王麗麗，李群，康林，李馨，郭曉寧，張濤

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）包括不穩(wěn)定性心絞痛（unstable angina，UA）、ST段抬高性心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）和非ST段抬高性心肌梗死（non-ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）。ACS最重要的病理生理機(jī)制是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂引起血栓形成，血小板聚集在ACS的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。因此，對(duì)于ACS患者，無論是否采取經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI），雙重抗血小板治療均能使患者獲益。CAPRIE、CURE和CREDO研究證明了氯吡格雷治療缺血性心血管病的有效性、安全性和耐受性[1]。氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)用已成為ACS和PCI術(shù)后患者的標(biāo)準(zhǔn)抗血小板治療。然而，有部分患者雖然接受了雙重抗血小板藥物治療，仍然再次出現(xiàn)心血管缺血事件，有學(xué)者認(rèn)為部分原因可能是血小板抵抗[2-5]。PLATO研究是一項(xiàng)頭對(duì)頭比較替格瑞洛與氯吡格雷在ACS中應(yīng)用的研究，結(jié)果表明，與氯吡格雷相比，替格瑞洛可顯著降低心血管死亡和總病死率[6]。血栓彈力圖（thrombelastography，TEG）可以對(duì)血液中的凝血、血小板聚集、纖溶等變化進(jìn)行全過程動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，在冠心病抗栓治療、評(píng)估血小板活性和觀察抗血小板聚集效果等方面起到重要的作用[7,8]。據(jù)此，本研究用通過TEG法測(cè)定ACS患者分別應(yīng)用氯吡格雷及替格瑞洛的血小板抑制率，為臨床合理應(yīng)用抗血小板藥物提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象選擇2012年8月至2013年10月于清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心住院，因ACS行PCI術(shù)治療的84例患者（UA 10例，NSTEMI 18例，STEMI 56例）為研究對(duì)象。其中男性68例，女性16例，平均年齡（60.1±9.2）歲。術(shù)前按隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為兩組，氯吡格雷組：急診PCI患者術(shù)前30 min給予負(fù)荷劑量氯吡格雷300 mg（賽諾菲安萬特公司）+阿司匹林300 mg（德國(guó)拜耳公司），次日起服用維持劑量氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林100 mg/d；擇期PCI患者均給予氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林100 mg/d。替格瑞洛組：急診PCI患者術(shù)前30 min給予負(fù)荷劑量替格瑞洛180 mg（倍琳達(dá)，阿斯利康公司）+阿司匹林300 mg（德國(guó)拜耳公司），次日起服用維持劑量替格瑞洛90 mg 2/日+阿司匹林100 mg 1/日，擇期PCI患者均給予替格瑞洛90 mg 2/日+阿司匹林100 mg 1/日。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75歲；②心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③近5 d未應(yīng)用氯吡格雷、替格瑞洛等抗血小板藥物；④未應(yīng)用華法林等抗凝藥物；⑤所有患者知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛有禁忌證；②血小板大于450×109/L或小于100×109/L；③各種血液系統(tǒng)疾病、出血性疾病或出血傾向；④肝功能不全（ALT及AST檢測(cè)大于正常值2倍）；⑤腎功能不全（血肌酐大于221 umol/L）；⑥心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)；⑦貧血（血紅蛋白低于100 g/L）；⑧患有嚴(yán)重感染、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病及風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病。

1.2研究方法使用TEG 5000型凝血分析儀（美國(guó)Haemoscope公司），試劑包括高嶺土（含1%Kadin液）、激活劑、花生四烯酸（arachidonicacid，AA）和二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP），均為美國(guó)Haemoscope公司的產(chǎn)品。所有患者于PCI術(shù)后5 d晨起時(shí)空腹抽取靜脈血，置于含3.13%枸櫞酸鈉和肝素鉀的采血管內(nèi)，2 h內(nèi)應(yīng)用TEG凝血分析儀進(jìn)行檢查。TEG檢查中最大幅度MA（maximum clot strength，最大凝結(jié)強(qiáng)度）為描計(jì)圖上的最大幅度，表示正在形成的血凝塊的最大強(qiáng)度或硬度，主要受血小板和纖維蛋白原兩個(gè)因素的影響。根據(jù)樣本血中加入的激活劑的不同，MA又分為MAThrombin（凝血酶的MA值）、MAADP（ADP的MA值）和MAFibrin（纖維蛋白的MA值）。MAThormbin顯示全部的凝血酶和纖維蛋白原，MAADP表示部分血小板即未被ADP抑制劑抑制的血小板和全部纖維蛋白原組成的MA，MAFibrin只表示纖維蛋白原。通過公式：血小板聚集抑制率（%）=（MAADP-MAFibrin）/（MAThrombin-MAFibrin）×100%，即可計(jì)算出患者服用氯吡格雷后的血小板聚集抑制情況。

