楊新安

32例閉合性肝損傷的診斷和治療體會(huì)

楊新安

目的 探討損傷程度不同的閉合性肝損傷的診斷和治療方法。方法 32例閉合性肝損傷臨床資料回顧性分析。結(jié)果 32例閉合性肝外傷治愈30例, 2例死亡。1例死于探查術(shù)中；1例死于術(shù)后2 d腦挫傷并腦疝形成。結(jié)論 ①血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定, 病情穩(wěn)定Ⅰ~Ⅱ級(jí)肝外傷可試行腹腔下探查和縫合止血。② 嚴(yán)重肝外傷在積極補(bǔ)充血容量的同時(shí)應(yīng)立即手術(shù)止血。③術(shù)中腹腔積血自血回輸對(duì)搶救患者生命是一種良好措施。④腹腔穿刺在閉合性肝損傷的診斷中是一項(xiàng)簡單、便利、有效、可靠方法。

閉合性肝損傷；診斷；治療

近年來, 隨著交通事故的驟增, 建筑業(yè)的發(fā)展, 以及其他意外事件的增加, 肝臟創(chuàng)傷逐年增加, 在各種腹部損傷中約占15%~20%［1］。肝臟與肝動(dòng)脈、門靜脈和下腔靜脈相通,是人體最大的實(shí)質(zhì)性臟器, 血供豐富, 如肝臟創(chuàng)傷臨床搶救和治療不當(dāng)易引起嚴(yán)重后果。早期正確診斷和合理治療是降低閉合性肝損傷病死率和術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵?，F(xiàn)將本院2010年1月~2013年12月收治閉合性肝損傷患者32例診治情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例患者, 其中男30例, 女2例, 年齡16~62歲, 平均年齡45.6歲, 致傷原因：交通事故21例(65.6%), 墜落傷5例(15.6%), 擠壓傷4例(12.5%), 打傷2例(6.3%)。

1.2 損傷部位及合并傷 左肝損傷2例, 右肝損傷28例,左、右肝損傷2例。單純肝損傷14例, 合并其他臟器損傷18例。四肢骨折2例, 脊柱損傷1例, 胸部損傷并血?dú)庑?例(其中2例有多根多處肋骨骨折及膈肌破裂), 胃破裂1例,小腸破裂3例, 右腎損傷2例, 顱腦損傷3例, 脾損傷2例。

1.3 肝損傷分級(jí)與治療 32例均經(jīng)CT或手術(shù)探查證實(shí)其肝外傷程度分級(jí)［2］(1994年美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)分級(jí))：Ⅰ級(jí)6例, II級(jí)10例, Ⅲ級(jí)11例, Ⅳ級(jí)3例, Ⅴ級(jí)2例。32例中非手術(shù)治療2例, 腹腔鏡下探查診斷6例(其中鏡下修補(bǔ)3例),單純修補(bǔ)12例, 大網(wǎng)膜填塞加縫合7例, 清創(chuàng)性式肝部分切除2例, 紗布填塞壓迫止血3例。

2 結(jié)果

32例中2例非手術(shù)治療治愈(6.3%), 開腹和腹腔鏡手術(shù)止血共30例, 治愈28例(87.5%), 2例死亡(6.3%)。1例術(shù)后2 d死亡于腦挫裂并發(fā)腦疝形成, 另1例為右肝大部組織沿鐮狀韌帶撕裂, 第一、二肝門均有損傷, 失血量4000 ml, 未及完成手術(shù), 死于失血性休克。

3 討論

3.1 早期診斷 根據(jù)外傷史, 受傷部位在右下胸部, 右上腹部或上腹部, 繼之出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血和腹膜炎體征, 以及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和壓積持續(xù)下降均應(yīng)考慮閉合性肝損傷可能。診斷性腹腔穿刺是閉合性腹部創(chuàng)傷首選的輔助檢查方法, 具有簡便、迅速、診斷率高的特點(diǎn), 陽性率可達(dá)90%以上［3］。對(duì)于合并有四肢脊柱骨折、嚴(yán)重顱腦損傷、胸部損傷并呼吸困難和休克不易搬動(dòng), 以及腹部有其他臟器損傷, 應(yīng)首先選擇做腹腔穿刺, 腹腔穿刺不受條件限制, 可在床邊進(jìn)行, 又可根據(jù)腹腔穿刺液顏色、氣味等來鑒別有無其他腹腔臟器損傷。而且對(duì)穿刺陰性者在觀察病情變化中又可反復(fù)多次穿刺。本組32例均進(jìn)行腹腔穿刺, 30例(93.8%)腹腔穿刺為陽性。生命體平穩(wěn)者, 作B超或CT檢查了解損傷具體部位和程度、腹腔出血量, 診斷其他臟器合并傷。肝臟是血供豐富的器官, 損傷時(shí)出血快而量大, 同時(shí)多合并有其他臟器損傷, 病情發(fā)展迅速, 應(yīng)減少檢查項(xiàng)目和縮短檢查時(shí)間, 早期診斷, 早期治療。

