嚴(yán)景元 余俊杰 岳良

【摘 要】目的：探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石合并腎結(jié)石有效性與可行性。方法：對162例輸尿管上段結(jié)石合并腎結(jié)石并接受鈥激光微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)治療患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥例、結(jié)石取凈例及住院時(shí)間。結(jié)果：所有患者均單通道取石，其中一期取石130例，二期取石32例，結(jié)石清除率90.1%，平均取石時(shí)間為55（45—70）分鐘，均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，平均住院時(shí)間9（7—13）d。結(jié)論：微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石合并腎結(jié)石，結(jié)石取凈率高、安全可靠，可配合處理輸尿管軟組織病變，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)皮腎穿刺；鈥激光碎石術(shù)；輸尿管結(jié)石；腎結(jié)石

【中圖分類號(hào)】R587.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）06-3465-02

Minimally invasively percutaneous nephrolithotomy with holmium laser for upper ureteric calculi complicated with renal calculi.

yanjing-yuan、YU jun-jie、Wang-Bo、Yue-Liang、Li-Cheng、wangyong-sheng、Liu-liquan

（Meishan City， Sichuan Province People's Hospital Department of Urology， Sichuan Meishan 620010）

【Abstract】Objective： To investigate the effect of minimally invasively percutaneous nephrolithotomy with holmium laser on the patients with upper ureteric calculi complicated with renal calculi.Materials ： Totally 162 patients with upper ureteric calculi complicated with renal calculi admitted to Meishan peoples Hospital were treated by minimally invasively percutaneous nephrolithotomy with holmium laser， and the duration of stone surgery， the stone clearance rate， the days of hospitalization and the complications were assessed， used as the main indices in evaluation of the therapeutic effect. Results： All the patients were treated by single channel with no severe complication， 130 cases were treated in one session，32 cases had the second stage operation，the stone clearance rate was 90.1%， the average duration of stone surgery was 55（45～70） minutes， and the average hospital stay was 9（7～13）days.Conclusions： Minimally invasively percutaneous nephrolithot omy with holmium laser for upper ureteric calculi complicated with renal calculi has advantage of less invasive and complication， high stone clearance rate and earlier return to work， and the soft tissue lesions of the ureter can be treated at the same time. It is safe and effective， which should be the first treatment.

【Key word】Minimally invasively percutaneous nephrolithotomy with holmium laser； upper ureteric calculi； renal calculi.

上尿路結(jié)石是常見的一類泌尿系統(tǒng)結(jié)石，微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)（MPCNL）是治療該病的重要手段之一。2008年10月～2013年6月我院采用鈥激光MPCNL治療輸尿管上段結(jié)石合并腎結(jié)石162例，療效滿意。現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1臨床資料

選取2008年10月～2013年6月我科收治輸尿管上段結(jié)石合并腎結(jié)石患者162例，其中男95例、女67例；年齡24～68歲，平均（41±1.8）歲；其中輸尿管單發(fā)結(jié)石92例（56.79%），合并同側(cè)腎臟多發(fā)結(jié)石70例（43.21%），15例有相關(guān)開放手術(shù)史（24.19%），38例有體外震波碎石術(shù)（ESWL）（23.46%），結(jié)石大?。?.0～1.4）×（1.1～2.5）cm，并發(fā)腎積水150例（92.59%），其中中度113例（69.75%），重度47例（29.01%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前行B超、靜脈腎盂造影（LVU）+尿路平片（KUB）或CT檢查檢查確診，詳細(xì)掌握適應(yīng)證與禁忌證，符合手術(shù)指征；②輸尿管結(jié)石位于輸尿管上段（第四腰椎上緣水平以上）。

1.2手術(shù)方法

進(jìn)行皮試，術(shù)前0.5h應(yīng)用抗生素，靜脈滴注，滴注完成后行持續(xù)硬脊膜外腔阻滯麻醉，協(xié)助患者取截石位，患側(cè)行尿路逆行造影，置入F5 、F16尿管；協(xié)助患者換俯臥位，略抬高腹部呈“拱橋”狀，漏出肋部間隙，C形臂X光機(jī)下穿刺，探查12肋下向腎中盞或腎下盞穿刺，進(jìn)入腎盂，評估穿刺效果，若成功置入斑馬導(dǎo)絲，以穿刺點(diǎn)為中心入路，逐步擴(kuò)展導(dǎo)絲至16-18F，建立經(jīng)皮腎通道，留置16-18F Peel-away鞘；輸尿管鏡電視攝像直視下沿鞘插入微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡，調(diào)整合適能量單位以美國科醫(yī)人公司鈥激光碎石機(jī)發(fā)射激光碎石，以脈沖式高壓水流沖洗碎石，部分采用碎石鉗夾出，對激光碎石不易結(jié)石，可先行井字型分割，對輸尿管息肉、腎盂輸尿管連接部狹窄等合并病變同時(shí)處理；常規(guī)留置F5雙J管及F14-16腎造瘺管并夾閉24h；術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，3d后復(fù)查KUB，評估手術(shù)療效，以確定是否行Ⅱ期手術(shù)，術(shù)后2～10d拔除腎造瘺管，

