馮紅軍　付玉軍　牛勝利　米彩鋒　呂明明

【摘要】 目的 了解上消化道黏膜病變的分布， 評價內鏡黏膜下剝離術（ESD）治療上消化道黏膜病變及黏膜下腫物的安全性及療效；評價超聲內鏡（EUS）和CO2灌注系統(tǒng)在ESD中的價值。方法 166例上消化道黏膜病變及黏膜下腫物患者行ESD， 統(tǒng)計一次性病灶完整切除率， 觀察術中穿孔及術后出血、食管狹窄的發(fā)生情況， 通過隨訪評價病灶組織學治愈率。結果 166例病例中， 食管28例（占16.9%）， 賁門5例（占3.0%）；胃底19例（占11.4%）， 胃體17例（占10.2%）， 胃角14例（占8.4%）， 胃竇部83例（占50.0%）。術中穿孔4例（占2.4%）， 術中出血2例（占1.2%）， 發(fā)生延遲后出血1例（占0.6%）， 一次性完整切除標本145例（占87.3%）， 病灶組織學治愈率86.1%（143例）。結論 ESD治療上消化道黏膜病變及黏膜下腫物有較好的療效和安全性。EUS能夠為上消化道病變的臨床治療提供依據(jù)；在上消化道黏膜病變及黏膜下腫物ESD中， CO2氣體灌注系統(tǒng)可減少臨床癥狀及術中、術后并發(fā)癥。

【關鍵詞】 內鏡黏膜下剝離術 ；超聲內鏡；二氧化碳氣體灌注系統(tǒng)

Clinical research of endoscopic submucosal dissection in the treatment of upper gastrointestinal mucosa lesions and submucosal neoplasm FENG Hong-jun， FU Yu-jun， NIU Sheng-li， et al. Department of Gastroenterology， Pingdingshan First Peoples Hospital， Pingdingshan 467000， China

【Abstract】 Objective To research the distribution of upper gastrointestinal lesions. To evaluate the safety and effect of endoscopic submucosal dissection （ESD） in the treatment of upper gastrointestinal mucosa lesions and submucosal neoplasm. To evaluate the value of Endoscopic ultrasonography （EUS） and CO2 insufflations in endoscopic submucosal dissection （ESD）. Methods The complete lesion resection rate of 166 cases with the complete lesion resection rate was summarized. The intraoperative perforation and postoperative esophageal stenosis and delayed hemorrhage were observed. The patients were followed up for evaluation of the histological cure rate. Results Among the 166 cases， there were 28 cases of esophagus （16.9%）， 5 cases of cardia （3.0%）， 19 cases of fundus of stomach （11.4%）， 17 cases of gastric body （10.2%）， 14 cases of the angle of stomach （8.4%） and 83 cases of the antrum of stomach （50.0%）. There were 4 cases of intraoperative perforation （2.4%）， 2 cases of intraoperative bleeding （1.2%）， 1 case of delayed bleeding （0.6%） and 145 cases of disposable complete resection （87.3%）. Histological cure rate was 86.1% （143 cases）. Conclusion ESD is an effective and safety treatment of upper gastrointestinal mucosa lesions and submucosal neoplasm. EUS can provide evidence for the clinical treatment of upper gastrointestinal lesions. CO2 insufflations can reduce clinical symptoms， intraoperative and postoperative complications in ESD of upper gastrointestinal mucosa lesions and submucosal neoplasm.

【Key words】 Endoscopic submucosal dissection； Endoscopic ultrasonography； CO2 insufflations

隨內鏡技術的不斷發(fā)展， 內鏡黏膜下剝離術（ESD）治療消化道黏膜早期病變及黏膜下腫物損傷小， 治療費用低廉， 風險相對較小， 并可獲得完整的病理診斷資料， 逐漸被愈來愈多的醫(yī)生采用和患者接受， 并取得了良好療效。endprint

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本院2010年3月～2012年12月期間內鏡黏膜下治療的166例住院患者， 其中男102例， 女64例。年齡26～56歲， 平均年齡（50±6）歲， 所有患者經(jīng)胃鏡及超聲內鏡診斷病變的位置、來源及累及層次。所有納入研究患者， 病變直徑不超過3 cm， 患者術前簽署治療同意書， 告知手術風險和其可能獲得的益處。

