尼占洪

腦室出血72例臨床分析

尼占洪

目的 探討腦室出血的治療方法。 方法 72例腦室出血患者。隨機(jī)分為治療組和對照組,每組36例。治療組應(yīng)用改良腦室外引流術(shù)+腰大池引流術(shù)；對照組應(yīng)用傳統(tǒng)腦室外引流術(shù)+腰椎穿刺術(shù),觀察兩組療效。 結(jié)果 治療組無顱內(nèi)感染病例；繼發(fā)交通性腦積水1例, 經(jīng)側(cè)腦室腹腔分流術(shù)治療后痊愈。對照組顱內(nèi)感染6例, 經(jīng)抗感染治療后5例痊愈, 1例死亡；繼發(fā)交通性腦積水6例, 經(jīng)側(cè)腦室腹腔分流術(shù)治療后好轉(zhuǎn), 兩組并發(fā)癥比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 應(yīng)用改良腦室外引流術(shù)+腰大池引流術(shù)治療腦室出血, 能夠減少顱內(nèi)感染, 降低死亡率、改善預(yù)后。

腦室出血； 改良腦室外引流術(shù)；腰大池引流術(shù)；腦室內(nèi)感染

腦室出血是神經(jīng)外科常見的急癥, 病情重, 病情變化快,死亡率高, 尤其是腦室出血形成腦室系統(tǒng)的鑄型, 影響腦脊液循環(huán), 腦室急劇膨脹, 顱內(nèi)壓迅速升高, 腦干受損, 使患者的癥狀迅速惡化出現(xiàn)腦疝而死亡。本院2011年3月~2014年3月應(yīng)用改良腦室外引流術(shù)+腰大池引流術(shù)治療腦室出血,取得較好的療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 72例患者中男40例, 女32例, 年齡26~68歲, 平均年齡(47±7.2)歲。將72例患者隨機(jī)分為兩組, 即治療組和對照組, 每組36例。所選病例均為腦室大量出血(Graeb評分≥5分), 包括原發(fā)性腦室出血和繼發(fā)性腦室出血(腦室外血腫<15 ml)。其中有明確高血壓史34例, 無明確原因38例。排除嚴(yán)重心、肺、肝、腎、凝血機(jī)制障礙疾病患者?；坠?jié)區(qū)出血破入腦室32例, 丘腦出血破入腦室16例,原發(fā)性腦室出血24例。GCS評分：3~5分22例, 6~8分42例, 9~15分8例。兩組一般資料比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 CT表現(xiàn) 所有病例均經(jīng)CT掃描確診。其中一側(cè)腦室出血伴3、4腦室鑄形18例, 雙側(cè)腦室出血并一側(cè)鑄形36例,全腦室鑄形18例, 全組病例均有不同程度腦室擴(kuò)大。血腫量40~60 ml。腦內(nèi)血腫量按多田公式計(jì)算均<15 ml, 腦室內(nèi)積血程度按Graeb評分法分級［1］, Graeb評分均≥5分。

