王吉，尹雙艷，秦愛梅，王浩，朱兵，孫玉青，趙曉茜，孫洪良，胡智，杜凱音，駱雷鳴

高血壓是最常見的心血管病危險因素，老年人群的高血壓患病率更高，達(dá)60%左右，且隨年齡增長而呈遞增趨勢。研究發(fā)現(xiàn)，血壓水平與靶器官損害關(guān)系密切，良好地控制血壓能夠有效地減少高血壓的靶器官損害。然而血壓晝夜節(jié)律紊亂，同樣可導(dǎo)致或加重靶器官損害。動態(tài)血壓檢測能準(zhǔn)確地反映人體血壓的晝夜節(jié)律（blood pressure circadian rhythm，BPCR）變化。正常人群的24h血壓呈“雙峰一谷”杓型樣波動，變化特點為白晝血壓略高于夜間血壓，夜間血壓水平較白晝血壓降低10%至20%[1]。夜間血壓下降幅度減小或無明顯下降者發(fā)生心腦血管損害的危險性顯著增加，夜間/白晝收縮壓比值越高，發(fā)生或加重心血管系統(tǒng)損害的危險性越大。頸動脈內(nèi)中膜（IMT）增厚和左室肥厚是高血壓亞臨床靶器官損害的窗口性指標(biāo)，是影響預(yù)后的獨立預(yù)測因素[2,3]。本研究通過對老年原發(fā)性高血壓患者動態(tài)血壓監(jiān)測、頸動脈超聲和心臟超聲檢查，探討24h血壓晝夜形態(tài)學(xué)特征對老年高血壓患者頸動脈內(nèi)中膜增厚、左心室肥厚的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象2011年12月～2013年4月間，連續(xù)入選于解放軍總醫(yī)院年齡≥65歲的老年高血壓患者280例作為研究對象，其中男性184例，女性96例，年齡65～95歲（86.15±6.919）歲。血壓測量按WHO的規(guī)定用標(biāo)準(zhǔn)水銀柱血壓計進(jìn)行，高血壓診斷參照 2010年《中國高血壓防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。根據(jù)血壓晝夜節(jié)律及收縮壓晝夜差百分比（ΔSBP%）分為四組，杓型組（n=125）：ΔSBP%≥10%但＜20%；非杓型組（n=92）：ΔSBP%≥0%但＜10%；反杓型組（n=41）：ΔSBP%＜0%；超杓型組（n=22）：ΔSBP%≥20%。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性高血壓；②高血壓急癥；③急性感染性疾?。虎軔盒阅[瘤；⑤多器官功能衰竭；⑥嚴(yán)重心臟瓣膜病；⑦急性心肌梗死；⑧夜間睡前服用降壓藥物；⑨甲狀腺功能亢進(jìn)；⑩重度貧血；?嚴(yán)重肝腎疾?。?糖尿病。

1.2方法

1.2.1一般資料的收集采集研究對象的一般臨床資料，包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史，測量身高、體重，計算體重指數(shù)（BMI）等。

1.2.2生化指標(biāo)檢測研究對象于空腹8h以上的清晨抽取靜脈血，測定三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、空腹血糖（FPG）、血尿素氮（Bun）、血尿酸（UA）、血肌酐（Cr）、高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）等指標(biāo)。生化指標(biāo)采用酶法由奧林帕斯Au2700全自動生化分析儀測定

1.2.3 24h動態(tài)血壓監(jiān)測對所有研究對象均采用匈牙利生產(chǎn)的Meditech ABPM-04（BP4）型自動無創(chuàng)動態(tài)血壓監(jiān)測儀進(jìn)行，袖帶縛于研究對象非優(yōu)勢臂上臂, 白天（6:00-22:00）每隔30 min自動充氣測血壓1次，夜間（22:01-5:59）每隔60 min測血壓1次，入睡時間22:00-23:00。監(jiān)測期間囑研究對象避免情緒激動、精神緊張及劇烈運動，可從事日常工作和活動，24h內(nèi)動態(tài)血壓有效監(jiān)測次數(shù)/獲得次數(shù)＞85%為復(fù)合標(biāo)準(zhǔn)。有效讀數(shù)標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓70～260 mmHg，舒張壓40～150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脈壓20～120 mmHg，心率30～200次/min。動態(tài)血壓監(jiān)測正常參考值：24h平均血壓＜130/80 mmHg，日間血壓＜135/85 mmHg，夜間血壓＜125/75 mmHg。統(tǒng)計以下數(shù)據(jù)：24h平均收縮壓（24hSBP）及舒張壓（24hDBP）；白晝平均收縮壓（dSBP）；夜間平均收縮壓（nSBP）；計算收縮壓晝夜差百分比（ΔSBP%）=（dSBP-nSBP）/dSBP×100%。