檢驗(yàn)結(jié)果的判定：通過TEG方法檢測(cè)氯吡格雷及替格瑞洛的血小板聚集率，當(dāng)花生四烯酸（AA）誘導(dǎo)的血小板抑制率≤50%[9]，為阿司匹林抵抗，以二磷酸腺苷（ADP）誘導(dǎo)的血小板抑制率＜30%為氯吡格雷或替格瑞洛抵抗[10]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析運(yùn)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，兩組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，兩組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者臨床資料的比較氯吡格雷組和替格瑞洛組患者基線臨床特征見表1。兩組患者基線臨床特征，包括患者的性別、年齡、合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、用藥等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＞0.05），兩組具有可比性。

表1 氯吡格雷組和替格瑞洛組患者基線臨床資料的比較

2.2兩組抗血小板藥物療效比較氯吡格雷組42例患者中11例出現(xiàn)氯吡格雷抵抗，發(fā)生率為26.19%；替格瑞洛組42例患者中1例出現(xiàn)替格瑞洛抵抗，發(fā)生率為2.38%。氯吡格雷組抵抗率和替格瑞洛組抵抗率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.722，P=0.002）；氯吡格雷組中有1例（2.38%）發(fā)生阿司匹林抵抗；替格瑞洛組中有2例（4.76%）發(fā)生阿司匹林抵抗，兩者發(fā)生率比較差異無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.346，P=0.557）。

3 討論

ACS是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，包括STEMI、NSTEMI及UA，占冠心病的50%以上，近年來ACS診治方法的進(jìn)步已使整體預(yù)后顯著改善，其中介入治療占有極其重要地位。雙重抗血小板治療已成為ACS患者PCI術(shù)后常規(guī)的治療方案，但仍有相當(dāng)一部分患者會(huì)復(fù)發(fā)缺血事件，分析其原因部分可能是患者出現(xiàn)阿司匹林或氯吡格雷抵抗。本研究發(fā)現(xiàn)，ACS患者抗血小板治療后部分患者出現(xiàn)抗血小板藥物抵抗，其中氯吡格雷抵抗的發(fā)生率為26.19%，替格瑞洛抵抗發(fā)生率為2.38%。

表2 氯吡格雷組和替格瑞洛組患者抗血小板藥物療效比較（n，%）

一些研究者[2]將“阿司匹林抵抗”和“氯吡格雷抵抗” 稱為“抗血小板藥物抵抗”，兩者的定義是相似的。可僅表現(xiàn)為“阿司匹林抵抗”或“氯吡格雷抵抗”，或二者均存在抵抗[3]。但是“抗血小板藥物抵抗”的定義仍存在爭(zhēng)議，一些學(xué)者則選擇應(yīng)用“抗血小板藥物無反應(yīng)或低反應(yīng)”、“抗血小板藥物治療失敗”等，但其實(shí)質(zhì)沒有明顯變化[2-5]。在不同的研究中采用的標(biāo)準(zhǔn)大都是經(jīng)驗(yàn)性定義，目前較為廣泛使用的定義是通過TEG方法檢測(cè)阿司匹林及氯吡格雷的血小板聚集率，當(dāng)花生四烯酸誘導(dǎo)的血小板抑制率≤50%[9]，為阿司匹林抵抗，當(dāng)二磷酸腺苷誘導(dǎo)的血小板抑制率＜30%為氯吡格雷或替格瑞洛抵抗[10]?？寡“逅幬锏挚沟臋z測(cè)具有重要臨床意義：盡管血小板功能檢測(cè)方法均存在不同程度的缺陷，但是大多數(shù)研究確實(shí)證實(shí)其與預(yù)后相關(guān)。這樣對(duì)于臨床醫(yī)生如何權(quán)衡抗血小板治療的利與弊有一定的指導(dǎo)意義，原因在于臨床上抗栓或強(qiáng)化抗栓治療是一把雙刃劍，它在降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)也增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此通過檢測(cè)如果能發(fā)現(xiàn)抗血小板藥物抵抗，那么可及時(shí)調(diào)整抗血小板治療方案，從而盡量減少臨床缺血事件發(fā)生，有助于推動(dòng)抗血栓個(gè)體化治療的發(fā)展。

