王文光，李猛，岳強，金慧

1 臨床資料

患者男性，56歲，因“發(fā)作性胸骨后疼痛2周”就診。患者2周前無明顯誘因突然發(fā)作胸骨后憋悶樣疼痛，發(fā)病1小時就診當?shù)蒯t(yī)院。查心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段上抬0.3～0.5 mV、V2～V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.1～0.2 mV。原發(fā)性高血壓史10余年，血壓最高達180/100 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），服硝苯地平緩釋片20 mg，2/日，血壓130/80 mmHg；吸煙史10年，10支/日；糖尿病史3年，使用重組人胰島素早晚各18單位皮下注射，血糖空腹＜7.0 mmol/L，餐后2 h血糖＜10.0 mmol/L。當?shù)蒯t(yī)院診斷為：冠心病、急性下壁心肌梗死、心功能Ⅰ級（killip分級）；高血壓病3級（極高危組）；2型糖尿病。予以重組鏈激酶靜脈溶栓。溶栓1 h后患者胸痛緩解，復(fù)查心電圖可見Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段回降大于50%。應(yīng)用靜脈肝素、硝酸甘油及口服阿司匹林、氯吡咯雷、美托洛爾等治療。病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入包頭市中心醫(yī)院心內(nèi)科，根據(jù)患者心電圖動態(tài)表現(xiàn)及心肌酶酶峰前移等情況，考慮溶栓再通。擇期行冠狀動脈（冠脈）造影術(shù)檢查，術(shù)中見：左冠狀動脈缺如，前降支由右冠狀動脈開口處發(fā)出，左室后支延續(xù)為回旋支，發(fā)出鈍緣支。右冠狀動脈中段90%左右狹窄，遠段85%左右狹窄（圖1）。初步診斷為：冠心病、急性下壁心肌梗死、心功能Ⅰ級（killip分級）、冠狀動脈畸形、左冠狀動脈缺如；高血壓3級（極高危組）；2型糖尿病。根據(jù)右冠狀動脈病變形態(tài)，考慮右冠狀動脈中段病變?yōu)楣Ｋ老嚓P(guān)病變，決定對右冠狀動脈進行干預(yù)。術(shù)中送入JR4導(dǎo)引導(dǎo)管，BMW導(dǎo)絲越過冠狀動脈病變后，以2.0 mm×20 mm 球囊預(yù)擴張右冠狀動脈中段、遠段病變，然后分別置入ENDEAVOR 2.5 mm×18 mm和ENDEAVOR 4.0 mm×18 mm 支架（圖2），術(shù)后患者規(guī)律口服阿司匹林、氯吡咯雷、美托洛爾他汀等藥物，控制血壓、血糖，患者癥狀控制良好出院，未發(fā)生院內(nèi)并發(fā)癥。

2 討論

單冠狀動脈是一種少見的冠狀動脈畸形,文獻報道在冠狀動脈造影患者中的發(fā)生率為0.024%～0.09%[1]。多數(shù)單冠狀動脈畸形并不合并其他心血管畸形[2]。單冠狀動脈起源于右冠竇和左冠竇的概率相似。左冠狀動脈缺如的單右冠狀動脈畸形患者，其左冠狀動脈均起源于右冠狀動脈近段，行走于主動脈和肺動脈圓錐之間，到達左側(cè)后再進一步按左前降支和回旋支走形并發(fā)出相應(yīng)分支[3,4]。單冠脈畸形病例可出現(xiàn)動脈粥樣硬化、心絞痛、心肌梗死、充血性心力衰竭、心律失常、暈厥及猝死?？赡芘c右冠狀動脈狹長容易曲折造成心肌缺血有關(guān)[5]。Ogden等對單冠脈畸形的分型有較好的臨床價值，單左冠分4型，即L-1到L-4；單右冠分10型，即R-1到R-5，其中R-2、R-3、R-4又各分為a、b 兩個亞型，R-5又分為a、b、c 3個亞型。本例患者屬于R-2a型。本例患者左冠狀動脈缺如，右冠狀動脈供血范圍大，患者合并有高血壓、糖尿病，造影可見冠狀動脈粥樣硬化程度嚴重。患者為單支血管病變，給予經(jīng)皮冠狀動脈介入治療并成功置入兩枚支架，術(shù)中及術(shù)后的抗凝治療很重要，應(yīng)當積極預(yù)防支架內(nèi)血栓形成。

圖1 冠狀動脈造影（箭頭所示右冠狀動脈中段90%左右狹窄，遠段85%左右狹窄）

圖2 右冠狀動脈支架置入術(shù)后造影

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