1.3 治療方法 所有病例均行常規(guī)脫水、預(yù)防感染、營養(yǎng)神經(jīng)、應(yīng)用尼莫地平針持續(xù)泵入預(yù)防腦血管痙攣等治療［1］。在此基礎(chǔ)上治療組于發(fā)病后7 h內(nèi)于局部麻醉下行改良雙側(cè)側(cè)腦室額角穿刺腦室外引流術(shù)：應(yīng)用威海(村松)醫(yī)用有限公司生產(chǎn)的一次性顱腦外引流器, 將帶芯軟通道穿刺引流管置入雙側(cè)側(cè)腦室, 利用側(cè)孔抽吸出側(cè)腦室內(nèi)部分血凝塊, 引流管遠(yuǎn)端經(jīng)皮下從手術(shù)切口旁6.0~8.0 cm處另行切開一小切口引出, 縫合頭皮切口, 引流管接無菌顱腦外引流器。經(jīng)三通接頭用生理鹽水沖洗, 并注入尿激酶3萬U, 關(guān)閉引流管, 3 h后再開放。以后每日在嚴(yán)格無菌操作下行雙側(cè)腦室內(nèi)尿激酶溶栓治療：先從出血量多的一側(cè)引流管注入尿激酶2萬U+生理鹽水5 ml, 關(guān)閉引流管2~4 h后開放引流管。開放引流管時(shí)從對側(cè)引流管內(nèi)注入尿激酶2萬U+生理鹽水5 ml, 關(guān)閉引流管2~4 h后開放引流管。如此雙側(cè)交替。術(shù)后一般3~5 d左右復(fù)查顱腦CT了解腦室內(nèi)血腫液化引流情況, 根據(jù)病情5~7 d拔除雙側(cè)腦室外引流管。同時(shí)在局部麻醉下行腰大池置管引流術(shù)盡早引流出第3、4腦室內(nèi)積血。側(cè)臥, 屈頸屈髖屈膝, 腰椎后凸, 常規(guī)碘伏消毒, 鋪無菌手術(shù)巾。局部麻醉后, 取L3~4或L5~S1椎間隙進(jìn)針, 腰穿針進(jìn)針5~6 cm, 可見血性腦脊液流出, 置入導(dǎo)絲、擴(kuò)皮后將腰大池引流管置入腰椎蛛網(wǎng)膜下腔10~12 cm, 拔出導(dǎo)絲, 固定引流管, 引流管接引流器。將引流器懸掛于兩側(cè)外耳道連線上方10~15 cm處。應(yīng)注意控制滴速, 每天引流腦脊液在300 ml以內(nèi), 直至腦脊液清亮, 化驗(yàn)正常為止。一般需1~2周左右。為避免發(fā)生顱內(nèi)感染, 可拔除腰大池引流管。對照組采用傳統(tǒng)腦室外引流術(shù)行雙側(cè)腦室外引流, 將引流管直接從切口引出, 引流管接無菌引流器。每日嚴(yán)格在無菌操作下行雙側(cè)腦室內(nèi)尿激酶溶栓治療, 同時(shí)行腰椎穿刺術(shù)置換血性腦脊液。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組無顱內(nèi)感染病例；繼發(fā)交通性腦積水1例, 經(jīng)側(cè)腦室腹腔分流術(shù)治療后痊愈。對照組顱內(nèi)感染6例, 經(jīng)抗感染治療后5例痊愈, 1例死亡；繼發(fā)交通性腦積水6例, 經(jīng)側(cè)腦室腹腔分流術(shù)治療后好轉(zhuǎn), 兩組并發(fā)癥比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后隨訪6個(gè)月, 按格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)標(biāo)準(zhǔn)評價(jià), 治療組痊愈或恢復(fù)良好10例, 中殘11例,重殘4例, 植物生存3例, 死亡8例。對照組痊愈或恢復(fù)良好6例, 中殘12例, 重殘3例, 植物生存5例, 死亡10例。兩組療效比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

腦室出血治療的關(guān)鍵主要是迅速清除腦室內(nèi)血腫, 恢復(fù)腦脊液循環(huán)通路, 防止腦室進(jìn)一步擴(kuò)大。無論原發(fā)性腦室出血還是繼發(fā)性腦室出血, 一經(jīng)確診, 應(yīng)盡早清除腦室內(nèi)積血,保持腦脊液循環(huán)通暢, 減少繼發(fā)性腦損害, 改善腦微循環(huán), 防止并發(fā)癥發(fā)生。腦室外引流術(shù)不但可直接引流血腫液, 立即緩解梗阻性腦積水, 還可增加腦水腫組織和腦脊液之間壓力梯度, 使腦水腫液隨著向下的梯度進(jìn)入腦室, 達(dá)到間接引流血腫的目的, 從而有效地降低顱內(nèi)壓, 防止水腫的發(fā)生。而雙側(cè)腦室外引流術(shù)可建立腦脊液循環(huán)旁路, 迅速引流血性腦脊液至體外, 有效解除了腦脊液循環(huán)障礙, 阻止梗阻性腦積水的發(fā)生, 從而避免顱內(nèi)壓惡性增高, 有利于腦功能恢復(fù)［2］。雙側(cè)腦室外引流有利于顱內(nèi)壓管理, 使兩側(cè)腦室壓力平衡,故雙側(cè)引流比單側(cè)引流更安全。另外, 腦室出血后盡早行腰大池引流術(shù)也是重型腦室出血的一項(xiàng)重要治療措施, 腰大池引流術(shù)可清除滯留在第3、4腦室, 側(cè)腦室低位以及流入蛛網(wǎng)膜下腔的血液, 避免3、4腦室阻塞, 減少血性腦脊液對腦組織的刺激, 促進(jìn)腦脊液循環(huán), 防止蛛網(wǎng)膜粘連引起繼發(fā)性腦積水。治療組36例應(yīng)用改良雙側(cè)腦室外引流術(shù), 在拔除腦室外引流管后盡早行腰大池置管引流血性腦脊液, 繼發(fā)交通性腦積水1例, 經(jīng)側(cè)腦室腹腔分流術(shù)治療后痊愈。對照組繼發(fā)交通性腦積水6例, 經(jīng)側(cè)腦室腹腔分流術(shù)治療后好轉(zhuǎn)。