監(jiān)測(cè)阿司匹林抵抗和氯吡格雷抵抗的方法多種多樣，但尚無特異的檢測(cè)方法。目前主要通過血小板功能檢測(cè)來實(shí)現(xiàn)，比如血小板功能分析儀監(jiān)測(cè)、血小板反應(yīng)指數(shù)測(cè)定、血栓彈力圖等，血栓彈力圖現(xiàn)已成為肝臟移植、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)等圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)凝血功能的重要指標(biāo)之一。目前國(guó)際上已將其廣泛用于冠心病的抗栓治療、評(píng)估血小板的活性和抗血小板藥物效果等方面[7,8]。TEG 1948年由Harter發(fā)明，近年又進(jìn)行了改良。由于TEG能動(dòng)態(tài)評(píng)估血小板與凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)相互作用，以及白細(xì)胞、紅細(xì)胞等細(xì)胞成分對(duì)血漿因子活動(dòng)的影響，從而全面地分析血液凝固及溶解的全過程，目前在冠心病抗栓治療、評(píng)估血小板活性和抗血小板效果、以及篩查抗血小板藥物抵抗等方面發(fā)揮著不可替代的作用。從近年研究看，血栓彈力圖技術(shù)被視為篩查PCI術(shù)后缺血風(fēng)險(xiǎn)的有力手段，能減少PCI術(shù)后血栓及出血事件的發(fā)病率及病死率[11,12]。

氯吡格雷抵抗被認(rèn)為是導(dǎo)致PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓再形成以及其他心血管缺血事件的重要原因之一[13-15]。氯吡格雷是一種前體型藥物，需要經(jīng)過細(xì)胞色素P450同工酶的生物轉(zhuǎn)化作用，才具有抗血小板活性。而且氯吡格雷與血小板二磷酸腺苷受體P2Y12的結(jié)合不可逆。因此，氯吡格雷具有延時(shí)、不同個(gè)體治療效果差異大、易轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌钚源x產(chǎn)物、發(fā)生藥物間相互作用、出血、血栓和心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)增加等缺點(diǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)氯吡格雷抵抗的發(fā)生率為26.19%，與趙黎佳[16]等觀察結(jié)果相近，他們發(fā)現(xiàn)氯吡格雷抵抗發(fā)生率為31.2%。支架術(shù)后患者血小板反應(yīng)性和復(fù)發(fā)事件研究觀察到應(yīng)用氯吡格雷后血小板聚集率高者6月內(nèi)缺血事件發(fā)生率高[17]。替格瑞洛不同于氯吡格雷，其本身已是活性形態(tài)，無需肝臟生物轉(zhuǎn)化，所以起效更快，療效穩(wěn)定。此外，替格瑞洛與P2Y12是可逆結(jié)合，從而降低了出血風(fēng)險(xiǎn)[6]。在PLATO研究中，與氯吡格雷相比，替格瑞洛可進(jìn)一步降低血栓事件復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，可使總病死率顯著降低22%[6,18-20]。而總體出血率，兩者相似。本研究中，替格瑞洛抵抗發(fā)生率僅為2.38%，較氯吡格雷抵抗發(fā)生率降低了23.81%?？偨Y(jié)，替格瑞洛是一個(gè)很有應(yīng)用前景的抗血小板藥物，為ACS患者尤其是氯吡格雷抵抗的患者提供了更好的選擇，它同氯吡格雷、普拉格雷等一起使抗血小板藥物個(gè)體化治療成為可能。

本研究應(yīng)用TEG檢測(cè)二磷酸腺苷誘導(dǎo)的血小板抑制率，通過比較ACS患者PCI術(shù)前、術(shù)后分別應(yīng)用氯吡格雷和替格瑞洛的ADP抑制率，發(fā)現(xiàn)替格瑞洛組的抗血小板藥物療效明顯優(yōu)于氯吡格雷。表明根據(jù)TEG結(jié)果采取個(gè)性化抗血小板藥物治療，對(duì)減少臨床缺血事件的發(fā)生可能有一定幫助。本研究存在一定的局限性，樣本例數(shù)較少，還需要多中心、更多例數(shù)的進(jìn)一步研究，并且需要更長(zhǎng)時(shí)間隨訪觀察心血管事件的發(fā)生率。

[1]Yusuf S,Zhao F,Mehta SR,et al. Effects of clopidogrel in addition to asprin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation[J]. N Engl J Med,2001,345(7):494-502.