1. 2 方法

1. 2. 1 器械 Olymps GIFQ-260J胃鏡及相關附件， 包括NM-4L-1注射針、KD-10Q-1針型刀、FD-1U-1熱活檢鉗、HX-610-135鈦夾及CO2氣體灌注系統(tǒng)， 高頻電切裝置（E-RBE ICC-200）， EU-M30內鏡超聲系統(tǒng)， 氬離子凝固器（APC300）， ESD治療過程中鏡頭端附加透明帽。

1. 2. 2 方法 患者術前禁食10 h以上， 術前給予靜脈推注鹽酸派替丁50 mg、654～25 mg、安定10 mg， 用針型刀或氬氣刀在病灶黏膜外緣5 mm進行標記， 以5 ml靛胭脂、1 ml腎上腺素和100 ml生理鹽水混合配成溶液。在病灶黏膜外緣標記點外側多點黏膜下注射， 每點約2 ml， 使黏膜層與肌層分離， 病灶抬舉。鉤形電刀在病灶下緣切開一點， 鉤形電刀或者IT刀沿病灶邊緣標記點外緣切開黏膜， 并逐步剝離黏膜。剝離過程中反復進行黏膜下注射， 以保持黏膜層與肌層的分離， 隨時電凝止血保持視野清晰。病灶剝離后創(chuàng)面用氬氣刀或熱活檢鉗燒灼處理， 必要時金屬夾夾閉創(chuàng)面。對于操作困難、多點病灶或者有殘留的病灶根據(jù)需要采用透明帽輔助分片行內鏡下黏膜切除術（EMR）。病變組織用formalin液固定送病理檢查。

1. 3 評價指標 ①一次性病灶完整切除率：病灶分塊切除或黏膜分片切除者不計入在內。②組織學完全切除率：病變組織切除， 病灶基底和邊緣均無病灶殘留作為統(tǒng)計標準。③并發(fā)癥：包括術中出血、穿孔， 并出現(xiàn)氣胸、氣腹， 縱隔氣腫或者皮下氣腫；術后延遲性出血；術后食道狹窄， 出現(xiàn)進行性吞咽困難， 內鏡檢查提示食道狹窄。

2 結果

2. 1 病變部位 食管28例， 賁門5例；胃底19例， 胃體17例， 胃角14例， 胃竇83例， 各個部位腫物分類見表1。其中胃竇部腫物占50.0%， 息肉和移位胰腺主要出現(xiàn)在胃竇部（分別占16.3%和18.7%）， 食管黏膜下腫物常見于平滑肌瘤15例（占53.6%）。一次性病灶完整切除標本145例（占87.3%）， 組織學完全切除率 89.8%（149例）。術后一般第3天開始進少量流質飲食， 并給予質子泵抑制劑和黏膜保護劑應用。

2. 2 術中及術后并發(fā)癥情況 有4例出現(xiàn)了穿孔（占2.4%）其中穿孔部位：食管1例， 胃底2例， 胃體1例， 穿孔后均用鈦夾夾閉創(chuàng)面， 術后給予禁食及補液治療， 并給予質子泵抑制劑應用， 必要時應用抗菌藥物。其中1例患者出現(xiàn)了低熱， 3 d后恢復正常。1例食管穿孔后出現(xiàn)頸部皮下氣腫， 并很快吸收；胃部穿孔3例術后立位腹平片示膈下少量游離氣體， 未出現(xiàn)明顯氣腹、氣胸。因應用二氧化碳灌注， 4例穿孔患者術后恢復較快， 未出現(xiàn)胸悶、呼吸困難等其他并發(fā)癥。術中出血2例， 均在胃體部， 均用熱活檢鉗止血， 并用鈦夾夾閉創(chuàng)面。1例出現(xiàn)延遲后出血。

