嚴格掌握吸痰負壓, 以減少肺不張、缺氧和氣道黏膜的損傷。AECOPD患者痰液黏稠且量較多, 壓力過小不易吸凈痰液, 可以適當提高吸痰負壓。每次吸痰時間不超過15 s［9］。痰液多不易一次吸凈時 , 可以間隔3 min以上再吸引。吸痰前后吸純氧2~3 min。

2.3 預防VAP VAP 是指呼吸機啟動48 h以后至人工氣道拔除后48 h以內(nèi)發(fā)生的院內(nèi)獲得性肺炎［10］。吳惠平等［11］研究證實, 冷凝水是呼吸機相關(guān)性肺炎病原菌的主要來源之一, 因此, 及時傾倒積水杯的冷凝水, 防止反流而造成呼吸道定植菌的逆行擴散, 導致VAP的發(fā)生。呼吸道定植菌感染及口咽部分泌物的誤吸是造成VAP 的常見原因, 尤其在有吞咽功能受損及接受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者更易發(fā)生［12,13］, 因此, 病情允許的患者抬高床頭30~45°, 避免誤吸。實施每日喚醒計劃,及時評估患者脫機拔管指征。預防消化性潰瘍, 盡早施行腸內(nèi)營養(yǎng), 應用H2受體阻滯劑或胃黏膜保護劑等。物理治療師每天為患者進行2次被動的肢體活動, 另外給患者穿上抗栓塞彈力襪或使用間歇性充氣壓力泵以減低深靜脈血栓(DVT)的發(fā)生。嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作, 做好手衛(wèi)生。改進口腔護理的用具, 根據(jù)患者口腔的情況選用棉球、紗布、牙刷等不同的口腔護理用具, 徹底清除牙菌斑, 并根據(jù)口腔的pH 值、痰培養(yǎng)的細菌種類選用合適的口腔護理液, pH值中性時采用優(yōu)可適或生理鹽水擦拭。采用新型帶氣囊上吸引的氣管插管,持續(xù)或間歇聲門下吸引氣囊上分泌物, 保持聲門下氣囊上區(qū)域的清潔, 必要時采用0.1%~0.2%洗必泰沖洗人工氣囊上滯留物。本組病例發(fā)生7例VAP, 發(fā)病率為18.42%。

2.4 心理護理 人工氣道的建立使患者失去了語言功能,封閉式管理、鎮(zhèn)靜劑的使用、疾病反復發(fā)作及對預后的不可知等都加重了患者的心理負擔, 甚至出現(xiàn)躁狂、譫妄。因此,在插管前或后向患者詳細講解插管的必要性、注意事項及配合方法。通過表情、手勢、書寫來判斷患者的需求, 了解患者的感受和需求, 及時給予相應的護理, 并盡量滿足其合理的要求。集中安排好各項護理工作, 讓患者得到充分休息。用成功病例激勵患者, 同時鼓勵家屬給予其精神上的支持,幫助患者樹立信心, 保證機械通氣有效性和安全性。

2.5 加強營養(yǎng)支持 呂紅等［14］研究顯示：早期正確合理地運用營養(yǎng)支持能改善患者的營養(yǎng)狀況, 提高呼吸肌力及機體抗感染能力, 改善肺功能, 縮短患者上機時間和住院天數(shù)。因此, 在上機早期即給予腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)時抬高床頭,定時回抽胃管, 防止反流與誤吸。采用勻速、恒溫、遞增的方式持續(xù)泵注, 密切觀察患者消化道情況。本組病例中有6例患者出現(xiàn)腹瀉、腹脹等癥狀, 通過調(diào)整營養(yǎng)液種類及速度,輔予藥物治療后癥狀消失。

2.6 鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛護理 機械通氣患者常常因為不能耐受人工氣道或某些特殊的通氣模式而出現(xiàn)以焦慮、恐懼、躁動為主的應激反應, 甚至產(chǎn)生人機對抗, 因此, 為減輕患者的不適, 機械通氣時需要讓其充分鎮(zhèn)靜［15］。機械通氣鎮(zhèn)靜時所用藥物種類繁多, 以苯二氮類藥物最為常用。但由于病情危重,并發(fā)癥多, 因此給藥開始后采用Ramsay評分, 每10分鐘評估1次, 穩(wěn)定后每小時評估鎮(zhèn)靜效果, 及時對鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的種類、劑量、用法進行個體化調(diào)整, 使患者的鎮(zhèn)靜程度維持在3~4 級, 使患者舒適, 但易被喚醒。

