趙春杰 樊全治 孟樂

同時(shí)行雙眼小梁切除術(shù)的臨床觀察

趙春杰 樊全治 孟樂

目的 觀察同時(shí)行雙眼小梁切除術(shù)的療效和風(fēng)險(xiǎn)情況。方法 17例(34眼)原發(fā)性閉角型青光眼患者同時(shí)行雙眼小梁切除術(shù), 術(shù)后觀察視力、眼壓、前房、濾過泡及并發(fā)癥等情況, 并與同期完成的17例(34眼)雙眼分次行小梁切除術(shù)的患者做對(duì)照。結(jié)果 同時(shí)行雙眼小梁切除術(shù)與雙眼分次行小梁切除術(shù)之間在術(shù)后視力、眼壓及并發(fā)癥等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 同時(shí)行雙眼小梁切除術(shù)在臨床上是安全可行的, 但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

原發(fā)性閉角型青光眼；小梁切除術(shù)；雙眼；同時(shí)

青光眼是眼科的常見病, 其中原發(fā)性閉角型青光眼占80%以上, 是我國(guó)青光眼的主要類型。原發(fā)性閉角型青光眼一般為一眼先發(fā)病, 另一眼于5年內(nèi)先后同樣發(fā)生［1］。目前手術(shù)是治療藥物不能控制的青光眼的主要辦法。本院2007年1月～2012年12月雙眼同時(shí)行小梁切除術(shù)17例(34眼),效果良好, 現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2007年1月～2012年12月在本科診斷為雙眼原發(fā)性閉角型青光眼的患者34例(68眼), 隨機(jī)分成兩組。觀察組同時(shí)行雙眼小梁切除術(shù), 對(duì)照組雙眼分次行小梁切除術(shù)。其中男11例22眼, 女23例46眼；年齡41～80歲, 平均年齡(56.44±8.32)歲。其中急性閉角型青光眼42眼,慢性閉角型青光眼26眼。

1.2 術(shù)前檢查 所有病例, 術(shù)前常規(guī)行視力、前房、眼壓、眼底及UBM和房角鏡檢查, 房角窄I～I(xiàn)I級(jí)14眼, II～I(xiàn)II級(jí)35眼, III～I(xiàn)V級(jí)19眼。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 所有病例術(shù)前給予藥物或前房穿刺等治療,盡量使眼壓控制在21 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下。術(shù)前給予鎮(zhèn)靜藥, 便于術(shù)中患者配合手術(shù), 并用鹽酸奧布卡因滴眼液行表面麻醉。

1.4 手術(shù)方法 所有病例均行同一標(biāo)準(zhǔn)的小梁切除手術(shù),由手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的同一醫(yī)師完成, 以保證結(jié)果的可靠性。手術(shù)采用表面麻醉及球后神經(jīng)阻滯麻醉, 在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行。沿上方角膜緣做“L”形結(jié)膜瓣, 結(jié)膜瓣以上穹隆部為基底,再以12點(diǎn)為中點(diǎn)做以角膜緣為基底的、深約2/3鞏膜厚度,大小為4 mm×5 mm的長(zhǎng)方形的鞏膜瓣, 鞏膜瓣切口兩側(cè)勿超過角膜緣后緣, 鞏膜瓣基底中央繼續(xù)潛行分離至透明角膜緣內(nèi)約1 mm處, 瓣下切透角膜緣前界, 緩緩放出房水, 切除約1 mm×3 mm包括小梁在內(nèi)深層角鞏膜緣組織, 并作虹膜根切；恢復(fù)虹膜使瞳孔復(fù)圓, 10-0尼龍線間斷縫合長(zhǎng)方形鞏膜瓣兩頂點(diǎn)各1針, 密閉縫合結(jié)膜瓣；輕壓6點(diǎn)角膜緣可見少量房水自切口流出, 濾過泡形成, 術(shù)畢。球結(jié)膜下注射妥布霉素20 mg、氟美松2 mg混合液, 結(jié)膜囊涂1%阿托品眼膏,雙眼加壓包扎。

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后全身應(yīng)用抗生素、皮質(zhì)類固醇激素及非甾體類消炎藥。術(shù)后第2天開放雙眼, 觀察前房深淺正?；蛏詼\, 常規(guī)滴抗生素及皮質(zhì)類固醇類眼液, 短期(5～7 d)復(fù)方托吡卡胺滴眼, 2次/d, 活動(dòng)瞳孔。