2 結(jié)果

手術(shù)獲成功，無中轉(zhuǎn)開腹例；本組患者均行Ⅰ 期穿刺取石， 其中合并腎積膿12例（7.41%），同期穿刺造瘺，Ⅱ期碎石術(shù)，合并同側(cè)腎臟多發(fā)結(jié)石21例（12.96%）首次取石未取凈，術(shù)后復(fù)查行二期手術(shù)，16例術(shù)后輔助ESWL（9.88%），總結(jié)石清除率90.1%。手術(shù)時(shí)間45～70分鐘，平均（55±10）分鐘，術(shù)中估計(jì)出血量20～50ml，術(shù)中無大出血，術(shù)后未見繼發(fā)大出血；腎造瘺管留置時(shí)間為2～10d，平均（6±1）d；住院時(shí)間7～13d，平均（9±1）d；術(shù)后3～4周拔除雙J管。13例術(shù)后出現(xiàn)高熱疑似并發(fā)感染（后確診）（8.02%），經(jīng)切口引流、抗感染治療1周后痊愈；4例患者拔除腎造瘺管后出現(xiàn)明顯漏尿，行KUB見雙J管向下滑脫，重置雙J管引流3d后出院。

3 討論

輸尿管上路取石最常規(guī)的治療方法便為體外碎石，但療效較差、復(fù)發(fā)率高，而開放手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、適應(yīng)證狹窄、禁忌癥廣，經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡取石術(shù)是一種開展較早的微創(chuàng)手術(shù)，經(jīng)40余年的發(fā)展其技術(shù)已經(jīng)基本成熟，已適用于多數(shù)復(fù)雜性上尿路結(jié)石〔1〕。經(jīng)皮內(nèi)鏡、輸尿管鏡取石術(shù)對2cm以上結(jié)石取凈率較高，清除率高達(dá)90%〔2—3〕。本組162例患者均行Ⅰ 期MPCNL，Ⅰ 期取石結(jié)石未取凈21例（12.96%），行Ⅱ期手術(shù)或ESWL，合并腎積膿12例（7.41%）行Ⅰ 期穿刺造瘺術(shù)，Ⅱ期碎石。

對輸尿管上段說生結(jié)石來說，若直徑>1cm，在輸尿管中停留時(shí)間較長，一般不能自行排出進(jìn)而淤積。結(jié)石淤積可致相關(guān)病變，多數(shù)輸尿管上段結(jié)石患者伴有腎積水，本次研究有中162例患者合并腎積水150例（92.59%），腎積水反而過來可致輸尿管病變，后者受積水?dāng)U張作用發(fā)生扭曲，與輸尿管結(jié)石共同作用，造成結(jié)石下方炎性肉芽增生，部分肉芽可進(jìn)展為重度息肉，一系列因素造成尿道狹窄，影響管鏡進(jìn)入以及操作，部分手術(shù)甚至將結(jié)石推入腎臟，狹窄是致手術(shù)失敗的主要原因，即使取石操作成功，但取石行程長，反復(fù)經(jīng)尿道輸尿管鏡取石易損傷尿道、輸尿管，影響預(yù)后；15例有相關(guān)開放手術(shù)史（24.19%），組織粘連幾率較高，再次行開放手術(shù)難度較高；微創(chuàng)手術(shù)成為治療部分輸尿管上段結(jié)石重要手段，腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)皮腎鏡是主要手術(shù)類型，目前腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石具結(jié)石清除率與MPCNL相差并不大〔5〕，但腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)性較狹窄，且不能同時(shí)處理合并腎結(jié)石，而對于輸尿管上段結(jié)石來說，合并腎結(jié)石幾率達(dá)到23%～67%，此外腹腔鏡手術(shù)因獨(dú)特的造氣腹技術(shù)，需于腰部造孔，需切開輸尿管，創(chuàng)傷相較于經(jīng)皮腎鏡更大；ESWL碎石術(shù)取石取凈率約為37%～78%，也不能同時(shí)處理合并腎結(jié)石與輸尿管息肉等軟組織病變，對≥2cm結(jié)石，取石效果差；傳統(tǒng)PCNL以常規(guī)碎石機(jī)碎石，對經(jīng)皮腎通道大小需求較高、且碎石具有一定風(fēng)險(xiǎn)、對腰3及以下輸尿管及腎盞等處取石不易。MPCNL術(shù)式克服了以上術(shù)式的諸多不足，具有創(chuàng)傷小、操作簡便易行、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，最重要的是取石取凈率較高，達(dá)到90%以上，且多在Ⅰ 期便取凈。

恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)適應(yīng)癥，準(zhǔn)確的穿刺定位，采用有效的碎石技巧，縮短手術(shù)時(shí)間是提高手術(shù)成功、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。筆者認(rèn)為：①輸尿管結(jié)石>1.0cm，位于4腰椎上緣水平以上，是絕佳手術(shù)適應(yīng)證；②X臂等影像學(xué)定位非常必要；③碎石具有一定的技巧，可采用“分割”、“蠶食”、“鉆孔”等技巧碎石。

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石合并腎結(jié)石，結(jié)石取凈率高、安全可靠，可配合處理輸尿管軟組織病變，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

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