居寶芹

胎盤早剝是指妊娠20周后或分娩期, 正常位置的胎盤在胎兒娩出前, 部分或全部從子宮壁剝離。胎盤早剝的發(fā)生率在國(guó)外為1%～2%, 國(guó)內(nèi)為0.46%～2.1%, 而圍生兒死亡率卻高達(dá)20%～35%［1］, 是妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥, 起病急、發(fā)展快,重者危及母兒生命。胎盤早剝的病因及發(fā)病機(jī)制目前尚不明確, 多數(shù)研究認(rèn)為其高危因素有多種, 臨床上應(yīng)針對(duì)高危因素制定相應(yīng)的處理措施, 同時(shí)早期診斷并積極治療以減少孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡率?，F(xiàn)將本院收治的26例胎盤早剝患者進(jìn)行回顧性分析, 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2011年7月～2014年4月收治的26例胎盤早剝患者, 年齡19～42歲, 平均年齡28.08歲。孕周<28周3例, 28～37周15例, 37～42周8例。初產(chǎn)婦11例,經(jīng)產(chǎn)婦15例。Ⅰ度胎盤早剝16例, Ⅱ度胎盤早剝3例, Ⅲ度胎盤早剝7例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考謝幸《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版關(guān)于胎盤早剝的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］進(jìn)行診斷, 根據(jù)病情嚴(yán)重程度將胎盤早剝分為3度：Ⅰ度：胎盤剝離面積小, 臨床表現(xiàn)不明顯, 產(chǎn)后檢查胎盤見母體面有凝血塊及壓跡即可診斷。Ⅱ度：胎盤剝離面1/3左右, 臨床表現(xiàn)明顯。Ⅲ度：胎盤剝離面超過胎盤面積1/2, 臨床表現(xiàn)較Ⅱ度加重。如無凝血功能障礙屬Ⅲa, 有凝血功能障礙屬Ⅲb。

1.3 處理方法 產(chǎn)前即診斷胎盤早剝的患者, 立即剖宮產(chǎn)或剖宮取胎；產(chǎn)前沒有明確診斷的患者, 要嚴(yán)密觀察患者癥狀、體征、胎心、胎動(dòng)、宮底高度、腹圍、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變化等, 同時(shí)將病情的風(fēng)險(xiǎn)性、嚴(yán)重性及可能出現(xiàn)的意外情況告知患者及家屬, 一旦出現(xiàn)胎兒窘迫、病情加重, 立即剖宮產(chǎn)終止妊娠；對(duì)于在產(chǎn)時(shí)出現(xiàn)陰道流血, 疑為胎盤早剝, 如能短時(shí)間內(nèi)經(jīng)陰道結(jié)束分娩, 則予以陰道分娩, 否則立即剖宮產(chǎn), 積極做好新生兒搶救準(zhǔn)備；對(duì)于先兆早產(chǎn)或20周后的先兆晚期流產(chǎn), 予以積極保胎治療的同時(shí), 要注意排除胎盤早剝的可能。

2 結(jié)果

2.1 高危因素分析 本組病例中妊娠期高血壓疾病10例；1例先天性雙下肢活動(dòng)障礙長(zhǎng)期臥床, 2例因先兆早產(chǎn)保胎治療需長(zhǎng)期臥床；胎膜早破4例；臍帶因素4例；外傷1例；分娩過程中破膜后突然出現(xiàn)胎盤早剝1例；縮宮素引產(chǎn)過程中出現(xiàn)胎盤早剝1例；合并子宮肌瘤2例；原因不明3例。

2.2 臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥 本組病例中有持續(xù)性腹痛癥狀9例, 產(chǎn)前陰道流血12例, 6例擬診先兆晚期流產(chǎn)或先兆早產(chǎn)予以保胎治療, 3例出現(xiàn)產(chǎn)時(shí)陰道出血；胎心或胎動(dòng)異常15例, 死胎9例；術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮胎盤卒中11例, 予以宮縮劑應(yīng)用、按摩子宮、熱鹽水紗布濕熱敷子宮, 子宮收縮佳, 子宮顏色漸漸恢復(fù)；合并血性羊水10例；并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)2例, 經(jīng)過迅速終止妊娠、補(bǔ)充血容量及凝血因子、抗纖溶等治療, 均保住了子宮, 痊愈出院。本組病例無產(chǎn)后出血、子宮切除及孕產(chǎn)婦死亡發(fā)生。