1.6 術(shù)后觀察 術(shù)后1周內(nèi)每天觀察視力、眼壓、前房深度及濾過泡等情況, 必要時(shí)行加壓包扎或眼球按摩。7～10 d拆除結(jié)膜縫線, 以后每周檢查1次, 1個(gè)月后每個(gè)月檢查1次,隨訪1年。

1.7 術(shù)后并發(fā)癥

1.7.1 濾過過暢 多在術(shù)后1～3 d出現(xiàn), 是青光眼小梁切除術(shù)后主要并發(fā)癥, 表現(xiàn)為上方濾枕區(qū)彌漫隆起, 眼壓低, 前房極淺。多為鞏膜瓣太薄、濾口過大、瓣膜密閉差, 過早拆除或松解鞏膜縫線引起。可給予1%阿托品散瞳, 雙眼繃帶加壓包扎, 必要時(shí)加用高滲劑脫水治療, 糖皮質(zhì)激素局部、全身治療。經(jīng)以上處理后多恢復(fù)正常。

1.7.2 結(jié)膜滲漏 多因結(jié)膜瓣愈合不良、破裂或術(shù)中結(jié)膜瓣制作不好, 術(shù)后結(jié)膜瓣收縮后退, 鞏膜瓣緣外露都會(huì)使房水失去濾過屏障保護(hù), 引起房水滲漏而致淺前房。滲漏較少者, 采用散瞳、加壓包扎, 前房很快形成(一般1～2 d)；如術(shù)后3 d前房仍未形成, 表明滲漏多, 需查找漏口, 再次縫合,注意分層縫合, 對(duì)合整齊, 松緊適中, 以促進(jìn)前房形成, 減少眼內(nèi)感染機(jī)會(huì)。

1.7.3 虹膜炎性反應(yīng) 表現(xiàn)為前房閃輝, 給予散瞳及球結(jié)膜下注射地塞米松后均可控制。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn), 等級(jí)有序計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后早期炎性反應(yīng)比較 術(shù)后前房炎性反應(yīng)(+～++), 但7 d內(nèi)均可基本吸收。觀察組：房水混濁28眼, 前房出血2眼, 1級(jí)淺前房23眼, 2級(jí)淺前房8眼, 3級(jí)淺前房3眼；對(duì)照組：房水混濁25眼, 前房出血3眼, 1級(jí)淺前房23眼, 2級(jí)淺前房9眼, 3級(jí)淺前房2眼。第1術(shù)眼、第2術(shù)眼及單眼手術(shù)之間比較, 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 眼壓 觀察組：術(shù)后第1天眼壓術(shù)>21 mm Hg 4眼, <6 mm Hg 2眼；對(duì)照組：術(shù)后第1天眼壓術(shù)>21 mm Hg 3眼, <6 mm Hg 2眼；其余眼壓均在10～20 mm Hg之間。第1天眼壓過高或過低的原因主要為：①濾過道阻塞：經(jīng)按摩眼球后恢復(fù)正常。②濾過道過暢：給予加壓包扎后眼壓恢復(fù)至正常。

2.3 術(shù)后視力 觀察組：術(shù)后視力在0.12～0.5者14眼, 0.6～1.0者19眼；對(duì)照組：術(shù)后視力在0.12～0.5者15眼, 0.6～1.0者15眼。兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.4 并發(fā)癥 兩組均未出現(xiàn)角膜損傷、結(jié)膜瓣漏水、惡性

青光眼等并發(fā)癥。

3 討論

根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查, 青光眼的致盲率占我國(guó)盲人總數(shù)的8.8%［2］, 其中原發(fā)性閉角型青光眼占80%以上, 是我國(guó)青光眼的主要類型。它是一類由目前尚不完全清楚的原因而導(dǎo)致房角突然或進(jìn)行性關(guān)閉, 周邊虹膜阻塞小梁網(wǎng)使房水排出受阻, 眼內(nèi)壓急驟升高或進(jìn)行性升高的一類青光眼。房角結(jié)構(gòu)、前房深度、晶狀體位置和虹膜組織結(jié)構(gòu)成為引起房角關(guān)閉的重要解剖因素［3,4］。目前青光眼的治療有藥物、激光、手術(shù)等,其中手術(shù)適用于治療藥物或激光治療后未能獲得合適眼壓控制的各種類型青光眼［5］。小梁切除術(shù)是最常見的抗青光眼手術(shù)。近幾年文獻(xiàn)報(bào)道該手術(shù)的失敗率在15%～20%［6］。

