段志堅(jiān)　葉平　吳潤(rùn)發(fā)　等

[摘要] 目的 通過錐形束CT（CBCT）影像評(píng)估上牙槽后動(dòng)脈骨孔位置、大小及與剩余牙槽骨的關(guān)系。方法 選擇2011年4月—2012年9月前來南昌大學(xué)附屬口腔醫(yī)院種植科要求行上頜竇底提升手術(shù)和（或）上頜磨牙區(qū)種植手術(shù)，并且拍攝CBCT的患者116名，測(cè)量記錄其上牙槽后動(dòng)脈骨孔下緣至剩余牙槽嵴頂間距、上牙槽后動(dòng)脈骨孔直徑、剩余牙槽嵴高度，對(duì)各測(cè)量值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 入選116名患者中上牙槽后動(dòng)脈骨孔的發(fā)現(xiàn)率為75.14%（133/177）；骨孔的平均直徑為（0.96±0.29） mm；剩余牙槽嵴高度平均值為（7.14±3.64） mm；上牙槽后動(dòng)脈骨孔下緣距剩余牙槽嵴頂間距均值為（17.92±5.68） mm。經(jīng)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)性別對(duì)骨孔直徑影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=

0.187，P<0.05）；右側(cè)和左側(cè)骨孔間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.295，P>0.05）。上牙槽后動(dòng)脈骨孔下緣距牙槽嵴頂間距與剩余牙槽嵴高度顯著正相關(guān)。結(jié)論 CBCT在發(fā)現(xiàn)上牙槽后動(dòng)脈骨孔具有較明顯的優(yōu)勢(shì)。

[關(guān)鍵詞] 錐形束CT； 上牙槽后動(dòng)脈； 上頜竇

[中圖分類號(hào)] R 445 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2014.06.012

上頜后牙區(qū)鄰近的重要解剖結(jié)構(gòu)為上頜竇，在上頜后牙區(qū)種植的病例中常常存在骨量不足，為了確保種植的成功，許多學(xué)者提出了很多的解決方法。本研究利用錐形束CT（cone-beam computed tomogra-phy，CBCT）準(zhǔn)確觀測(cè)上牙槽后動(dòng)脈（posterior su-perior alveolar artery，PSAA）骨孔位置、直徑及其下緣至上頜后牙區(qū)剩余牙槽骨嵴頂間距、剩余牙槽嵴高度的相關(guān)信息，分析其內(nèi)在聯(lián)系，為臨床手術(shù)規(guī)避損傷血管出血提供參考。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2011年4月—2012年9月前來南昌大學(xué)附屬口腔醫(yī)院種植科要求行上頜竇底提升術(shù)和（或）上頜后牙區(qū)種植手術(shù)，并在口腔放射科拍攝CBCT的上頜后牙缺失患者。病例臨床資料收集：患者年齡、性別、缺牙原因（因齲齒所致殘根及牙周炎導(dǎo)致不能保存患牙）、全身健康情況。截止至2012年9月，共收集病例116例，其中男性72例，女性44例；年齡21～79歲，平均年齡54.2歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）上頜竇區(qū)未接受過上頜竇手術(shù)及該區(qū)無外傷和（或）腫瘤史；2）CBCT掃描影像清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）上頜竇占位性病變；2）X線偽影明顯者；3）上頜竇各壁顯示不清晰者；4）女性孕期患者。

1.2 方法

對(duì)116例研究對(duì)象CBCT影像使用eXamVision（卡瓦盛邦公司，德國(guó)）軟件自帶的數(shù)字測(cè)量工具進(jìn)行觀察測(cè)量，測(cè)量項(xiàng)目包括上牙槽后動(dòng)脈骨孔位置、大小，以及與剩余牙槽骨的關(guān)系。所有項(xiàng)目均由兩名實(shí)驗(yàn)者采用單盲法完成，每名實(shí)驗(yàn)者對(duì)同一測(cè)量項(xiàng)目進(jìn)行3次測(cè)量，6個(gè)測(cè)量數(shù)據(jù)去除最高值與最低值后取其平均值。

在第二前磨牙至第二磨牙間，根據(jù)在不同平面斷層掃描所見上牙槽后動(dòng)脈骨孔直徑大小分為3類：1）骨孔直徑<1 mm；2）骨孔直徑1～2 mm；3）骨孔直徑>2 mm。根據(jù)上牙槽后動(dòng)脈與上頜竇外側(cè)骨板和上頜竇黏膜的位置關(guān)系分為3類：1）骨板內(nèi)；