1.2.4頸動脈內(nèi)膜多普勒超聲檢查采用西門子Acuson S200彩色多普勒超聲診斷儀，使用血管高頻探頭，探頭頻率10 MHz，患者取仰頭平臥位，頭偏向?qū)?cè)，充分暴露患者頸動脈部位，檢測雙側(cè)頸總動脈分叉1 cm非斑塊處內(nèi)膜表面距中膜外側(cè)的距離，每側(cè)測量3次，取其平均值，頸動脈內(nèi)中膜厚度（IMT）＞0.9 mm定義為內(nèi)中膜增厚，局部隆起突出于動脈管腔＞0.5 mm或IMT＞1.0 mm定義為頸動脈粥樣斑塊。

1.2.5超聲心動圖檢查采用西門子Acuson S200彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.5 MHz，測量左室舒張末期內(nèi)徑（LVDd）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVDs）、室間隔厚度（IVS）、左室后壁厚度（LVPW）。用Devereux公式計算左室心肌重量（LVM）=0.8×1.04×[（LVDd+LVPWT+IVST）3-（LVIDD）3]+0.6g，并計算左室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）=LVM/體表面積（m2），體表面積（m2）計算采用中國人適用的通式S=0.0061×身高（cm）+0.0124×體重（kg）-0.0099。LVMI（男）＞125 g/m2，（女）＞110 g/m2診斷為左室肥厚。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理運用統(tǒng)計軟件SPSS18.0分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，符合正態(tài)分布的計量資料采用單因素方差分析，組間均數(shù)比較采用q檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1四組患者一般臨床資料四組患者的年齡、性別、BMI、FPG、TG、TC、HDL-C、LDL-C、Bun、UA、Cr、hs-CRP、紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白水平，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）（表1）。

2.2 24h動態(tài)血壓晝夜節(jié)律對頸動脈內(nèi)中膜增厚的影響四組患者頸動脈IMT增厚發(fā)生率存在差別，頸動脈IMT增厚發(fā)生率由低到高依次為杓型組44.0%、非杓型組58.7%、超杓型組77.3%、反杓型組80.5%，組間比較有顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01）（表2）。

2.3 24h動態(tài)血壓晝夜節(jié)律變化對左室肥厚的影響四組患者左心室肥厚發(fā)生率存在差別，左心室肥厚發(fā)生率由低到高依次為杓型組30.4%、非杓型組 44.6%、超杓型組50.0%、反杓型組61.0%，組間比較有顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01）（表2）。

表1 四組患者一般臨床資料對比

2.4 24h動態(tài)血壓晝夜節(jié)律變化對頸動脈內(nèi)中膜增厚合并左心室肥厚的影響四組患者頸動脈IMT增厚合并左心室肥厚發(fā)生率存在差別，頸動脈IMT增厚合并左心室肥厚發(fā)生率由低到高依次為杓型組20.8%、非杓型組34.8%、超杓型組40.9%、反杓型組48.8%比較，組間比較有顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01）（表2）。

2.5血壓晝夜節(jié)律形態(tài)學(xué)特征的多因素logistic回歸分析以4種血壓晝夜節(jié)律形態(tài)學(xué)特征為因變量，以年齡、BMI、HDL-C、LDL-C、TC、TG、Cr、UA、FPG、hs-CRP為自變量，進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示LDL-C、FPG對血壓晝夜節(jié)律形態(tài)學(xué)特征具有獨立預(yù)測的能力（P＜0.05）（表3）。

3 討論

本研究針對血壓多參數(shù)中的晝夜節(jié)律異常的指標(biāo)--血壓波動的形態(tài)學(xué)特征，即杓型血壓、非杓型血壓、反杓型血壓和超杓型血壓，評價上臂血壓之外的血壓參數(shù)與靶器官損害間的關(guān)系。

本研究發(fā)現(xiàn)，血壓晝夜節(jié)律異常的非杓型、反杓型、超杓型高血壓患者，頸動脈粥樣硬化發(fā)生率明顯高于晝夜節(jié)律正常的杓型高血壓患者。另外，晝夜節(jié)律異常的非杓型、反杓型、超杓型高血壓患者的左心室肥厚的發(fā)生率也明顯高于杓型高血壓患者。此外，兩種靶器官損害的發(fā)生率還與晝夜節(jié)律異常的程度相關(guān)，晝夜節(jié)律異常程度越重（如反杓型），靶器官損害的發(fā)生率越高。不僅如此，血壓晝夜節(jié)律異常的高血壓患者，頸動脈粥樣硬化合并左心室肥厚的聯(lián)合損害的發(fā)生率也更高，并且聯(lián)合損害的發(fā)生率也隨節(jié)律異常的程度而進(jìn)一步增加。

