南中義

表面麻醉下老年性結(jié)膜松馳癥手術(shù)治療體會(huì)

南中義

目的 探討老年性結(jié)膜松馳癥的麻醉方式、手術(shù)方法和治療效果。方法 老年性結(jié)膜松馳癥患者16例(32只眼)采用表面麻醉下作新月形結(jié)膜切除, 術(shù)后對其麻醉效果和治療效果進(jìn)行觀察、評估。結(jié)果 術(shù)后自覺無淚溢, 無干澀, 異物感消失13例(26只眼), 臨床治愈率81.25%。自覺淚溢, 干澀,異物感減輕3例(6只眼), 好轉(zhuǎn)率18.75%。隨訪6個(gè)月~2年無復(fù)發(fā), 無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 表面麻醉下作新月形結(jié)膜切除治療老年性結(jié)膜松馳癥, 麻醉滿意, 療效可靠, 未見明顯并發(fā)癥。

老年性結(jié)膜松馳癥；表面麻醉；新月形結(jié)膜切除

結(jié)膜松馳癥又名結(jié)膜松馳綜合征, 是由于過度松馳的球結(jié)膜堆積在眼球與下瞼緣及內(nèi)外眥部之間形成皺褶引起眼表淚液學(xué)異常, 并伴有眼部干澀、淚溢、異物感等不適癥狀的眼?。?］。結(jié)膜松馳癥是老年人常見眼病, 隨著人口老齡化加劇, 結(jié)膜松馳癥人群將逐漸增多, 對本院2010年6月~2013年12月門診收治經(jīng)保守治療無效的中、重度結(jié)膜松馳癥患者16例(32只眼)采用表面麻醉下新月形結(jié)膜切除手術(shù), 取得滿意效果?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年6月~2013年12月在門診篩選確診的中、重度結(jié)膜松馳癥患者16例(32只眼), 其中男12例(24只眼), 女4例(8只眼), 均為雙眼患病, 男女比例為3：1, 年齡63~75歲, 平均年齡(68.55±6.40)歲, 均有淚溢、干澀、異物感等癥狀。

1.2 手術(shù)適應(yīng)證選擇標(biāo)準(zhǔn) 均有明顯的眼部干澀、淚溢、異物感等癥狀, 淚道沖洗通暢, 藥物治療無效, 裂隙燈檢查可見松馳的球結(jié)膜堆積在下瞼緣與內(nèi)外眥部之間, 占據(jù)淚河,遮蓋下淚點(diǎn), 淚液排出遲緩。

1.3 手術(shù)方法 1%的卡因滴眼液加適量1‰鹽酸腎上腺素針, 每隔3 min滴眼1次, 共3~4次, 作結(jié)膜表面麻醉, 開瞼器開瞼, 用眼科顯微無齒鑷夾提松馳的球結(jié)膜估算需要切除的部位和范圍, 切口前緣距角膜緣約4~5 mm, 按角膜緣弧度設(shè)計(jì)半月形圖形, 切除結(jié)膜的寬度和長度是根據(jù)球結(jié)膜松馳的程度和范圍而定。一般切除寬度約3~6 mm, 切除長度約10~15 mm, 然后沿球結(jié)膜切口弧度切除一條寬約2 mm的結(jié)膜下筋膜組織,用10-0尼龍線連續(xù)縫合結(jié)膜切口, 每隔3針縫線穿過淺層鞏膜1次。術(shù)畢結(jié)膜囊涂四環(huán)素可的松眼膏, 無菌紗布包扎術(shù)眼1 d, 術(shù)后第2天拆除紗布, 給予妥布霉素地塞米松滴眼液, 貝復(fù)舒滴眼液交替點(diǎn)眼, 4~6次/d, 術(shù)后第10天拆除切口縫線。

2 結(jié)果

16例(32只眼)均順利完成手術(shù)。每只眼手術(shù)時(shí)間為10~15 min。術(shù)后自覺無淚溢, 無干澀, 異物感消失13例(26只眼), 臨床治愈率81.25%。自覺淚溢, 干澀, 異物感減輕3例(6只眼), 好轉(zhuǎn)率18.75%。術(shù)中無1例因疼痛而終止手術(shù)或改行局部浸潤麻醉, 未發(fā)生鞏膜、角膜及眼肌等意外損傷。術(shù)后前3 d有輕微酸磨、異物感, 2只眼出現(xiàn)結(jié)膜下出血, 3 d后上述癥狀、體征逐漸消退, 10 d后拆除切口縫線, 切口均甲級愈合, 未出現(xiàn)感染、瞼球粘連、眼瞼內(nèi)外翻、眼球運(yùn)動(dòng)障礙等并發(fā)癥, 術(shù)后結(jié)膜松馳完全消失28眼(87.50%), 輕微結(jié)膜松馳但自覺癥狀緩解4眼(12.50%)。裂隙燈顯微鏡檢查：淚膜破裂時(shí)間(BUT)≥10 s者30眼(93.75%), 淚河連續(xù)完整者28眼(87.50%), 氯霉素嘗味試驗(yàn)≤10 min者27眼(84.38%),術(shù)后隨訪觀察6個(gè)月~2年, 結(jié)膜均固定良好, 無復(fù)發(fā)。

