趙樹(shù)武，王玉平，徐林東，魏剛

血栓彈力圖（thromboelastogram，TEG）是反映血液凝固動(dòng)態(tài)變化（包括纖維蛋白的形成速度，溶解狀態(tài)和凝狀的堅(jiān)固性，彈力度）的指標(biāo)[1]，對(duì)于臨床了解患者血小板聚集功能及抗血小板治療效果等有較好的幫助[2]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是冠心病患者治療重要方法之一，在支架置入術(shù)后要進(jìn)行正規(guī)的抗血小板治療，以預(yù)防支架內(nèi)血栓的形成[3,4]。本研究對(duì)冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后行雙聯(lián)抗血小板治療的患者進(jìn)行TEG的檢測(cè)，以期了解TEG檢測(cè)在評(píng)價(jià)抗血小板治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料方法

1.1研究對(duì)象回顧性納入2010年1月～2012年1月間在天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院心內(nèi)科行PCI術(shù)治療的冠心病患者90例，根據(jù)PCI術(shù)前患者病情，分為穩(wěn)定性心絞痛（SAP）組、不穩(wěn)定性心絞痛組（UAP）組和急性心肌梗死（AMI）組，每組患者各為30例。所有患者均符合世界衛(wèi)生組織（WHO）關(guān)于冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及支架置入標(biāo)準(zhǔn)[5]，在PCI術(shù)后均給予TEG監(jiān)測(cè)抗血小板治療效果。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期服用過(guò)影響凝血功能的藥物（如布洛芬等）；②腫瘤、嚴(yán)重肝腎或血液系統(tǒng)疾病病史；③嚴(yán)重感染史以及氯吡格雷與阿司匹林過(guò)敏史。納入患者PCI術(shù)前及術(shù)后給予拜阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)）、氯吡格雷（杭州賽諾菲制藥有限公司生產(chǎn)），以及他汀類(lèi)調(diào)脂類(lèi)藥、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等規(guī)范的冠心病治療。

1.2方法

1.2.1血栓彈力圖及凝血功能的檢測(cè)采用TEG 5000型血栓彈力圖儀及配套檢測(cè)杯和試劑（Haemoscope Corporation公司生產(chǎn)）檢測(cè)TEG。均于PCI術(shù)后3天時(shí)取空腹靜脈血2 ml，采用3.8%枸櫞酸鈉抗凝，采用全自動(dòng)凝血分析儀（法國(guó)STAGO公司生產(chǎn)）檢測(cè)患者凝血及纖溶功能：凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（FIB）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、D-二聚體（D-D）。

1.2.2 TEG圖形判斷方法TEG相關(guān)指標(biāo)及正常值范圍如表1。按照血栓彈力圖分型指標(biāo)，將其圖形分為兩種，即正常圖形與高凝圖形和低凝圖形，凝血指數(shù)（CI）＜-3為低凝，＞+3為高凝。

1.2.3抗血小板藥物抵抗標(biāo)準(zhǔn)[5]氯吡格雷反應(yīng)低下：服用氯吡格雷的情況下，由2 μmol/L 二磷酸腺苷誘導(dǎo)的血小板聚集抑制率＜30%。阿司匹林反應(yīng)低下：服用阿司匹林的情況下，由1 mmol/L花生四烯酸誘導(dǎo)的血小板聚集抑制率≤50%。

1.3觀察指標(biāo)采用門(mén)診及電話(huà)形式進(jìn)行隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)患者出院三個(gè)月內(nèi)是否存在缺血心臟事件：有無(wú)致死或非致死性心肌梗死、心力衰竭及不穩(wěn)定型心絞痛等，分析其抗血小板用藥狀況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，三組間均數(shù)的比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1三組患者一般資料比較三組患者在年齡、性別構(gòu)成、合并吸煙、飲酒、高脂血癥、糖尿病、高血壓比例方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

2.2三組患者TEG及凝血功能指標(biāo)比較SAP組、UAP組、AMI組三組患者凝血反應(yīng)時(shí)間（R），血凝塊成形時(shí)間（K），MA后30min振幅減少百分率（LY30），活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT），TT，INR水平均值逐漸下降，血凝塊形成速率（Angle），最大振幅（MA），凝血指數(shù)（CI），F(xiàn)IB，D-D水平均值逐漸增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01～0.05）。三組患者PT及血小板計(jì)數(shù)（PLT）水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表2）。

2.3三組患者TEG高凝圖形發(fā)生情況比較SAP組、UAP組、AMI組三組患者TEG圖高凝圖形分別為0.0%，33.3%，50.0%，AMI組患者高凝圖形發(fā)生率明顯多于SAP組及UAP組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（圖3）。

