許志杰 肖志強(qiáng)

高血壓腦出血的外科治療體會(huì)

許志杰 肖志強(qiáng)

目的 探討高血壓腦出血的外科治療手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式及預(yù)后。方法 回顧性分析在本院行手術(shù)治療的48例高血壓腦出血患者的臨床資料。結(jié)果 死亡9例, 存活39例, 按日常生活能力(ADL)標(biāo)準(zhǔn)判定：完全恢復(fù)工作10例, 生活自理16例, 生活半自理8例, 臥床不起4例, 植物生存1例。結(jié)論 高血壓腦出血外科手術(shù)需要嚴(yán)格掌握手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)適應(yīng)證, 根據(jù)患者病情, 采取最合適的手術(shù)方式, 盡可能減少神經(jīng)功能缺損及并發(fā)癥。

高血壓腦出血；外科治療；體會(huì)

根據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)高血壓性腦出血占原發(fā)性腦出血患者的4/5, 患者致殘率高、病死率高。隨著CT技術(shù)和立體定位技術(shù)的不斷發(fā)展, 高血壓腦出血的手術(shù)成功率也不斷提高。外科手術(shù)的成功率與患者病情、手術(shù)時(shí)機(jī)以及手術(shù)方式有很大關(guān)系。2010年1月～2013年12月48例高血壓腦出血患者在本院行手術(shù)治療, 根據(jù)患者的病情, 采取適宜的手術(shù)方式,臨床效果滿意, 現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組48例高血壓腦出血患者, 所有患者入院時(shí)血壓均高于正常［≥140/95 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)］,其中男28例, 女20例；患者年齡35～79歲, 平均年齡57.5歲。所有48例患者均有高血壓病史, 48例高血壓腦出血患者中頭痛23例, 嘔吐15例, 抽搐6例, 尿失禁4例；一側(cè)錐體束征陽性26例, 雙側(cè)錐體束征陽性12例, 去大腦強(qiáng)直2例；瞳孔正常33例, 雙側(cè)散大2例, 一側(cè)散大13例；肢體完全性偏癱28例, 不完全性偏癱20例；淺昏迷21例, 中度昏迷23例, 深昏迷4例。其中殼核出血30例, 腦皮質(zhì)下出血8例, 丘腦出血7例, 小腦出血3例, 腦內(nèi)血腫破人腦室5例；合并有消化道出血12例。按照高血壓性腦出血臨床分級(jí)［1］標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)：其中I級(jí)2例, Ⅱ級(jí)25例, Ⅲ級(jí)16例,Ⅳ級(jí)5例；患者腦出血量根據(jù)多田公式計(jì)算, 25～45 ml 11例, 46～80 ml 29例, >80 ml 8例；患者發(fā)病至手術(shù)時(shí)間6 h以內(nèi)10例, 6～24 h 27例, >24 h 11例。

1.2 手術(shù)方法 行小骨窗血腫清除術(shù)23例, 骨瓣成形術(shù)13例, 微創(chuàng)或錐顱血腫清除術(shù)12例；其中行小骨窗血腫清除術(shù)及微創(chuàng)或錐顱血腫清除術(shù)在血腫腔內(nèi)置管引流, 患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用尿激酶溶解殘余血腫；對(duì)于出血破入腦室達(dá)Ⅳ～V級(jí)［2］的患者則需要另行側(cè)腦室鉆孔置管引流術(shù)。

2 結(jié)果

本組48例高血壓腦出血患者經(jīng)手術(shù)治療后, 存活39例,死亡9例, 按日常生活能力(ADL)標(biāo)準(zhǔn)判定：完全恢復(fù)工作10例, 生活自理16例, 生活半自理8例, 臥床不起4例, 植物生存1例。

3 討論

高血壓腦出血主要是由于高血壓以及本身導(dǎo)致的慢性腦血管病變?cè)斐傻? 包括小動(dòng)脈壁的脂質(zhì)透明樣變、微動(dòng)脈瘤及腦淀粉樣血管病變等病理改變。首先出血部位局部腦組織發(fā)生原發(fā)性的損害, 繼而出現(xiàn)腦水腫以及腦內(nèi)血腫, 由于顱高壓造成腦組織移位, 嚴(yán)重者造成腦干受壓扭曲, 患者有較高的致殘率和病死率。內(nèi)科保守治療主要是控制患者血壓、控制腦水腫及預(yù)防再出血, 而早期的手術(shù)治療可以明顯改善患者預(yù)后, 目前一般認(rèn)為對(duì)于皮層下、基底節(jié)區(qū)及小腦出血的患者, 幕下出血>10 ml、幕上出血>30 ml, 患者輕、中度意識(shí)障礙或者保守治療過程中意識(shí)障礙逐漸加深者, 則需要行手術(shù)治療［3］。具體的手術(shù)方式：對(duì)于出血量較大、患者意識(shí)障礙深、同時(shí)伴腦疝患者, 適合行開顱血腫清除術(shù), 但是術(shù)后患者腦水腫嚴(yán)重, 患者開顱血腫清除后必要時(shí)去骨瓣減壓；小骨窗開顱清除血腫, 手術(shù)簡便, 創(chuàng)傷較小, 大部分血腫可以得到有效清除, 適合血腫量小、腦葉皮質(zhì)下出血以及年老或有嚴(yán)重疾病者手術(shù)；而對(duì)于腦室出血或出血破入腦室的患者則適合行鉆孔引流術(shù)；鉆孔穿刺抽吸+尿激酶溶解術(shù),手術(shù)時(shí)間短、操作簡便, 適合一般情況差、腦損傷輕微的老年患者, 缺點(diǎn)是一旦發(fā)生出血, 止血有一定困難。

研究表明, 高血壓性腦出血一般在30 min左右形成血腫,一半左右的患者出血2 h后不再繼續(xù)出血, 6～8 h腦組織開始水腫, 因此凡是患者病程發(fā)展快、出血量大以及腦疝形成者應(yīng)爭取在發(fā)病6 h內(nèi)手術(shù), 可以及時(shí)解除血腫對(duì)腦組織的壓迫、減少血腫周圍組織的水腫以及壞死, 最大限度的恢復(fù)患者的神經(jīng)功能。對(duì)于Ⅱ～Ⅳ級(jí)的患者在術(shù)前準(zhǔn)備充分的情況下力爭6～24 h內(nèi)手術(shù), 此間出血大多已經(jīng)停止, 患者腦水腫范圍局限, 療效較好；而對(duì)于超過24 h的血腫, 由于腦組織受壓時(shí)間過久, 患者神經(jīng)功能恢復(fù)較差, 因此, 在血腫周圍水腫發(fā)生之前, 盡可能超早期或早期清除血腫, 臨床療效較好。

［1］ 吳承遠(yuǎn), 劉玉光.臨床神經(jīng)外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社, 2001:350,549.

［2］ 譚源福, 黃福鴻, 梁裕盛, 等.小骨窗直視下清除高血壓性腦出血.中國臨床神經(jīng)外科雜志, 2003, 8(5):370-371.

［3］ 王中勇, 蘭青.高血壓腦出血三種治療方法的療效比較.中國臨床神經(jīng)外科雜志, 2007, 12(1):434.

2014-05-26］

476100 河南省商丘市第四人民醫(yī)院神經(jīng)外科(許志杰)；河南省商丘市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科(肖志強(qiáng))