劉聚堂

[摘要] 目的 探討硬膜外阻滯對老年胃癌患者全麻下根治術(shù)后認知的影響。 方法 選取2011年7月～2013年8月在本院擇期行全麻下腹腔鏡胃癌根治術(shù)老年患者72例，隨機分為試驗組和對照組，每組36例，兩組均采取麻醉誘導前行硬膜外穿刺置管術(shù)，麻醉誘導和麻醉維持方法相同，試驗組于切皮前30 min將0.25%羅哌卡因和0.04 mg/ml布托啡諾10 ml進行硬膜外腔注射，術(shù)后均進行PCEA。記錄兩組患者的手術(shù)一般情況，利用酶聯(lián)免疫吸附試驗對不同時間點血清中S-100β蛋白濃度情況進行檢測；利用簡易智能狀態(tài)量表（MMSE）對患者進行評價，記錄術(shù)后72 h兩組患者術(shù)后認知功能障礙發(fā)生情況。 結(jié)果 與T0相比，兩組T1、T2和T3的血清S-100β蛋白濃度均升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；試驗組T1、T2和T3的血清S-100β蛋白濃度均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；試驗組T3和T4的MMSE評分均高于對照組（P<0.05）；試驗組術(shù)后認知障礙發(fā)生率為27.8%，低于對照組的52.8%（P<0.05）。 結(jié)論 硬膜外阻滯應(yīng)用于老年胃癌患者全麻下根治術(shù)可有效降低對中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，減少術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生，安全有效。

[關(guān)鍵詞] 老年胃癌；全麻下根治術(shù)；硬膜外阻滯；術(shù)后認知功能障礙

[中圖分類號] R735.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）09（c）-0090-03

Impact of epidural anesthesia on cognition of elderly patients with gastric cancer under general anesthesia after radical resection

LIU Ju-tang

Department of Anesthesia，Central Hospital of Xinxiang City in Henan Province，Xinxiang 453000，China

[Abstract] Objective To discuss impact of epidural anesthesia on cognition of elderly patients with gastric cancer under general anesthesia after radical resection. Methods 72 elderly patients with gastric cancer under general anesthesia after radical resection from July 2011 to August 2013 in our hospital were selected and randomly divided into experimental group and control group，each group of 36 cases.Before induction of anesthesia epidural puncture same tube surgery was used in all patients，anesthesia induction and anesthesia maintenance method in two groups was the same respectively.0.25% ropivacaine and 0.04 mg/ml butorphanol 10 ml was performed epidural injection before skin incision of 30 min in experimental group，PCEA was carried in all patients after surgery.The operation general situation in two groups was recorded.Different points in the S-100β serum protein concentration was detected by using an enzyme-linked immunosorbent assay.Patients were evaluated by using mini mental state examination（MMSE）.Postoperative cognitive dysfunction was recorded after surgery of 72 hours. Results Compared with T0，serum S-100β protein concentration at T1，T2，T3 was increased respectively in two groups，with statistical difference（P<0.05）.Serum S-100β protein concentration at T1，T2，T3 in experimental group was lower than that in control group respectively，with statistical difference（P<0.05）.MMSE score at T3，T4 in experimental group was higher than that in control group respectively（P<0.05）.The incidence rate of postoperative cognitive dysfunction in experimental group was 27.8%，lower than that in control group（52.8%）. Conclusion Epidural anesthesia applied in elderly patients with gastric cancer under general anesthesia after radical resection can reduce damage to the central nervous system，reduce postoperative cognitive dysfunction，it is safe and effective.

[Key words] Elderly gastric cancer；Radical surgery under general anesthesia；Epidural anesthesia；Postoperative cognitive dysfunction

胃癌是嚴重危害人類健康最為常見的惡性腫瘤之一，惡性程度高，預后不佳[1]，隨著人們生活方式及社會經(jīng)濟改變，發(fā)病率呈逐年上升趨勢，給人類健康和社會發(fā)展帶來沉重負擔和影響[2]。目前，臨床上對于胃癌的治療主要以全麻下手術(shù)切除為主，老年患者由于各項生理功能降低，全麻手術(shù)往往會導致術(shù)后認知功能障礙，對患者術(shù)后康復和生活質(zhì)量造成不同程度的影響[3]。有研究指出，手術(shù)操作、感染等導致的炎性反應(yīng)是誘發(fā)術(shù)后認知功能障礙的重要因素[4]。硬膜外阻滯對由于傷害等刺激所引發(fā)的炎性反應(yīng)有很好的抑制作用[5]。本研究將硬膜外阻滯應(yīng)用于全麻下老年胃癌根治術(shù)中，探討其對患者術(shù)后認知的影響，以期為臨床實踐提供基礎(chǔ)資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年7月～2013年8月在本院擇期行全麻下腹腔鏡胃癌根治術(shù)老年患者72例，ASA Ⅰ～Ⅱ級，其中男性39例，女性33例；年齡65～74歲，平均（68.9±5.3）歲；平均體重（56.4±7.7） kg；文化程度：小學54例，初中18例。術(shù)前所有患者簡易智能狀態(tài)量表（MMSE）評分均>23分，排除長期服用抗抑郁或鎮(zhèn)靜類藥物者、患有神經(jīng)及精神類疾病者、具有酗酒或藥物依賴史者。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，每組36例，兩組患者的性別、年齡、文化程度、疾病嚴重程度等一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者術(shù)前8 h禁食、禁飲，完善相關(guān)檢查。入室后將上肢靜脈通道開放，進行血壓、脈搏、心電圖、血氣等監(jiān)測，于T8～9間隙進行硬膜外穿刺置管，對左橈動脈進行穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)血壓，利用BIS儀對術(shù)中BIS進行監(jiān)測。麻醉誘導：0.03 mg/kg咪達唑侖、1.0～1.5 mg/kg異丙酚、3～4 μg/kg芬太尼和0.9 mg/kg羅庫溴銨進行靜脈注射，氣管插管后進行機械通氣，使PET CO2維持在35～45 mm Hg。麻醉維持：靶控輸注異丙酚使血漿靶濃度維持在2.5～3.0 μg/ml，以0.15～0.25 μg/（kg·min）的速率靜脈輸注瑞芬太尼，術(shù)中BIS維持在45～55。試驗組于切皮前30 min將0.25%羅哌卡因和0.04 mg/ml布托啡諾10 ml進行硬膜外腔注射，兩組患者均在縫皮結(jié)束前10 min將10 ml上述局麻藥進行硬膜外注射，之后所有患者連接自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵，進行PCEA，藥物為200 mg哌羅卡因+4 mg布托啡諾稀釋到100 ml，PCA量0.5 ml，背景劑量2 ml/h，鎖定時間15 min。對于鎮(zhèn)痛效果不佳者，布托啡諾0.04 mg/ml和0.25%羅哌卡因混合液5～7 ml進行硬膜外給藥，使VAS≤3分。