3.2 補(bǔ)充血容量和抗休克的治療 肝臟是一個(gè)血供豐富的臟器, 創(chuàng)傷后, 出血量大, 速度快, 常發(fā)生失血性休克, 發(fā)生率15%~50%［4］, 本組發(fā)生失血性休克14例, 占43.7%。本組患者都采取經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管快速建立靜脈通路, 1~2 h快速輸入乳酸林格氏液和代血漿, 同時(shí)積極作輸血準(zhǔn)備。血型及各項(xiàng)輸血前檢驗(yàn)完成后輸濃縮紅細(xì)胞2~4 U, 多數(shù)患者休克得以糾正, 血液動(dòng)力學(xué)漸趨穩(wěn)定, 為手術(shù)安全創(chuàng)造了良好的條件, 否則應(yīng)立即手術(shù)治療。

3.3 手術(shù)治療 肝破裂手術(shù)治療的基本要求是徹底清創(chuàng)、確切止血、清除膽汁溢漏和建立通暢的引流, 經(jīng)充分?jǐn)U容血壓仍不穩(wěn)定時(shí)應(yīng)立即手術(shù)探查, 甚至邊抗休克, 邊手術(shù)止血［5］。具體手術(shù)體會(huì)如下。①手術(shù)切口選擇：根據(jù)受傷部位和損傷臟器選擇切口。受傷部位在右下胸部導(dǎo)致多根多處肋骨骨折,肺裂傷或膈肌破裂者, 經(jīng)B超或CT診斷肝臟損傷在右肝Ⅶ段、Ⅷ段且無腹腔其他臟器損傷需手術(shù)處理者, 切口應(yīng)選右胸后七肋間, 即可處理胸部肋骨骨折及肺損傷, 亦可處理肝臟損傷。此切口顯露肝臟受傷情況清楚, 縫合操作不受肋弓影響而易進(jìn)行, 缺點(diǎn)是不能阻斷第一肝門血管和肝不規(guī)則切除術(shù)。適宜于Ⅰ~II級(jí)損傷, 應(yīng)先處理肝損傷, 再處理胸部損傷。本組2例采取該法, 痊愈出院。若受傷部位在上腹部,左肝臟損傷合并脾臟損傷者, 切口應(yīng)選擇上腹部正中切口或加向左橫切口。單純右肝損傷肋緣下切口或右上腹直肌切口,合并小腸損傷或右腎損傷選擇右上腹直肌切口。左右肝同時(shí)損傷選擇過劍突的右緣下切口。②腹腔鏡的應(yīng)用；肝創(chuàng)傷病情相對(duì)穩(wěn)定, 生命體征平穩(wěn), 可行腹腔鏡檢查, 了解肝損傷程度和部位以及腹腔其他臟器有無合并傷, 明確診斷, 給治療提供依據(jù)。而且肝裂傷深度<3 cm單一傷口的Ⅰ~II級(jí)肝損傷可以在腹腔鏡下施行手術(shù)止血。本組6例行腹腔鏡檢查, 3例在腹腔鏡下行單純修補(bǔ)縫合, 另3例鏡下發(fā)現(xiàn)腸間有腸液、發(fā)現(xiàn)小腸破裂2例, 脾周圍有血塊發(fā)現(xiàn)脾隔面破裂2例。③手術(shù)方法選擇：Ⅰ~II級(jí)損傷, 肝臟裂傷淺, 可直接單純縫合, 本法操作簡單能迅速控制出血。本組15例(包括腹腔鏡修補(bǔ)3例)采用該法, 術(shù)后無膽瘺及感染發(fā)生。Ⅲ~Ⅴ級(jí)損傷,對(duì)出血不多、創(chuàng)縁比較整齊裂口, 用帶蒂大網(wǎng)膜、明膠海綿、或氧化纖維填塞加縫合術(shù), 縫合時(shí)不留死腔, 防止再出血和肝膿腫形成。本組7例采用該法止血縫合, 恢復(fù)順利無并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)肝邊緣粉碎性肝損傷, 可行清創(chuàng)性不規(guī)則肝切除術(shù), 清除損傷和失活的肝組織, 創(chuàng)面血管和膽管逐一結(jié)扎。本組2例采用該法。1例術(shù)后2 d死于腦挫裂傷并腦疝形成,另1例無并發(fā)癥。對(duì)星芒狀肝中央較深裂口, 肝組織缺損傷大, 合并其他臟器損傷, 生命體征不穩(wěn), 采用紗布填塞壓迫止血。此法術(shù)后易導(dǎo)致膽瘺、感染和再出血, 但在基層醫(yī)院仍不失為一種緊急止血措施, 并能為轉(zhuǎn)院進(jìn)一步治療贏得時(shí)間。本組3例應(yīng)用該法止血。2例術(shù)后膽汁引流量200~300 ml, 1周后逐漸減少, 11 d停止。填塞紗布術(shù)后第5天開始拔除, 至11 d拔完。未出現(xiàn)肝膿腫及膈下感染。1例右肝組織嚴(yán)重?fù)p傷, 并第一、二肝門損傷, 未完成手術(shù)死于失血性休克。④第一肝門阻斷問題。Ⅰ~II級(jí)肝損傷, 快速直接縫合后達(dá)到止血目的, 不用阻斷肝門；對(duì)Ⅲ級(jí)以上肝損傷, 尤其是出血兇猛肝破裂, 應(yīng)迅速阻斷第一肝門, 為手術(shù)探查和治療創(chuàng)造條件。本組14例阻斷第一肝門, 時(shí)間20~30 min。⑤自血回輸：基層醫(yī)院血源供應(yīng)困難, 而Ⅲ級(jí)以上肝損傷出血量大, 病情危重, 需立即輸血。腹腔積血無其他損傷臟器分泌物污染, 可選擇自血回輸。本組11例術(shù)中進(jìn)行了自血回輸, 無不良反應(yīng)發(fā)生。自血回輸在基層醫(yī)院是一種良好的節(jié)約血源方法。⑥引流問題：本組30例肝損傷均常規(guī)膈下和肝下間隙分別放置一根多側(cè)孔引流管, 引流滲出血液和膽汁,觀察腹腔內(nèi)的滲血、膽漏情況。本組引流量100~300 ml/d, 4~11 d拔管。