表1 三組患者一般資料比較

表2 三組患者TEG指標(biāo)及凝血功能等指標(biāo)比較

表3 三組患者TEG高凝圖形發(fā)生情況比較（n，%）

2.4患者PCI術(shù)后血小板聚集抑制率分析90例患者術(shù)后抗血小板治療TEG檢測(cè)顯示，65例患者抗血小板藥物反應(yīng)正常，出院3個(gè)月內(nèi)發(fā)生缺血心臟事件6例（9.2%），其中不穩(wěn)定型心絞痛2例、腦卒中3例、急性心肌梗死1例。25例患者出現(xiàn)抗血小板藥物反應(yīng)低下，其中氯吡格雷反應(yīng)低下16例，阿司匹林反應(yīng)低下9例，出院3個(gè)月內(nèi)發(fā)生缺血心臟事件5例（20.0%），其中不穩(wěn)定型心絞痛1例、腦卒中2例、急性心肌梗死2例。與抗血小板藥物反應(yīng)正常組比較，抗血小板藥物反應(yīng)低下組患者3個(gè)月內(nèi)缺血心臟事件發(fā)生率明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.347，P＜0.05）。

3 討論

冠心病（CHD）是臨床常見(jiàn)的心內(nèi)科疾病之一，是指由于冠狀動(dòng)脈的狹窄、痙攣及供血不足所引發(fā)的心肌功能障礙及器質(zhì)性病變，具有較高的發(fā)病率及病死率，嚴(yán)重威脅患者的生命健康安全，影響患者的生活質(zhì)量[6]。CHD的病因較為復(fù)雜，為遺傳因素、環(huán)境因素共同作用的結(jié)果，研究表明，年齡、高血壓、吸煙、糖尿病、男性、高血脂等為CHD發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。近年來(lái)，越來(lái)越多的研究表明[6,7]，凝血纖溶系統(tǒng)的功能異常在CHD發(fā)生及進(jìn)程中具有重要的作用，斑塊破裂是始動(dòng)因素，形成不完全性或完全的阻塞則可能引發(fā)不穩(wěn)定性心絞痛及心肌梗死。而研究表明，在CHD及動(dòng)脈粥樣硬化當(dāng)中，血小板及凝血因子在整個(gè)病程中一直起到重要的作用，斑塊破裂后，血小板的黏附、聚集、激活是血栓形成的重要基礎(chǔ)。因此，通過(guò)不同方法阻斷血小板的聚集及凝血因子的激活對(duì)于防止CHD血栓形成具有重要的意義[8]。目前，隨著科技進(jìn)步，抗血小板的技術(shù)日新月異，抗血小板藥物療效的測(cè)定主要通過(guò)測(cè)定血小板聚集率，常用方法包括：光比濁法、阻抗法、流式細(xì)胞儀、血栓彈力圖等[3]。

血栓彈力圖（TEG）是通過(guò)高敏感懸垂絲描繪血液凝固過(guò)程，從而獲得血凝生成圖形及相關(guān)數(shù)值的一種分析儀[9]。通過(guò)對(duì)TEG的分析，可以同時(shí)提供凝血及纖溶信息，全面反映整個(gè)凝血級(jí)聯(lián)反映與血小板的相互作用，對(duì)于手術(shù)患者來(lái)說(shuō)，它能篩查出各種凝血異常，判斷出血風(fēng)險(xiǎn)，診斷手術(shù)期凝血功能紊亂，指導(dǎo)成分輸血和治療；血栓彈力圖還可用于監(jiān)測(cè)各種抗凝、抗纖和促凝藥物的療效[10]。因此，采用TEG監(jiān)測(cè)凝血功能并指導(dǎo)抗血小板用藥能明顯減少PCI術(shù)后缺血性事件的發(fā)生，對(duì)臨床治療有較高的應(yīng)用價(jià)值。

本研究對(duì)90例冠脈介入治療患者進(jìn)行了分組對(duì)照研究，結(jié)果顯示，在穩(wěn)定性心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛及心肌梗死患者間，反應(yīng)凝血因子功能R，K，LY30，APTT，TT，INR指標(biāo)呈降低的趨勢(shì)，而Angle，MA，CI，F(xiàn)IB，D-D指標(biāo)呈逐漸上升的趨勢(shì)，提示凝血因子及血小板凝血活性逐漸增高，呈現(xiàn)出高凝狀態(tài)。TEG凝血圖形亦顯示在穩(wěn)定性心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛及心肌梗死患者高凝圖形分別為0.0%，33.3%，50.0%，AMI組患者高凝圖形發(fā)生率明顯多于SAP組及UAP組，與TEG及凝血功能指標(biāo)檢測(cè)的結(jié)果是一致的。本研究還顯示與抗血小板藥物反應(yīng)正常組（20.0%）比較，抗血小板藥物反應(yīng)低下組（9.2%）患者3個(gè)月內(nèi)缺血心臟事件發(fā)生率明顯增高，提示波利維及阿司匹林抗血小板反應(yīng)低下患者發(fā)生缺血性心臟事件的發(fā)生率要明顯增高，因此此部分患者要及時(shí)調(diào)整抗血小板治療方案。

綜上所述，采用血栓彈力圖可以對(duì)冠狀動(dòng)脈介入治療患者抗血小板治療進(jìn)行有效監(jiān)測(cè)，進(jìn)而制定個(gè)性化治療方案，降低缺血事件發(fā)生率，有臨床推廣與應(yīng)用的價(jià)值。

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