2.3 診斷 本組26例胎盤早剝患者中入院后均行超聲檢查,產(chǎn)前B超確診13例, 剖宮產(chǎn)確診7例, 陰道分娩確診6例(通過術(shù)中探查或分娩后檢查胎盤剝離面有凝血塊及壓跡來確診), 其中3例患者分娩過程中出現(xiàn)陰道流血, 考慮為胎盤早剝, 未能復(fù)查B超, 產(chǎn)后檢查胎盤見母體面有凝血塊及壓跡確診。

2.4 圍生兒預(yù)后 圍生兒23例中, 無窒息10例, 輕度窒息3例, 重度窒息4例, 死胎6例。

3 討論

3.1 胎盤早剝的高危因素分析 胎盤早剝的高危因素有多種, 具體如下：①妊娠期高血壓疾病, 主要由于底蛻膜螺旋小動(dòng)脈痙攣或硬化, 容易引起遠(yuǎn)端的毛細(xì)血管發(fā)生缺血、破裂、壞死, 導(dǎo)致出血, 最終出現(xiàn)胎盤早剝現(xiàn)象［3］。②妊娠晚期或臨產(chǎn)后, 長(zhǎng)時(shí)間仰臥位, 妊娠子宮壓迫下腔靜脈, 回心血量減少、血壓下降, 子宮靜脈瘀血, 靜脈壓突然升高, 蛻膜靜脈床瘀血以致破裂, 形成胎盤后血腫, 導(dǎo)致部分或全部胎盤與子宮壁分離。③宮腔內(nèi)壓力驟減, 胎膜早破、破膜后羊水流出過快等, 使宮內(nèi)壓驟減, 子宮驟然收縮, 胎盤與子宮壁發(fā)生錯(cuò)位而剝離。④機(jī)械性因素, 外傷, 尤其是腹部外傷；臍帶過短或因臍帶繞頸、繞體相對(duì)過短時(shí), 分娩過程中胎兒下降牽拉臍帶等, 導(dǎo)致胎盤后血腫形成, 引起胎盤剝離。⑤其他：孕婦血栓形成傾向、子宮肌瘤等。本組病例的高危因素中妊娠期高血壓疾病所占比例最高, 有10例, 占38.5%,胎膜早破、臍帶因素次之, 各有4例, 均占15.4%, 故妊娠期高血壓疾病是胎盤早剝的主要高危因素, 與大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道一致［4,5］, 其次有胎膜早破和臍帶因素等。

3.2 胎盤早剝的診斷及處理 早期診斷、積極治療非常重要。胎盤早剝的典型癥狀是突發(fā)持續(xù)性腹痛, 伴或不伴陰道流血, 嚴(yán)重者出現(xiàn)休克、DIC、產(chǎn)后出血、急性腎衰等, 威脅母兒生命。但臨床上往往有許多病例并不典型, 這與胎盤的附著部位、剝離面積、出血量多少有關(guān)。附著于子宮后壁的胎盤, 如剝離面積小, 則無明顯癥狀。B超是臨床上常用的輔助檢查手段, 但對(duì)于附著在子宮后壁的胎盤發(fā)生胎盤早剝或者隱性、不典型的胎盤早剝, B超的漏診率較高, 如過分依賴B超檢查, 容易導(dǎo)致誤診, 延誤治療, 嚴(yán)重影響母兒預(yù)后。對(duì)于可疑胎盤早剝的病例, 不能盲目等待B超確診。胎心監(jiān)護(hù)是發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫的有效手段, 但胎盤早剝患者常病情危急, 往往沒有時(shí)間做胎心監(jiān)護(hù), 因此, 臨床建議應(yīng)充分結(jié)合患者的病史、癥狀、體征、產(chǎn)科檢查、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo),動(dòng)態(tài)進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)與B超檢測(cè), 盡可能減少誤漏診?；颊叱霈F(xiàn)胎盤早剝, 由于胎兒未娩出, 剝離面積可能繼續(xù)擴(kuò)大, 出血持續(xù)加重, 輕型可發(fā)展為重型, 而重型胎盤早剝可致死胎、DIC、產(chǎn)后出血等嚴(yán)重并發(fā)癥, 危及母兒生命。一旦確診為胎盤早剝或高度懷疑胎盤早剝時(shí), 必須爭(zhēng)分奪秒, 積極處理,減少并發(fā)癥的發(fā)生, 提高新生兒存活率［6］。Ⅰ度胎盤早剝的患者, 如胎心良好, 如經(jīng)充分評(píng)估能在短時(shí)間內(nèi)陰道分娩,可在全程心電與胎心監(jiān)護(hù)下給予試產(chǎn)；而對(duì)于Ⅰ度胎盤早剝患者胎心異常, 產(chǎn)程異常, 不能在短時(shí)間內(nèi)經(jīng)陰道分娩或Ⅱ度、Ⅲ度胎盤早剝患者, 不論胎兒存活與否, 都應(yīng)及時(shí)剖宮產(chǎn)或剖宮取胎；對(duì)于一時(shí)無法明確診斷的患者, 應(yīng)嚴(yán)密觀察患者病情變化, 一旦出現(xiàn)胎兒窘迫、產(chǎn)程異常、病情加重等情況, 應(yīng)及時(shí)終止妊娠。對(duì)于20周后不明原因的流產(chǎn)或早產(chǎn),尤其是伴有陰道流血者, 要注意排除胎盤早剝的可能。本組26例胎盤早剝患者入院后經(jīng)積極診治, 無產(chǎn)后出血、子宮切除及孕產(chǎn)婦死亡發(fā)生；圍生兒中無窒息10例, 輕度窒息3例,重度窒息4例, 死胎6例。因此, 加強(qiáng)本病認(rèn)識(shí), 盡早診斷,積極治療, 對(duì)于降低孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡率有著十分重要的意義。