青光眼為雙眼疾病, 一經(jīng)發(fā)現(xiàn), 就應(yīng)在視功能尚未損害時(shí)盡快手術(shù)治療?？骨喙庋凼中g(shù)傳統(tǒng)的做法是雙眼分次手術(shù)。有報(bào)道［7］雙眼抗青光眼術(shù)后發(fā)生惡性青光眼, 一般避免雙眼同時(shí)手術(shù)。因?yàn)橥蝗说碾p眼解剖生理及病理特點(diǎn)是相似的, 所以術(shù)中或術(shù)后的并發(fā)癥雙眼極為相似, 一旦發(fā)生問題,患者可能雙目失明。一般先做病情較重的眼, 或已到晚期的眼, 以便觀察術(shù)后出現(xiàn)的問題。

本組病例顯示, 只要術(shù)前嚴(yán)格檢查, 掌握適應(yīng)證, 術(shù)中慎重操作, 術(shù)后密切觀察, 及時(shí)處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥, 雙眼同時(shí)手術(shù)可以取得理想的治療效果。

作者的體會(huì)是：①慎重對(duì)待, 選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī), 做好充分的術(shù)前評(píng)估, 并制定詳細(xì)的手術(shù)方案, 手術(shù)時(shí)小心謹(jǐn)慎, 盡量避免術(shù)后并發(fā)癥, 爭(zhēng)取最佳的手術(shù)效果；②術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密觀察雙眼情況, 如在行一眼手術(shù)時(shí)有嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,應(yīng)立即停止另眼手術(shù)；③因雙眼手術(shù)較單眼手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng), 術(shù)前應(yīng)認(rèn)真與患者溝通, 消除患者思想上的顧慮, 可術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑, 使患者很好的配合手術(shù), 減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生；④對(duì)伴有高血壓、糖尿病及嚴(yán)重心臟病的患者不推薦雙眼同時(shí)手術(shù)；⑤由于預(yù)防手術(shù)是在視力較好的眼上進(jìn)行,患者往往難以接受。入院后應(yīng)耐心講解有關(guān)青光眼方面的知識(shí)使其樂意接受手術(shù)［8］。

雙眼同時(shí)手術(shù), 不但可以預(yù)防對(duì)側(cè)眼急性發(fā)作引起的視功能損害, 而且還可以一次性解決患者的痛苦, 取得理想的治療效果, 減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān), 方便患者。作者認(rèn)為同時(shí)行雙眼小梁切除術(shù)在臨床上是安全可行的, 但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

［1］ 周文炳.臨床青光眼.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2000:426.

［2］ 崔浩, 王寧利.眼科學(xué).北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社, 2009:213.

［3］ 葉天才, 王寧利.臨床青光眼圖譜.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2007:443-446.

［4］ 李紹珍.眼科手術(shù)學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社, 2004:467.

［5］ 葛堅(jiān), 孫興懷, 王寧利.現(xiàn)代青光眼研究進(jìn)展.北京:科學(xué)出版社, 2000:207.

［6］ 李美玉.青光眼學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社, 2004:601.

［7］ 孫群林, 趙長(zhǎng)霖, 楊新宇.雙眼抗青光眼術(shù)后惡性青光眼1例.臨床軍醫(yī)雜志, 2000, 28(2):79.

［8］ 萬(wàn)延英.原發(fā)性急性閉角青光眼雙眼同時(shí)手術(shù)臨床觀察.江蘇醫(yī)藥, 1998, 24(7):533.

Clinical observation of simultaneously binocular trabeculectomy

ZHAO Chun-jie, FAN Quan-zhi, MENG Le.
Yi Kuang Hospital of China PingMei ShenMa Group, Pingdingshan 467011, China

Objective To observe the efficacy and risks of simultaneously binocular trabeculectomy.Methods There were 17 patients (34 eyes) of primary angle closure glaucoma recevied simultaneously binocular trabeculectomy.Visual acuity, intraocular pressure, anterior chamber, bleb and complications were observed after the operation.Comparison was made with 17 cases (34 eyes)

staged trabeculectomy.Results There were no significant difference of postoperative Visual acuity, intraocular pressure and complications between simultaneously binocular trabeculectomy and staged trabeculectomy (P＞0.05).Conclusion Simultaneously binocular trabeculectomy is feasible and safe, but it should be strictly controlled by indications.

Primary angle closure glaucoma; Trabeculectomy; Binocular; Simultaneous

2014-05-30］

467011 中國(guó)平煤神馬集團(tuán)一礦醫(yī)院