1.3 評價指標

記錄兩組患者手術(shù)一般情況，分別于麻醉誘導前（T0）、術(shù)后6 h（T1）、術(shù)后12 h（T2）及術(shù)后24 h（T3）采取患者頸內(nèi)靜脈血2 ml，利用酶聯(lián)免疫吸附試驗對血清中S-100β蛋白濃度進行檢測。于T3和術(shù)后48 h（T4）的MMSE對患者進行評價，記錄術(shù)后72 h兩組患者術(shù)后認知功能障礙發(fā)生情況（MMSE評分<21分）。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)一般情況的比較

兩組手術(shù)時間、麻醉時間、異丙酚用量、瑞芬太尼用量、失血量及補液量等手術(shù)一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2 兩組不同時間點血清S-100β蛋白濃度的比較

與T0相比，兩組T1、T2和T3的血清S-100β蛋白濃度均升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；與對照組相比，試驗組患者T1、T2和T3的血清S-100β蛋白濃度均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組不同時間點血清S-100β蛋白濃度的比較（ng/ml，x±s）

與同組T0比較，*P<0.05

2.3 兩組不同時間點MMSE評分及術(shù)后認知障礙發(fā)生率的比較

試驗組T3和T4的MMSE評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；試驗組術(shù)后認知障礙發(fā)生率為27.8%，低于對照組的52.8%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組不同時間點MMSE評分及術(shù)后認知障礙發(fā)生率的比較

3 討論

老年胃癌患者由于機體本身代謝功能下降，加上惡性腫瘤消耗及圍術(shù)期對身體打擊均加劇了全麻手術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生[6]，因此，本研究選擇老年胃癌全麻下手術(shù)根治患者作為研究對象。MMSE是目前廣泛應(yīng)用于認知功能評價較為簡便的方法，具有較高的靈敏度和特異度，可以用于患者術(shù)后認知狀態(tài)的評價[7]。血清S-100β蛋白是一種鈣結(jié)合蛋白，存在于Schwann細胞及星形膠質(zhì)細胞中，能特異性地反映腦損傷情況及認知狀態(tài)變化[8-9]。本研究應(yīng)用MMSE評分及檢測血清S-100β蛋白變化情況，較好地研究了硬膜外阻滯對老年胃癌患者全麻下根治術(shù)后認知的影響。

本研究顯示，兩組患者手術(shù)時間、麻醉時間、異丙酚用量、瑞芬太尼用量、失血量及補液量等比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），說明硬膜外阻滯不會對患者全麻手術(shù)效果產(chǎn)生影響，手術(shù)過程安全。本研究顯示，與T0相比，兩組T1、T2和T3的血清S-100β蛋白濃度均升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；與對照組相比，試驗組T1、T2和T3的血清S-100β蛋白濃度均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明兩組患者術(shù)后均出現(xiàn)了血清S-100β蛋白升高，但是試驗組患者升高幅度低于對照組，說明于切皮前30 min將0.25%羅哌卡因和0.04 mg/ml布托啡諾10 ml進行硬膜外腔注射可以有效減少血清S-100β蛋白濃度，可能與其阻止有害刺激傳導并抑制炎性因子釋放有關(guān)[10]。本研究顯示，試驗組患者T3和T4的MMSE評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；試驗組術(shù)后認知障礙發(fā)生率為27.8%，低于對照組的52.8%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明硬膜外阻滯能顯著提高患者術(shù)后MMSE評分，減少術(shù)后認知障礙的發(fā)生，可能是硬膜外阻滯有效避免了有害刺激的傳導，減少了對中樞，尤其是大腦的損傷作用，從而有效減少了術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生[11]。

綜上所述，硬膜外阻滯應(yīng)用于老年胃癌患者全麻下根治術(shù)安全有效，可以有效減少對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響及減少術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生。

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（收稿日期：2014-08-08 本文編輯：李亞聰）

綜上所述，硬膜外阻滯應(yīng)用于老年胃癌患者全麻下根治術(shù)安全有效，可以有效減少對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響及減少術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生。

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（收稿日期：2014-08-08 本文編輯：李亞聰）

綜上所述，硬膜外阻滯應(yīng)用于老年胃癌患者全麻下根治術(shù)安全有效，可以有效減少對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響及減少術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生。

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（收稿日期：2014-08-08 本文編輯：李亞聰）