表2 四組患者血壓節(jié)律變化對頸動脈IMT增厚及左心室肥厚的影響（n，%）

表3 血壓晝夜節(jié)律形態(tài)學(xué)特征的多因素logistic回歸分析

動脈粥樣硬化的形成是一漸進(jìn)過程，受多種危險因素影響，高血壓是其最重要的獨立危險因素之一[5]。高血壓病相關(guān)的動脈粥樣硬化病變，多累積中等口徑的分配動脈，包括頸動脈、冠狀動脈、腎動脈等，主要特征性改變是內(nèi)皮損傷后氧化LDL-C、炎性細(xì)胞浸潤，導(dǎo)致大量炎性因子的合成和釋放，血管平滑肌表型的改變，以及纖維成分的改變等，形成血管內(nèi)中膜增厚，致粥樣硬化斑塊形成，最終導(dǎo)致官腔狹窄，并可能在粥樣硬化斑塊糜爛、破裂、出血的基礎(chǔ)上形成血栓，閉塞血管，引發(fā)急性事件。另一方面，高血壓導(dǎo)致的左心室后負(fù)荷增加，可以引起心肌細(xì)胞的增值和結(jié)構(gòu)改變，發(fā)生左心室重塑，表現(xiàn)為左心室質(zhì)量增加、左心室肥厚和心室內(nèi)徑的改變。因而，頸動脈IMT增厚和左心室肥厚常常作為高血壓亞臨床靶器官損害的窗口指標(biāo)，反映靶器官損害進(jìn)程和療效評價指標(biāo)，并成為心腦血管事件的獨立預(yù)測因子[6]。

動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）廣泛應(yīng)用于臨床，2010年《中國高血壓防治指南》已將其作為評估高血壓的重要手段之一，ABPM具有數(shù)分鐘一次自動測量血壓的優(yōu)點，不受日?；顒雍退叩南拗?，能監(jiān)測24h甚至48h血壓的晝夜節(jié)律變化[7]。正常人晝夜節(jié)律變化呈“雙峰一谷” 曲線，即杓型血壓。血壓在夜間2:00～3:00時處于最低谷，凌晨血壓上升，白晝基本上處于相對較高的水平，雙峰分別出現(xiàn)在6:00～8:00和16:00～18:00，18:00后血壓呈緩慢輕度下降趨勢。人體血壓在夜間下降是保護(hù)性調(diào)控機(jī)制的結(jié)果，夜間平臥時血流重新分布，下肢血液向心性轉(zhuǎn)移，心臟前負(fù)荷增大，使中央壓力感受器所受到的刺激增強(qiáng)，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性顯著降低，心排出量、心率、血壓也隨之降低；而睡眠時交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性降低，也參與對夜間血壓下降的調(diào)控，這種“雙峰一谷”的血壓晝夜節(jié)律變化，尤其夜間血壓生理性下降，可以有利于修補(bǔ)白晝時的血管損傷，適應(yīng)機(jī)體活動和保護(hù)靶器官結(jié)構(gòu)及功能[8]。

高血壓患者正常血壓晝夜節(jié)律異常的機(jī)制尚不十分明確，可能與自主神經(jīng)功能受損有關(guān)。老年人高血壓常以收縮壓增高為主，并且每個心動周期動脈血壓波動性明顯[9]。近來許多研究表明，血壓晝夜節(jié)律消失者比節(jié)律正常者可能有更高的心、腦、腎等靶器官損害，容易導(dǎo)致和加重動脈硬化及左心室肥厚。

血壓晝夜節(jié)律減弱或消失，使得心血管系統(tǒng)處于高負(fù)荷狀態(tài)，導(dǎo)致左心室質(zhì)量指數(shù)增加和頸動脈內(nèi)中膜增厚及管壁僵硬度增加[10]；血壓晝夜節(jié)律消失導(dǎo)致長期的全身周圍血管阻力上升，同時交感神經(jīng)興奮時釋放的兒茶酚胺類物質(zhì)可刺激心肌細(xì)胞蛋白質(zhì)合成，心肌局部的ATⅡ、醛固酮等除可刺激心肌細(xì)胞肥大外，尚可使心肌細(xì)胞間的膠原支架增生，也是左室肥厚的原因[11]。

從本研究可以看出，血壓晝夜節(jié)律異常，與頸動脈硬化或/和左室肥厚的發(fā)生相關(guān)聯(lián)，且節(jié)律異常程度越重，即反杓型和超杓型血壓形態(tài)，頸動脈粥樣硬化、左心室肥厚及兩者共存的發(fā)生率就更高。研究結(jié)果提示，在高血壓病防控中，不僅要針對偶測血壓的水平進(jìn)行干預(yù)，還應(yīng)控制全天血壓波動，特別是那些自主神經(jīng)功能損害的老年高血壓患者，包括合并糖尿病、帕金森病、慢性腎臟病等，有必要針對晝夜血壓節(jié)律異常而進(jìn)行治療，糾正紊亂的血壓晝夜節(jié)律[12]。

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