2. 3 隨訪情況 根據(jù)患者所留電話， 術后6個月及12個月通知復查胃鏡， 166例患者中， 6個月后， 有23例由于各種原因失訪， 有143例復查胃鏡， 未發(fā)現(xiàn)食道狹窄及病變部位異常病變形成；12個月后， 有35例失訪， 共有108例再次復查胃鏡， 未發(fā)現(xiàn)食道狹窄及病變部位異常病變形成。

3 討論

EMR被應用于早期的黏膜病變。其優(yōu)勢在于操作簡單、手術時間短、創(chuàng)傷小。不足在于切除病灶的范圍及深度有限， 難以完整切除直徑超過3 cm的病變以及黏膜下病變， 盡管采用分片切除的方法可擴大切除范圍， 但病灶殘留、術后復發(fā)風險增加[1]。

ESD的優(yōu)勢在于對較大的病灶能實現(xiàn)整塊切除。對多發(fā)病變、病變直徑≥3 cm及黏膜下腫物可以一次性切除， 避免或減少EMR分塊切除帶來的殘留和復發(fā)。黏膜下注射可以將病灶抬起并與肌層分離， 有利于完整切除病灶， 減少出血和穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。通常黏膜下注射液為靛胭脂、腎上腺素及生理鹽水混合溶液， 配制簡單、成本低廉， 但注射后維持時間短， 視野暴露不充分， 需反復注射， 從而延長手術時間， 易損傷周圍血管而引起出血， 甚至穿孔。透明質酸鈉具有限制水分及其他細胞外物質擴散作用， 有很高的黏彈性和滲透壓， 而甘油果糖是高滲透劑， 黏膜下注射液加入甘油果糖和透明質酸鈉， 可延長其在黏膜下擴散的時間， 使黏膜層與肌層充分分離， 有利于ESD的順利實施， 從而減少出血和穿孔的發(fā)生， 保證了標本的一次性完整切除[2]。

隨著內鏡技術快速發(fā)展， EUS可以通過內鏡觀察病灶的形態(tài)變化， 準確定位并進行實時超聲掃描以獲得管道層次的組織學特征及周圍臨近臟器、血管的超聲圖像。超聲內鏡越來越被廣泛應用于臨床診斷。由于EUS可清晰地顯示消化道壁的5層結構及壁外情況， 因此EUS可以比較容易地確定病變部位， 顯示病變的大小、形態(tài)、位置、內部回聲、邊界、起源以及病灶與周圍血管關系等信息， 對黏膜下病變診斷和指導治療有重要意義?？梢耘袛嗍潜诒旧聿∽冞€是壁外壓迫。因此超聲內鏡能對消化道隆起性病變進行較準確的定位及初步定性診斷， 是診斷黏膜下腫瘤的最有效手段[3]， 同時也為臨床治療方案的選擇提供可靠依據(jù)[4， 5]。尤其是對于侵及第四層的病變， 因EMR易于殘留病變組織， 而ESD可以對黏膜下層病變進行剝離切除， 甚至可以切除固有肌層的病變。但也帶來了一些并發(fā)癥， 主要是出血和穿孔。本研究中穿孔4例（占2.4%）， 與Gotoda 等[6]報道相似。術中出血2例（占1.2%）， 發(fā)生遲發(fā)性出血1例（占0.6%）， 發(fā)生術中出血、穿孔與術后出血的危險因素與病變的部位、面積和病灶的深度以及切除深度、面積、視野暴露程度、有無充分止血有關， 也與病灶周圍血管情況和患者的血壓、肝功能、凝血功能等一些因素有關。因此， 嚴格掌握ESD的適應證， 進行個體化治療， 有利于降低出血及穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生， 同時控制血壓， 改善凝血功能有助于減少遲發(fā)性出血的發(fā)生。endprint