[2]Gorog DA,Sweeny JM,Fuster V. Antiplatelet drug resistance.Part 2:laboratory resistance to antiplatelet drugs-fact or artifact[J]. Nat Rev Cardiol,2009,6(5):365-73.

[3]Cattaneo M. Resistance to anti-platelet agents[J]. Thromb Res,2011,127(Suppl 3):S61-3.

[4]Cattaneo M. Aspirin and clopidogrel:efficacy,safety,and the issue of drug resistance[J]. Arterioscler Thromb Vasc Biol,2004,24(11):1980-7.

[5]Patrono C,Coller B,Dalen JE,et al. Platelet-active drugs:the relationships among dose, effectiveness,and side effects[J].Chest,1998,114(5 Suppl):470S-88S.

[6]Wallentin L,Becker RC,Budaj A,et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes[J]. N Engl J Med,2009,361(11):1045-57.

[7]Swallow RA,Agarwala RA,Dawkins KD,et al. Thromboelastograrphy:potential bed side tool to assess the effects of antiplatelet therapy[J].Platelets,2006,17(6):385-92.

[8]Hobson AR,Petley GW,Dawkins KD,et al. A novel fifteen minute test for assessment of individual time-dependent clotting responses to aspirin and clopidogrel using modified thrombel astography[J].Platelets,2007,18(7):497-505.

[9]Tantry US,Bliden KP,Gurbel PA. Overestimation of platelet aspirin resistance detection by thrombelastograph platelet mapping and validation by conventional aggregometry using arachidonic acid stimulation[J].J Am Coll Cardiol,2005,46(9):1705-9.

[10]Bliden KP,Tantry US,Zaman K,et al. High platelet reactivity is a risk factor for post-discharge ischemic complications following elective coronary stenting[J]. J Am Coll Car diol,2005,47:33A.

[11]Hobson AR,Agarwala RA,Swallow RA,et al. Thrombelastography:current clinical applications and its potential role in interventional cardiology[J]. Platelets,2006,17(8):509-18.

[12]Prieeh MJ. Bedside evaluation of thienopyridine antiplatelet therapy[J]. Circulation,2009,119(19):2625-32.

[13]Shim CY,Yoon SJ,Park S,et al. The clopidogrel resistance can be attenuated with triple antiplatelet therapy in patients undergoing drug-eluting stents implantation[J]. Int J Cardiol,2009,134(3):351-5.

[14]Barragan P,Bouvier JL,Roquebert PO,et al. Resistance to thienopyridines:clinical detection of coronary stent thrombosis by monitoring of vasodilator-stimulated phosphoprotein phosphorylation[J].Catheter Cardiovasc Interv,2003,59(3):295-302.

[15]Matetzky S,Shenkman B,Guetta V,et al. Clopidogrelresistance is associated with increased risk of recurrent atherothrombotic events in patients with acute myocardial infarction[J]. Circulation,2004,109(25):3171-5.

[16]趙黎佳,徐曉薇,杜鳳和,等. 血栓彈力圖測(cè)定老年急性冠脈綜合征患者氯吡格雷抵抗的臨床觀察[J]. 醫(yī)學(xué)臨床研究,2012,29(10):1889-91.

[17]Gurbel PA,Bliden KP,Guyer K,et al. Platelet reactivity in patients and recurrent events post-stenting:results of the PREPARE POSTSTENTING Study[J]. J Am Coll Cardiol,2005,46(10):1820-6.

[18]Bliden KP,DiChiara J,Tantry US,et al. Increased risk in patients with high platelet aggregation receiving chronic clopidogrel therapy undergoing PCI:is the current antiplatelet therapy adequate[J]. J Am Coll Cardiol,2007,49(6):657-66.

[19]高潤(rùn)霖. 替格瑞洛-ACS患者的更好選擇[J]. 醫(yī)學(xué)研究雜志,2011,40(1):7-8.

[20]李魯英. Ticagrelor與Clopidogrel在急性冠脈綜合征患者臨床應(yīng)用中的比較[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志,2009,89(42):2987.