許志杰 肖志強

高血壓腦出血的外科治療體會

許志杰 肖志強

目的 探討高血壓腦出血的外科治療手術時機、手術方式及預后。方法 回顧性分析在本院行手術治療的48例高血壓腦出血患者的臨床資料。結果 死亡9例, 存活39例, 按日常生活能力(ADL)標準判定：完全恢復工作10例, 生活自理16例, 生活半自理8例, 臥床不起4例, 植物生存1例。結論 高血壓腦出血外科手術需要嚴格掌握手術時機及手術適應證, 根據(jù)患者病情, 采取最合適的手術方式, 盡可能減少神經(jīng)功能缺損及并發(fā)癥。

高血壓腦出血；外科治療；體會

根據(jù)臨床統(tǒng)計高血壓性腦出血占原發(fā)性腦出血患者的4/5, 患者致殘率高、病死率高。隨著CT技術和立體定位技術的不斷發(fā)展, 高血壓腦出血的手術成功率也不斷提高。外科手術的成功率與患者病情、手術時機以及手術方式有很大關系。2010年1月～2013年12月48例高血壓腦出血患者在本院行手術治療, 根據(jù)患者的病情, 采取適宜的手術方式,臨床效果滿意, 現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組48例高血壓腦出血患者, 所有患者入院時血壓均高于正常［≥140/95 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)］,其中男28例, 女20例；患者年齡35～79歲, 平均年齡57.5歲。所有48例患者均有高血壓病史, 48例高血壓腦出血患者中頭痛23例, 嘔吐15例, 抽搐6例, 尿失禁4例；一側錐體束征陽性26例, 雙側錐體束征陽性12例, 去大腦強直2例；瞳孔正常33例, 雙側散大2例, 一側散大13例；肢體完全性偏癱28例, 不完全性偏癱20例；淺昏迷21例, 中度昏迷23例, 深昏迷4例。其中殼核出血30例, 腦皮質(zhì)下出血8例, 丘腦出血7例, 小腦出血3例, 腦內(nèi)血腫破人腦室5例；合并有消化道出血12例。按照高血壓性腦出血臨床分級［1］標準分級：其中I級2例, Ⅱ級25例, Ⅲ級16例,Ⅳ級5例；患者腦出血量根據(jù)多田公式計算, 25～45 ml 11例, 46～80 ml 29例, >80 ml 8例；患者發(fā)病至手術時間6 h以內(nèi)10例, 6～24 h 27例, >24 h 11例。

1.2 手術方法 行小骨窗血腫清除術23例, 骨瓣成形術13例, 微創(chuàng)或錐顱血腫清除術12例；其中行小骨窗血腫清除術及微創(chuàng)或錐顱血腫清除術在血腫腔內(nèi)置管引流, 患者術后常規(guī)應用尿激酶溶解殘余血腫；對于出血破入腦室達Ⅳ～V級［2］的患者則需要另行側腦室鉆孔置管引流術。

2 結果

本組48例高血壓腦出血患者經(jīng)手術治療后, 存活39例,死亡9例, 按日常生活能力(ADL)標準判定：完全恢復工作10例, 生活自理16例, 生活半自理8例, 臥床不起4例, 植物生存1例。

3 討論

高血壓腦出血主要是由于高血壓以及本身導致的慢性腦血管病變造成的, 包括小動脈壁的脂質(zhì)透明樣變、微動脈瘤及腦淀粉樣血管病變等病理改變。首先出血部位局部腦組織發(fā)生原發(fā)性的損害, 繼而出現(xiàn)腦水腫以及腦內(nèi)血腫, 由于顱高壓造成腦組織移位, 嚴重者造成腦干受壓扭曲, 患者有較高的致殘率和病死率。內(nèi)科保守治療主要是控制患者血壓、控制腦水腫及預防再出血, 而早期的手術治療可以明顯改善患者預后, 目前一般認為對于皮層下、基底節(jié)區(qū)及小腦出血的患者, 幕下出血>10 ml、幕上出血>30 ml, 患者輕、中度意識障礙或者保守治療過程中意識障礙逐漸加深者, 則需要行手術治療［3］。具體的手術方式：對于出血量較大、患者意識障礙深、同時伴腦疝患者, 適合行開顱血腫清除術, 但是術后患者腦水腫嚴重, 患者開顱血腫清除后必要時去骨瓣減壓；小骨窗開顱清除血腫, 手術簡便, 創(chuàng)傷較小, 大部分血腫可以得到有效清除, 適合血腫量小、腦葉皮質(zhì)下出血以及年老或有嚴重疾病者手術；而對于腦室出血或出血破入腦室的患者則適合行鉆孔引流術；鉆孔穿刺抽吸+尿激酶溶解術,手術時間短、操作簡便, 適合一般情況差、腦損傷輕微的老年患者, 缺點是一旦發(fā)生出血, 止血有一定困難。

研究表明, 高血壓性腦出血一般在30 min左右形成血腫,一半左右的患者出血2 h后不再繼續(xù)出血, 6～8 h腦組織開始水腫, 因此凡是患者病程發(fā)展快、出血量大以及腦疝形成者應爭取在發(fā)病6 h內(nèi)手術, 可以及時解除血腫對腦組織的壓迫、減少血腫周圍組織的水腫以及壞死, 最大限度的恢復患者的神經(jīng)功能。對于Ⅱ～Ⅳ級的患者在術前準備充分的情況下力爭6～24 h內(nèi)手術, 此間出血大多已經(jīng)停止, 患者腦水腫范圍局限, 療效較好；而對于超過24 h的血腫, 由于腦組織受壓時間過久, 患者神經(jīng)功能恢復較差, 因此, 在血腫周圍水腫發(fā)生之前, 盡可能超早期或早期清除血腫, 臨床療效較好。

［1］ 吳承遠, 劉玉光.臨床神經(jīng)外科學.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2001:350,549.

［2］ 譚源福, 黃福鴻, 梁裕盛, 等.小骨窗直視下清除高血壓性腦出血.中國臨床神經(jīng)外科雜志, 2003, 8(5):370-371.

［3］ 王中勇, 蘭青.高血壓腦出血三種治療方法的療效比較.中國臨床神經(jīng)外科雜志, 2007, 12(1):434.

2014-05-26］

476100 河南省商丘市第四人民醫(yī)院神經(jīng)外科(許志杰)；河南省商丘市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科(肖志強)