通常應用空氣作為充氣媒介進行胃鏡檢查， ESD治療時， 穿孔是術中最嚴重的并發(fā)癥之一， 術中發(fā)現(xiàn)穿孔， 及時通過鈦夾夾閉， 術后禁食、抗生素應用等， 一般可避免外科修補手術[7]。當用空氣作為充氣媒介， 穿孔較大時易引起氣胸、氣腹、縱隔氣腫等并發(fā)癥， 因空氣吸收慢， 引起血流動力學改變， 從而加重病情， 甚至危及生命。應用CO2作為充氣媒介， 因CO2屬于脂溶性物質， 組織穿透力強， 擴散較空氣迅速， 可以很快通過細胞膜進入血液， 并經(jīng)呼吸排出體外， 能減少術中、術后腹脹和腹痛癥狀， 減少穿孔后引起的氣胸、氣腹、縱隔氣腫等并發(fā)癥， 同時不會引起二氧化碳潴留， 縮短手術時間及住院時間， 減少住院費用。

參考文獻

[1] Ishihara R， Iishi H， Takeuchi Y， et al. Local reccurence of large squamous cell carcinoma of the esophagus after endoscopic resection.Gastointes Endosc， 2008， 67（6）：799-804.

[2] 鄧彬， 丁巖冰， 眭偉， 等. 選擇不同黏膜下注射液行內鏡黏膜下剝離術的臨床研究. 中華消化內鏡雜志， 2010， 27（7）：363-364.

[3] 彭貴勇， 代建華， 房殿春， 等.內鏡超聲在消化道黏膜下腫瘤診斷與治療中的價值.中華消化內鏡雜志， 2006， 23（2）：102-105.

[4] Sato T， Peiper M， Fritscher RA， et al. Strategy of treatment of submucosal gastric tulmors. Eur J Med Res， 2005（10）：292-295.

[5] Shim CS， Jung IS.Endoscopic remove of submucosal tumors： preprocedure diagnosis， technical options and results.Endoscopy， 2005（37）：646-654.

[6] Gotoda T， Ym H， Soetikno RM. Endoscopic submucosal dissection of early gastric cancer. Gastroenterol， 2006（41）：929-942.

[7] Fujishiro M， Yahagi N， Kakushima N， et al. Successful nonsurgical management of perforation complicating endoscopic submucosal dissection of epithelial neoplasms. Endoscopy， 2006（38）：1001-1006.

[收稿日期：2014-05-14]endprint

通常應用空氣作為充氣媒介進行胃鏡檢查， ESD治療時， 穿孔是術中最嚴重的并發(fā)癥之一， 術中發(fā)現(xiàn)穿孔， 及時通過鈦夾夾閉， 術后禁食、抗生素應用等， 一般可避免外科修補手術[7]。當用空氣作為充氣媒介， 穿孔較大時易引起氣胸、氣腹、縱隔氣腫等并發(fā)癥， 因空氣吸收慢， 引起血流動力學改變， 從而加重病情， 甚至危及生命。應用CO2作為充氣媒介， 因CO2屬于脂溶性物質， 組織穿透力強， 擴散較空氣迅速， 可以很快通過細胞膜進入血液， 并經(jīng)呼吸排出體外， 能減少術中、術后腹脹和腹痛癥狀， 減少穿孔后引起的氣胸、氣腹、縱隔氣腫等并發(fā)癥， 同時不會引起二氧化碳潴留， 縮短手術時間及住院時間， 減少住院費用。

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[收稿日期：2014-05-14]endprint

通常應用空氣作為充氣媒介進行胃鏡檢查， ESD治療時， 穿孔是術中最嚴重的并發(fā)癥之一， 術中發(fā)現(xiàn)穿孔， 及時通過鈦夾夾閉， 術后禁食、抗生素應用等， 一般可避免外科修補手術[7]。當用空氣作為充氣媒介， 穿孔較大時易引起氣胸、氣腹、縱隔氣腫等并發(fā)癥， 因空氣吸收慢， 引起血流動力學改變， 從而加重病情， 甚至危及生命。應用CO2作為充氣媒介， 因CO2屬于脂溶性物質， 組織穿透力強， 擴散較空氣迅速， 可以很快通過細胞膜進入血液， 并經(jīng)呼吸排出體外， 能減少術中、術后腹脹和腹痛癥狀， 減少穿孔后引起的氣胸、氣腹、縱隔氣腫等并發(fā)癥， 同時不會引起二氧化碳潴留， 縮短手術時間及住院時間， 減少住院費用。

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[收稿日期：2014-05-14]endprint