3.3 胎盤早剝的預(yù)防 預(yù)防該病是一個(gè)綜合性的系統(tǒng)工程,需要產(chǎn)科醫(yī)師及孕產(chǎn)婦雙方充分合作。健全孕產(chǎn)婦三級(jí)保健制度, 定期產(chǎn)前檢查, 臨床上針對(duì)其高危因素制定相應(yīng)措施,積極治療原發(fā)疾病。注意胎動(dòng)情況, 避免勞累及外傷, 孕晚期避免長(zhǎng)時(shí)間仰臥位, 有異常腹痛、出血或外傷, 要及時(shí)就診；有臨產(chǎn)征兆時(shí), 應(yīng)及時(shí)住院。臨床醫(yī)師要嚴(yán)密觀察產(chǎn)程,選擇宮縮間歇時(shí)人工破膜, 緩慢放出羊水, 防止宮內(nèi)壓驟降。對(duì)有產(chǎn)前出血的患者, 在排除見紅、前置胎盤等因素外, 要高度懷疑胎盤早剝, 盡快確診, 及時(shí)終止妊娠, 防止DIC、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生, 確保母兒生命安全［7］。

綜上所述, 胎盤早剝的高危因素眾多, 妊娠期高血壓疾病最常見。胎盤早剝對(duì)母兒生命威脅很大, 臨床上應(yīng)針對(duì)其高危因素制定相應(yīng)措施, 全面加強(qiáng)產(chǎn)前檢查, 及時(shí)治療原發(fā)疾病, 預(yù)防胎盤早剝的發(fā)生, 并盡可能早期診斷, 積極采取相應(yīng)處理措施, 最大限度地降低孕產(chǎn)婦、圍生兒死亡率。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.胎盤早剝的臨床診斷與處理規(guī)范.中華婦產(chǎn)科雜志, 2012, 47(12):957-958.

［2］謝幸.婦產(chǎn)科學(xué).第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2013:131.

［3］余美佳, 李俊男, 王琳, 等.119例胎盤早剝的臨床分析.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志, 2011, 27(2):146-148.

［4］Tikkanen M.Placental abruption: epidemiology, risk factors and consequences.Acta Obstet Gynecol Scand, 2011, 90(2):140-149.

［5］Pariente G, Wiznitzer A, Sergienko R, et al.Placental abruption critical analysis of risk factors and perinalal outcowes.J Matern Fetal Neonatal Med, 2011, 24(5):698-702.

［6］孟以秀, 熊林.胎盤早剝56例診治體會(huì).臨床合理用藥, 2009,2(5):35-36.

［7］趙紅梅.胎盤早剝40例臨床分析.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐, 2010, 2(2):189-191.