2）黏膜下；3）骨板外。 1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 17.0對(duì)各測(cè)量值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)性別及左右側(cè)對(duì)骨孔直徑差異性的影響采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，對(duì)剩余牙槽嵴的骨高度與骨孔下緣至剩余牙槽嵴頂間距的相關(guān)性進(jìn)行皮爾森檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

116名患者中，其中符合納入標(biāo)準(zhǔn)的右側(cè)上頜竇為97例，左側(cè)上頜竇80例，共177例上頜竇，其中61名患者為雙側(cè)上頜竇符合納入標(biāo)準(zhǔn)。

76例右側(cè)上頜竇和57例左側(cè)上頜竇觀察到上牙槽后動(dòng)脈骨孔；39例女性患者顯示骨孔影像，94例男性患者顯示骨孔影像。上牙槽后動(dòng)脈骨孔的發(fā)現(xiàn)率為75.14%（133/177），其中全部為位于骨壁及黏膜下，未見骨壁外骨孔。骨壁內(nèi)骨孔占46.89%（83/

177）。骨孔的平均直徑為（0.96±0.29） mm，54.24%（96/177）的骨孔直徑<1 mm，未見>2 mm直徑骨孔。男性和女性患者骨孔均值分別為（1.00±0.30）、（0.86±0.26） mm，男性患者骨孔直徑較女性患者略大，經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，二者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.187，P<0.05）。右側(cè)和左側(cè)骨孔均值分別為（0.97±0.29）、（0.94±0.31） mm，二者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.295，P>0.05）。

剩余牙槽嵴高度平均值為（7.14±3.64） mm。剩余牙槽嵴高度<10 mm需行上頜竇底提升的上頜竇占81.92%（145/177）；剩余牙槽嵴高度≤5 mm需行上頜竇外側(cè)開窗提升術(shù)的上頜竇占32.20%（57/

177）。上牙槽后動(dòng)脈骨孔下緣距剩余牙槽嵴頂間距均值為（17.92±5.68） mm，最小值為3.38 mm，最大值為32.94 mm。經(jīng)Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)上牙槽后動(dòng)脈骨孔下緣距牙槽嵴頂間距與剩余牙槽嵴高度顯著正相關(guān)。

3 討論

盡管上頜竇提升手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率較低[1]，但在上頜竇提升術(shù)中血管損傷導(dǎo)致出血時(shí)有發(fā)生[2]。術(shù)中出血的發(fā)生更多的是與上頜竇的解剖結(jié)構(gòu)及血管變異有關(guān)。術(shù)中血管的損傷出血量大，止血操作較困難，易造成嚴(yán)重后果。研究[3-4]發(fā)現(xiàn)上牙槽后動(dòng)脈骨內(nèi)吻合支在上頜竇外側(cè)開窗手術(shù)中，因?yàn)榭拷啦坩张c上頜竇及其黏骨膜而易于被切斷引起出血。

筆者研究發(fā)現(xiàn)上牙槽后動(dòng)脈骨孔的發(fā)現(xiàn)率是75.14%，較以往一些學(xué)者[3， 5-8]研究所報(bào)道的骨孔發(fā)現(xiàn)率稍高。筆者認(rèn)為本研究相較以前的研究報(bào)道有較高的發(fā)現(xiàn)率的原因如下。1）納入的放射影像都是經(jīng)牙頜面專用的高分辨率的CBCT（KaVo 3D eXam）影像，具有亞毫米高分辨率（0.125 mm）。然而在其他一些研究中的閱片還是在傳統(tǒng)曲面斷層膠片上進(jìn)行。2）CT影像獲得的手段也對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生了一定的影響。有些實(shí)驗(yàn)研究使用傳統(tǒng)的螺旋CT，掃描層厚體素容積大多選擇在0.5～1.0 mm，而CBCT的層厚體素能達(dá)到0.08～0.4 mm[9]。本研究結(jié)果低于其他文獻(xiàn)[10]報(bào)道的82%，主要由觀察上牙槽后動(dòng)脈骨孔位置的選擇范圍所造成，其觀察范圍從第一前磨牙至第三磨牙，個(gè)別患者甚至到了上頜結(jié)節(jié)區(qū)。而本研究還是依據(jù)上頜竇底提升術(shù)的常規(guī)術(shù)區(qū)，選擇在第二前磨牙至第二磨牙區(qū)間進(jìn)行觀察測(cè)量。

