閆世冉，韓明華

1 臨床資料

患者男性，82歲，因“反復胸悶、暈厥2年”在當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為Ⅲ度房室傳導阻滯，于2011年置入DDD雙腔起搏器，因置入過程中，心房電極難以置入，遂改VVI模式，僅置入右室一根電極。于2013年3月活動后出現(xiàn)心前區(qū)疼痛不適，并可牽涉到左側手臂處，呈燒灼樣疼痛，疼痛時伴大汗淋漓。疼痛與體位、進食無明顯關系。休息或含服“硝酸甘油、速效救心丸后”好轉。夜間不能平臥，并伴有夜間陣發(fā)性呼吸困難。日?；顒訒r即感氣促、呼吸困難，無咳嗽、咳痰，無惡心、嘔吐，無黑矇、暈厥等癥狀。到當?shù)蒯t(yī)院行冠狀動脈造影（CAG）檢查，未見明顯血管狹窄病變，未行PCI治療。因反復胸悶、胸痛、氣促，為進一步診治，于2013年8月26日入昆明醫(yī)科大學附屬第一人民醫(yī)院。入院查體：體溫36.4℃，脈搏71 次/分，呼吸20次/分，血壓150/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神清，雙肺無啰音，心界向左擴大，起搏心律，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，臍周輕壓痛，雙下肢踝部對稱性凹陷性水腫。入院心電圖，起搏心律，心律71 次/分，房室分離（圖1）；超聲心動圖示，左心房、左心室內徑增大，升主動脈內徑增寬，主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣輕度關閉不全。肺動脈收縮壓（PASP）35 mmHg，左心室舒張、收縮功能減低，少量心包積液，主動脈弓部、胸及腹主動脈未見異常。初步診斷為：高血壓3級（極高危組），高血壓性心臟病，心臟向左擴大，起搏心律，心功能Ⅲ級，三度房室傳導阻滯，VVI起搏器置入術后，起搏器綜合征。入院第2天行心臟起搏器治療。術前先行碘過敏皮試。常規(guī)消毒左右鎖骨下靜脈及腹股溝手術區(qū)，1%利多卡因局麻，穿刺右股靜脈成功，置入四極電極至右心房檢查心房功能，若心房功能差，則不再行心臟雙腔治療。經電生理檢測心房功能尚可，為竇性心律；且患者有起搏器依賴，置入臨時起搏器。穿刺左鎖骨下靜脈成功，送入導絲不能進入上腔靜脈，注入造影劑發(fā)現(xiàn)左鎖骨下靜脈近段閉塞，迂曲的靜脈血流至較細小分支及頸內靜脈，原有右室電極血管通道完全閉塞，判斷無法置入起搏電極至右房（圖2）。打開原有起搏器囊袋，取出起搏器，檢測右室電極功能可，利用原有電極，不重新置入新的右室電極以防止三尖瓣反流。與家屬溝通，同意改為右鎖骨下靜脈穿刺，在右側重新置入右房電極，并利用原左側囊袋。于右鎖骨下穿刺口皮下建立隧道至左側囊袋，將右房電極沿隧道放至左側囊袋，將脈沖發(fā)生器與電極相連，逐層縫合，輔料包扎。術后心電圖如圖3，術后透視如圖4。由于手術時間較長，創(chuàng)傷較大，經靜滴抗生素3 d預防感染后，病情好轉出院。

圖1 入院時心電圖

圖2 左鎖骨下靜脈穿刺后造影圖

圖3 放置右房電極后心電圖

圖4 放置右房電極后透視圖

2 討論

該患者存在三度房室傳導阻滯，但由于竇房結功能良好，本應行DDD模式治療，更近似生理性起搏、改善心功能，但因置入過程中，心房電極難以置入，改為VVI模式應用，僅置入右室一根電極，出現(xiàn)心電圖（圖1）所示房室分離、房室舒縮不協(xié)調，影響心房排血致心功能不全。經行DDD治療后，患者心電活動更接近生理性起搏（圖3），以保持房室正常順序及心房的排血作用，術后可定期復查超聲心動圖以觀察心功能是否改善。

患者VVI模式起搏治療2年后出現(xiàn)氣短、乏力、胸痛、夜間陣發(fā)性呼吸困難，雙下肢踝部對稱性凹陷性水腫。在當?shù)蒯t(yī)院已行冠狀動脈造影檢查，顯示冠脈有輕微狹窄但未達到PCI指標。VVI起搏方式有頻率固定、房室活動不同步、心室激動順序異常等缺點[1]。行DDD治療后，若上述癥狀緩解，考慮為起搏器綜合征[2]所致。該患者為三度房室傳導阻滯患者，首先應監(jiān)測是否存在起搏器依賴，并行臨時起搏器置入；并檢測原有電極功能，以明確是否利用，避免重新置入新的電極而增加影響三尖瓣功能因素；并利用原有囊袋，減少新的創(chuàng)傷、出血及感染機會。拔除原有電極導線以留出靜脈通路會導致靜脈或心臟撕裂、造成心包壓塞的風險；另外還可利用血管成形術的方法：第一步通過導絲建立軌道；第二步經鞘管局部擴張狹窄的靜脈；第三步球囊通過狹窄的靜脈并局部擴張；第四步使電極導線順利通過狹窄靜脈[3]。該患者有囊袋同側鎖骨下靜脈血栓形成、閉塞，電極線難以通過，我們選擇利用對側鎖骨下靜脈，重新置入右房電極，并利用原左側囊袋，于右鎖骨下穿刺口皮下建立隧道至左側囊袋，將右房電極沿隧道放至左側囊袋，將脈沖發(fā)生器與電極相連，取得較好的效果。

[1]王勇,劉國兵. 永久心臟起搏器植入術后并發(fā)癥發(fā)生原因及處理[J].心血管康復醫(yī)學雜志,2011,20(2):163-5.

[2]李育紅,李潔,蘇進肖等. 置入永久起搏器16例患者的動態(tài)心電圖分析[J]. 心電圖雜志（電子版）,2013,2(3):145-6.

[3]屈百鳴,徐強,岑雪降. 雙側鎖骨下靜脈閉塞使用經皮血管成形術技術植入右室心內膜電極[J]. 中國心臟起搏與心電生理雜志,2013,27(3):277-8.