腦室外引流的手術(shù)時(shí)機(jī)以急性期(腦出血6~12 h)為宜。因此時(shí)血腫周圍腦組織水腫、變性、出血、壞死效應(yīng)尚未形成,鑒于腦脊液的循環(huán)作用, 使腦室內(nèi)的積血呈流體狀態(tài), 利于引流。尿激酶作為一種外源性非特異性的纖溶酶原激活劑, 可直接激活血腫中的纖溶酶原, 具有較強(qiáng)的溶解血腫作用, 有利于防止蛛網(wǎng)膜顆粒的機(jī)化粘連, 阻止交通性腦積水的發(fā)生, 具有無抗原性, 不良反應(yīng)少且可反復(fù)使用的優(yōu)點(diǎn)。本組患者均應(yīng)用尿激酶行腦室內(nèi)溶栓治療, 減少了腦室外引流管的留置時(shí)間。

腦室外引流術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥為顱內(nèi)感染。有研究報(bào)道腦室外引流術(shù)后并發(fā)腦室內(nèi)感染是未行腦室外引流術(shù)的9.4倍［3］。治療組全部應(yīng)用經(jīng)過改良的腦室外引流術(shù), 腦室引流管經(jīng)過潛行通道從切口旁6.0~8.0 cm引出, 而不從手術(shù)切口引出, 增加了引流管的無菌長度, 且引流管口較手術(shù)切口小, 相對密閉,減少了細(xì)菌侵入導(dǎo)管的幾率。治療組無腦室內(nèi)感染病例發(fā)生。對照組顱內(nèi)感染6例經(jīng)抗感染治療后5例痊愈, 1例死亡。

綜上所述, 應(yīng)用改良腦室外引流術(shù)+腰大池引流術(shù)治療腦室出血, 能夠減少顱內(nèi)感染, 降低死亡率, 改善預(yù)后。

［1］ 王忠誠.神經(jīng)外科學(xué).武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社, 2004:875-876.

［2］ 張海濤, 徐恩勝.腦室外引流加腰大池引流治療高血壓腦出血48例臨床體會.中華神經(jīng)外科雜志, 2007, 23(6):457.

［3］ 王秉玉, 陳若平, 侍行文, 等.腦室外引流方法與感染.上海第二醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2003, 23(6):524-525.

Clinical analysis of 72 cases of ventricular hemorrhage

NI Zhan-hong.Department of Neurosurgery,

Zhumadian First People's Hospital, Zhumadian 463000, China

Objective To explore the treatment method of ventricular hemorrhage.Methods A total of 72 cases with ventricular hemorrhage were randomly divided into treatment group and control group, and each group contained 36 cases.The treatment group

improved external ventricular drainage and lumbar cistern drainage, while the control group was treated by conventional external ventricular drainage and lumbar puncture.The curative effects were observed.Results There was no ventricular infection occurred in the treatment group, and there was 1 cases of secondary communicating hydrocephalus, which healed after ventricle-peritoneal shunt operation.In the control group, there were 6 cases of ventricular infection, and 5 of them were cured by antiinfective therapy while the other 1 case died.There were 6 cases of secondary communicating hydrocephalus, which improved after treated by ventricle-peritoneal shunt operation.There were significant differences between the two groups of the complications (P<0.05) and curative effects (P<0.05).Conclusion The application of improved external ventricular drainage and lumbar cistern drainage in the treatment of ventricular hemorrhage can reduce the incidence of intracranial infection and mortality, and improve the prognosis.

Ventricular hemorrhage; Improved external ventricular drainage; Lumbar cistern drainage; Ventricular infection

2014-06-13］

463000 河南省駐馬店市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科