陳明

目前臨床及基礎(chǔ)研究認(rèn)為，急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）后發(fā)生的心臟擴(kuò)大、心臟破裂、梗死后心絞痛以及心力衰竭等并發(fā)癥均與心室重構(gòu)有密切關(guān)系，因此延緩及逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)是影響AMI患者遠(yuǎn)期預(yù)后的主要因素[1-3]。影響心室重構(gòu)的主要神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)之一即為腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），因此抑制RAAS過度激活是主要干預(yù)手段之一。雖然血管緊張素受體抑制劑（ARB）能抑制RAAS，但臨床及基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)常規(guī)劑量ARB對(duì)于心肌重構(gòu)的抑制效果不理想，并且臨床已有研究表明應(yīng)用大劑量ARB藥物治療心力衰竭患者取得較好療效，而同時(shí)嚴(yán)重低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生率則未明顯增加[4]，因此本研究嘗試應(yīng)用大劑量ARB藥物纈沙坦治療AMI，觀察其對(duì)心肌重構(gòu)的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象納入2009年11月～2012年12月在廬江縣中醫(yī)院心內(nèi)科住院治療的AMI患者73例，其中男性46例，女性27例，患者年齡42～72歲。納入患者均通過臨床表現(xiàn)、心電圖動(dòng)態(tài)變化及心肌損傷標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)變化明確診斷為急性ST段抬高性心肌梗死。入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者明確診斷為AMI，并且經(jīng)溶栓或PCI治療后且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；②入選患者均無纈沙坦治療禁忌癥；③自愿參加本研究，均簽署知情同意書。排除：①用藥依從性較差者；②合并有嚴(yán)重的肝腎功能不全者，包括嚴(yán)重腎動(dòng)脈狹窄、急慢性腎炎等疾病?；颊呷朐汉蟛捎秒S機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組（給予常規(guī)劑量的纈沙坦，n=36）和觀察組（給予大劑量的纈沙坦，n=37），兩組患者在年齡、性別構(gòu)成、體重指數(shù)、內(nèi)科原發(fā)疾病等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1治療方法兩組患者入院后在最短時(shí)間內(nèi)給予急診溶栓治療或急診PCI等缺血再灌注治療，兩組患者急診溶栓及急診PCI比例無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。在AMI常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，立即給予或待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后給予口服纈沙坦（穗悅，北京賽科藥業(yè)有限公司，批號(hào)：H20030638）治療。對(duì)照組給予纈沙坦80 mg/日；觀察組給予160 mg/日。用藥期間嚴(yán)密監(jiān)測患者血壓、心率等其他生命體征的變化。

1.2.2觀察指標(biāo)患者入院第1d及服藥6個(gè)月時(shí)由同一超聲科醫(yī)生采用心臟彩色多普勒超聲儀（Voluson 730彩色多普勒超聲診斷儀，美國GE公司生產(chǎn)）評(píng)價(jià)患者心臟功能、心臟結(jié)構(gòu)。心臟結(jié)構(gòu)參數(shù)主要包括：左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、室間隔厚度（IVSD）和左室后壁厚度（LVPWD）值；心臟功能參數(shù)主要包括：左室收縮末容量（LVESV）、左室舒張末容量（LVEDV）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、心輸出量（CO）。以上指標(biāo)均取6個(gè)心動(dòng)周期的均值。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采取均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采取率的形式表示，兩組率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療前、后左心室結(jié)構(gòu)與功能改變兩組患者經(jīng)治療后左心室結(jié)構(gòu)，包括LVESD、LVEDD、IVSD和LVPWD值以及左心室功能參數(shù)，包括LVESV、LVEDV、LVEF、CO與治療前比較均有顯著改善，治療前后均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＜0.05）；而觀察組患者改善更為顯著，上述觀察指標(biāo)與對(duì)照組治療后比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05，表1）。兩組患者治療后收縮壓與舒張壓均有下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組間比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。另外兩組患者治療前后心率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.2兩組患者治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生比較治療期間兩組患者主要不良反應(yīng)為低血壓、血管神經(jīng)性水腫、頭痛、過敏性皮炎等，均經(jīng)減小劑量，停藥或?qū)ΠY治療后改善，觀察組發(fā)生5例（13.5%）；對(duì)照組發(fā)生3例（8.3%），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

AMI是常見的急癥之一，患者治療的主要措施是及早進(jìn)行血運(yùn)重建治療，減少心肌壞死，縮小梗死面積。隨著研究[5,6]深入，人們發(fā)現(xiàn)早期血運(yùn)重建對(duì)于挽救患者生命、改善患者預(yù)后至關(guān)重要，但是梗死后逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)對(duì)于這類患者也非常重要的。臨床研究及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[7-9]證實(shí)，引起心肌重構(gòu)機(jī)制較為復(fù)雜，主要涉及患者體內(nèi)的一系列神經(jīng)內(nèi)分泌異常，如RAAS、交感-兒茶酚胺系統(tǒng)以及腦鈉肽系統(tǒng)等，因而針對(duì)這些發(fā)病機(jī)制進(jìn)行干預(yù)，對(duì)于延緩患者心肌重構(gòu)，改善患者預(yù)后非常重要，有研究[10,11]顯示，RAAS激活與心肌重構(gòu)相互促進(jìn)，形成惡性循環(huán)。因而目前在臨床上采用ARB類藥物延緩并逆轉(zhuǎn)患者心肌重構(gòu)，改善患者心功能、降低病死率，改善患者預(yù)后。而目前臨床上多采用小劑量，尤其是部分血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，選擇ARB類藥物尤其慎重；而對(duì)于AMI患者，其由于心肌缺血缺氧，RAAS明顯激活，采取多大劑量才能滿足需要目前尚無證據(jù)，并且臨床研究也不充分。因此本研究以此為出發(fā)點(diǎn)，通過分析應(yīng)用大劑量160 mg/日纈沙坦的AMI患者的臨床資料，對(duì)臨床進(jìn)一步阻止或逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)提供臨床依據(jù)。

表1 治療前后兩組患者左心室結(jié)構(gòu)與功能改變的比較

在本研究結(jié)果中顯示，采用大劑量纈沙坦治療AMI患者6個(gè)月后，其左心室結(jié)構(gòu)性參數(shù)與功能性參數(shù)均顯著改善，且這種改善顯著優(yōu)于小劑量組，這表明觀察組患者的心肌重構(gòu)得到有效抑制，大劑量纈沙坦應(yīng)用患者的主要不良反應(yīng)，尤其是嚴(yán)重低血壓的發(fā)生率較小劑量應(yīng)用患者并未顯著增加。但在臨床實(shí)踐中，推薦在AMI患者應(yīng)用纈沙坦治療時(shí)應(yīng)采取小劑量開始，逐漸增加至患者能耐受劑量的方案，并且在用藥期間應(yīng)需要密切監(jiān)測患者生命體征。

綜上所述，心肌梗死后心肌重構(gòu)是影響患者預(yù)后的重要因素，采用大劑量纈沙坦治療，與小劑量組相比，能明顯改善患者心臟功能，延緩或逆轉(zhuǎn)患者心肌重構(gòu)。

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