3 討論

結(jié)膜松馳癥是年齡相關(guān)性老年性常見眼病, 多同時(shí)累及雙眼, 隨著人口老齡化的加快, 患者日趨增多, 常主訴眼部干澀、異物感、淚溢。嚴(yán)重者伴有刺痛、灼痛感等, 影響眼視覺質(zhì)量和生活質(zhì)量［2,3］。

近年來由于對眼表疾病更加深入地研究, 人們對結(jié)膜松馳癥也有了更加詳細(xì)的認(rèn)識(shí), 認(rèn)為它和眼表疾病既存在著交叉的臨床表現(xiàn), 又有著相同的因果關(guān)系, 本病的根源在于松馳的球結(jié)膜形成皺褶, 堆積在下瞼緣, 機(jī)械性阻礙淚液的流向, 堵塞下淚小點(diǎn)開口處, 使淚液排泄障礙, 阻礙瞼緣的瞼板腺開口排泌瞼板腺, 使粘蛋白在眼表的分布發(fā)生異常, 導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降, 出現(xiàn)結(jié)膜水腫, 上皮干燥角化, 淚湖形成及淚液流向失調(diào)等一系列癥狀［4］。

結(jié)膜松馳癥的治療方法有保守治療和手術(shù)治療兩種方法。保守治療適用于有輕度癥狀患者, 給予重組人表皮生長因子滴眼液或人工淚液, 皮質(zhì)類固醇滴眼液交替點(diǎn)眼, 配合理療、熱敷等, 大多可緩解。本組手術(shù)病例均是中、重度患者, 經(jīng)用上述保守治療無效后采取手術(shù)治療。作者體會(huì)：手術(shù)前麻醉方式選擇很關(guān)鍵, 為了不讓松馳的結(jié)膜發(fā)生解剖移位, 作者均選擇表面麻醉, 麻醉方法是將1%的卡因滴眼液加適量1‰鹽酸腎上腺素針劑, 混合后點(diǎn)眼, 3 min點(diǎn)眼1次,共3~4次, 即可手術(shù)。其作用機(jī)制是通過結(jié)膜給藥, 使藥物易于迅速擴(kuò)散, 可直接作用于支配結(jié)膜、角膜和鞏膜的三叉神經(jīng)眼支所發(fā)出的分支經(jīng)眶上裂入眶內(nèi)的鼻睫狀神經(jīng)與其相連的睫狀神經(jīng)節(jié)的感覺纖維, 使結(jié)膜、鞏膜鎮(zhèn)痛［5］。其優(yōu)點(diǎn)是患者在接受麻醉的同時(shí)免去注射的痛苦和恐懼心理, 且刺激性小、鎮(zhèn)痛效果可靠, 安全性增加使患有心腦血管疾病的老年人易于接受, 且表面麻醉不引起結(jié)膜水腫, 這樣能更準(zhǔn)確的掌握切除松馳結(jié)膜的范圍和量, 以避免過多或過少切除結(jié)膜造成的術(shù)后并發(fā)癥, 加入鹽酸腎上腺素的目的是收縮手術(shù)區(qū)結(jié)膜血管, 減少術(shù)中出血。

手術(shù)方法是采用新月形結(jié)膜切除, 作者在切除結(jié)膜時(shí), 切口前緣選擇在角膜緣后4~5 mm處沿角膜緣弧度作切口, 然后讓患者眼球上轉(zhuǎn), 將松馳的結(jié)膜平鋪, 然后切除多余部分結(jié)膜,這樣可以更精確的掌握切除結(jié)膜的量, 角膜緣后4~5 mm作切口, 可避免損傷角膜緣干細(xì)胞而引起角膜失代償。在處理切口時(shí), 常規(guī)在結(jié)膜切口下切除寬約2 mm的筋膜組織, 在連續(xù)縫合結(jié)膜切口時(shí)每隔3針要求縫線穿過淺層鞏膜1針, 術(shù)后拆線時(shí)間延長至10 d, 以上這些做法的目的是加強(qiáng)結(jié)膜與鞏膜的粘連, 從而更好的固定球結(jié)膜, 加深下穹窿部, 防止復(fù)發(fā)。

總之, 采用表面麻醉下作新月形結(jié)膜切除, 術(shù)中麻醉滿意、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、療效可靠, 特別適合年老多病、恐懼手術(shù)的老年患者。

［1］ 張興儒, 李青松, 許琰, 等.結(jié)膜松馳癥.中華眼科雜志, 2008, 44(10):583.

［2］ 李青松, 張興儒, 賈丹, 等.離休干部結(jié)膜松馳癥患病調(diào)查.國際眼科雜志, 2008, 8(1):191-193.

［3］ 李小燕, 曹永葆.老年人結(jié)膜松馳狀況調(diào)查.臨床眼科雜志, 2004, 12(1):37-38.

［4］ 項(xiàng)敏泓, 張興儒, 蔡瑞霞, 等.結(jié)膜松馳癥淚液中羊齒狀結(jié)晶的觀察.眼科, 2008, 17(1):37-39.

［5］ 劉亞存, 馮金玲, 王思慧.表面麻醉小梁切除術(shù).中國實(shí)用眼科雜志, 1998, 16(6):360-361.

2014-07-02］

474550 西峽縣人民醫(yī)院眼科