2.4 非手術(shù)治療 經(jīng)CT和B超檢查, 確認(rèn)為Ⅰ~II級(jí)肝損傷患者, 有些患者可采用非手術(shù)治療, 本組2例肝外傷經(jīng)補(bǔ)充乳酸林格氏1000~2000 ml后血壓平穩(wěn), 生命體征穩(wěn)定而采用非手術(shù)保守治療。作者認(rèn)為, 對(duì)一些不合并腹腔其他器官嚴(yán)重?fù)p傷, 血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定, B超或CT檢查腹腔積血≤500 ml年輕患者, 而且保守失敗能立即中轉(zhuǎn)手術(shù)的基層醫(yī)院可選擇保守治療。在醫(yī)療糾紛難以處理今天, 保守治療應(yīng)慎重 而行。尤其基層醫(yī)院, 一旦保守治療失敗導(dǎo)致患者死亡, 將造成難以估計(jì)的后果。

綜上所述, 閉合性肝損傷出血速度快, 病情發(fā)展快, 而且多合并其他多個(gè)臟器損傷, 病情兇險(xiǎn), 易發(fā)展為MODS, 應(yīng)早期診斷, 早期治療。腹腔穿刺在診斷中是最簡單、便捷的輔助檢查方法。治療上根據(jù)肝損傷程度選擇簡單有效的手術(shù)方法, 應(yīng)用損傷控制外科技術(shù), 恪守“挽救生命第一, 保全臟器第二”的原則［6］降低閉合性肝損傷的病死率, 提高救治的成功率。

［1］ 尤建權(quán), 顧彬, 于情, 等.閉合性腹部創(chuàng)傷128例診治分析.中國實(shí)用外科雜志, 2013, 33(7):596-597.

［2］ 陸再英, 鐘南山.外科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2008:405-406.

［3］ 彭美芬, 羅開元.外傷行肝創(chuàng)傷的診治體會(huì).肝膽外科雜志, 2001, 9(4)307.

［4］ 裘法祖.重視閉合性腹部外傷的簡而有效的診斷方法.臨床外科雜志, 2003, 11(4):201.

［5］ 陳孝平, 王建平.外科學(xué).第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2013: 338.

［6］ 尤建權(quán), 顧彬, 于情, 等.閉合性腹部創(chuàng)傷128例診治分析.中國實(shí)用外科雜志, 2013, 33(7):597.

2014-06-10］

471700 河南省洛寧縣人民醫(yī)院