3 小結(jié)

AECOPD患者病情加重、惡化的根本原因是肺通氣和氣體交換能力顯著減弱, 隨著病情的進展導致呼吸衰竭, 如不能得到及時有效的治療, 將直接導致患者死亡。同時COPD合并呼吸衰竭病程長, 尤其是高齡患者, 基礎疾病多, 肺功能及機體免疫力差, 因此在積極治療原發(fā)病的基礎上, 及早行機械通氣, 糾正嚴重的低氧血癥和急性呼吸性酸中毒, 改善重要臟器的氧供應。緩解呼吸窘迫, 糾正呼吸肌群的疲勞,同時降低全身或心肌的耗氧量。嚴密監(jiān)測與觀察, 防止和減少機械通氣引起的各種并發(fā)癥的發(fā)生。及時準確評估脫機指征, 嚴格執(zhí)行脫機程序, 盡量減少和避免二次插管和呼吸機依賴。加強患者的心理護理及營養(yǎng)支持, 加強伴發(fā)疾病的監(jiān)測與干預, 預防及減少并發(fā)癥的發(fā)生, 提高患者的生存率。

［1］ 慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治專家組.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治.中華哮喘雜志(電子版), 2013, 7(1):1-3.

［2］ 黎春常, 李艷敏, 藍惠蘭.慢性阻塞性肺疾病并發(fā)真菌性呼吸機相關(guān)性肺炎的危險因素和護理對策.廣東醫(yī)學, 2013, 9(17): 2747.

［3］ 黃海星, 黃雪琴, 陳冰玲, 等.ICU 長期經(jīng)口氣管插管固定方法的研究.護理實踐與研究, 2010, 7(9):28.

［4］ 宋朝麗.人工氣道的集束化干預在機械通氣患者中的應用.齊魯護理雜志, 2011 , 17(18):18.

［5］ 黃碧靈, 藍惠蘭, 覃鐵和, 等.雙加熱式呼吸機濕化管道系統(tǒng)的使用效果分析.護理研究, 2007, 21(6):1452-1453.

［6］ 黃碧靈, 藍惠蘭, 陳瀚熙, 等.雙加熱式密閉式呼吸機濕化管道系統(tǒng)對呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生的影響.護理研究, 2011, 25(11): 3051.

［7］ 楊曉明, 劉婷, 吳立平, 等.普米克令舒、可必特、沐舒坦聯(lián)合霧化吸入治療AECOPD的療效觀察.臨床肺科雜志, 2011, 16(3): 355.

［8］ 許立, 吳智龍.普米克令舒霧化吸入治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期的療效觀察及安全性評估.臨床肺科雜志, 2011, 16(7): 1097.

［9］ 侯冉, 齊鳳鳴.經(jīng)口氣管插管患者的口鼻咽沖洗預防呼吸機相關(guān)性肺炎的臨床研究.中華護理雜志, 2006, 41(23): 271.

［10］ 邊偉帥, 晁彥公, 王蘭, 等.兩種聲門下吸引方法在預防呼吸機相關(guān)性肺炎中的作用.臨床薈萃, 2008, 23(21):1540.

［11］ 吳惠平, 羅偉香.護理技術(shù)操作并發(fā)癥及處理.北京:中國醫(yī)藥科技出版社, 2004:239-240.

［12］ Scolapio JS .Decreasing aspiration risk with enteral feeding.Gastrointest Endosc Clin NAm, 2007, 17(4):711-716.

［13］ Mizock BA.Risk of aspiration in patients on enteral nut rition: frequency, relevance, relation to pneumonia, risk f actors , and strategies for risk reduction .Curr Gast roenterol Rep, 2007, 9(4): 338-344.

［14］ 呂紅, 黃建安.AECOPD 合并呼吸衰竭營養(yǎng)支持治療的臨床觀察.臨床肺科雜志, 2013, 18(4): 611.

［15］ 劉繼紅, 田萍.機械通氣患者中鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥的應用及效果評價.中國急救醫(yī)學, 2007, 27(6):564.

2014-05-05］

汕頭市重癥監(jiān)護病房的多重耐藥菌的分布和治療策略的研究(項目編號：汕府科201462號)

515041 汕頭大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學科