上牙槽后動(dòng)脈骨孔平均直徑為（0.96±0.29） mm，54.24%的骨孔直徑<1 mm，未見>2 mm直徑的骨孔。Kang等[6]報(bào)道上牙槽后動(dòng)脈骨孔直徑為1.18 mm。Apo-stolakis等[10]文獻(xiàn)報(bào)道上牙槽后動(dòng)脈骨孔平均直徑為1.1 mm，與所見的骨孔平均直徑比較接近，雖然在本研究中并未見直徑>2 mm的骨孔，但現(xiàn)有的文獻(xiàn)中對(duì)上牙槽后動(dòng)脈骨孔大直徑的報(bào)道發(fā)現(xiàn)率大約在4%～7%[6]，由此可見在上頜竇外側(cè)骨板內(nèi)大直徑的上牙槽后動(dòng)脈骨孔是很罕見的。

本研究發(fā)現(xiàn)男性患者較女性患者骨孔直徑略大，與Kim等[7]認(rèn)為女性患者的骨孔直徑較男性患者要小相符。左右側(cè)解剖位置對(duì)骨孔直徑的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與其他學(xué)者[5-6，8，10]的研究結(jié)果相一致。

剩余牙槽嵴高度均值為（7.14±3.64） mm。剩余牙槽嵴高度<10 mm需行上頜竇底提升的上頜竇占81.92%（145/177），剩余牙槽嵴高度≤5 mm需行上頜竇外側(cè)開窗提升術(shù)的上頜竇占32.20%（57/177）。經(jīng)Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)上牙槽后動(dòng)脈骨孔下緣距牙槽嵴頂間距與剩余牙槽嵴高度顯著相關(guān)，與Mar-dinger等[5]研究相符。

上牙槽后動(dòng)脈骨孔下緣距剩余牙槽嵴頂間距均值為（17.92±5.68） mm，最小值為3.38 mm，最大值為32.94 mm。與Solar等[11]的解剖研究比較接近（18.9～19.6 mm）。Kim等[7]和Mardinger等[5]認(rèn)為上牙槽后動(dòng)脈骨孔下緣距牙槽嵴頂?shù)木嚯x與缺牙后的剩余牙槽骨高度密切相關(guān)，并依據(jù)LEKHOLM&ZARB分類，分別測(cè)量了ABC類患者組及DE類患者組的上牙槽后動(dòng)脈距牙槽嵴頂?shù)钠骄嚯x，其所報(bào)道的上牙槽后動(dòng)脈骨孔下緣至牙槽骨嵴平均距離與本研究結(jié)果比較相似。在一些文獻(xiàn)中，也有學(xué)者[10]把該測(cè)量值換成骨孔下緣距上頜竇底的間距。但考慮到在行上頜竇底外提升術(shù)時(shí)，常規(guī)的參考位點(diǎn)是可視下的解剖標(biāo)志點(diǎn)，上頜竇底雖然作為一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的解剖標(biāo)志點(diǎn)，但不能為臨床醫(yī)生所直視；而剩余牙槽嵴頂作為一個(gè)可直視下的骨性解剖標(biāo)志更易于為臨床術(shù)者操作。所以從臨床實(shí)用角度出發(fā)，本測(cè)量研究還是選用了上牙槽后動(dòng)脈骨孔下緣至剩余牙槽嵴頂?shù)拇怪遍g距作為測(cè)量參數(shù)。

雖然本研究與以前的文獻(xiàn)報(bào)道中關(guān)于上牙槽后動(dòng)脈骨孔的平均位置為18 mm，與實(shí)際的解剖學(xué)研究結(jié)果也非常接近。但在個(gè)體中上牙槽后動(dòng)脈位置變異很大。本研究中骨孔距牙槽嵴頂位置最小值為3.38 mm，最大值為32.94 mm。因此上牙槽后動(dòng)脈骨孔下緣距剩余牙槽嵴頂間距的均值在實(shí)際臨床中的應(yīng)用意義并不明顯。建議在每個(gè)患者行上頜竇底外提升術(shù)前行CBCT檢查，準(zhǔn)確的定位，測(cè)量上牙槽后動(dòng)脈骨孔的位置、直徑大小及與上頜竇底提升術(shù)相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)和（或）病理改變，以規(guī)避術(shù)中損傷血管出血和其他一些手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

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