王明海，趙國海，史良會，張義勝，徐華平，張曉峰，童九翠，陳 斌，吳 佩 (皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院胃腸外科， 蕪湖 400;皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院臨床教學(xué)部; 通訊作者)

傳統(tǒng)教學(xué)法是“填鴨式”的教學(xué)方法，主要以教師講授為主，學(xué)生們機械被動地接受所灌輸?shù)闹R，臨床見習(xí)帶教中，即使有教學(xué)查房的環(huán)節(jié)，但仍然脫離不了以教師為主導(dǎo)、向?qū)W生灌輸知識的模式。這種方法不但很難培養(yǎng)學(xué)生分析問題、解決問題以及創(chuàng)新的能力，反而使學(xué)生們“背負重擔(dān)”。如何培養(yǎng)出臨床綜合能力較強的醫(yī)學(xué)生，已成為醫(yī)學(xué)教育關(guān)注的焦點［1］。隨著教學(xué)改革的推動，國內(nèi)學(xué)者們逐漸認識到，不能完全照搬“西式”的教學(xué)法，必須探尋出適合中國學(xué)生的“中式”教學(xué)方法［2］。我們倡導(dǎo)的“四階教學(xué)法”是一種激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性、輔以教師引導(dǎo)的一種新教學(xué)方法。該方法將整個學(xué)習(xí)過程分為四個階段，分別為藉案例預(yù)設(shè)問題階段、臨床情景體驗階段、交互式討論階段、總結(jié)評價階段。我們通過在胃腸外科臨床見習(xí)教學(xué)中引入四階教學(xué)法，以探索胃腸外科臨床帶教的新模式。

1 資料與方法

1.1 教學(xué)對象 選擇皖南醫(yī)學(xué)院醫(yī)療系2010級臨床醫(yī)學(xué)本科在附屬弋磯山醫(yī)院胃腸外科見習(xí)學(xué)生60名。將學(xué)生隨機分成兩組，實驗組30人和對照組30人。由相同教師對學(xué)生進行帶教。

1.2 教學(xué)內(nèi)容 人民衛(wèi)生出版社出版的第八版五年制本科統(tǒng)編教材《外科學(xué)》，我院臨床教學(xué)部教學(xué)大綱要求教授的胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、急性腸梗阻、急性闌尾炎等相關(guān)內(nèi)容。

1.3 教學(xué)方法 采用四階教學(xué)法，并以傳統(tǒng)教學(xué)法為對照，具體教學(xué)過程如下。

1.3.1 實驗組 采用四階教學(xué)法，具體包括以下內(nèi)容:藉病案預(yù)設(shè)問題階段:設(shè)置學(xué)習(xí)小組，每5人為一小組，各小組自選出小組長。再選出一名大組的組長。把詳細病案以及預(yù)設(shè)的問題交給每位組員，依據(jù)病案所預(yù)設(shè)的問題包括疾病診斷、鑒別診斷、發(fā)病機理、處理和預(yù)后。同時向?qū)W生們推薦《黃家駟外科學(xué)》、《克氏外科學(xué)》、《腹部外科學(xué)》、《外科醫(yī)師查房精選》等參考書籍。鼓勵學(xué)生不僅使用教科書和參考書，也上網(wǎng)收集有關(guān)資料等方式開展自學(xué)，對照病案的各個要點解答所預(yù)設(shè)的問題。也鼓勵學(xué)生提出新問題。

臨床情景體驗階段:根據(jù)第一階段所學(xué)的知識，到臨床實際情景中進行體驗，收集患者的臨床資料。由帶教老師選擇相應(yīng)的病例，征得患者同意后，讓學(xué)生以小組為單位，去病房采集病史資料。

交互式討論階段:以小組為單位，在小組長的主持下，讓每一位組員逐一發(fā)言，討論第一階段所預(yù)設(shè)的問題和前兩階段所發(fā)現(xiàn)的新問題，并探討解決問題的方案。小組內(nèi)充分討論后，由小組長對討論的結(jié)果進行匯總并記錄，對一些爭論或尚未明確的問題帶入組間進行討論，此階段由大組的組長主持，直至討論充分。

總結(jié)評價階段:此階段由帶教老師主持，讓每位小組長匯報所在小組的討論結(jié)果，組間討論的問題由大組的組長匯報，再由帶教老師作出點評，學(xué)生們也可以在此階段提出一些疑問。最后，由帶教老師根據(jù)教學(xué)大綱規(guī)定的“了解、理解、掌握、應(yīng)用”不同程度，對知識點進行歸納和總結(jié)，也根據(jù)最新的進展和各學(xué)科的聯(lián)系進行延伸。以達到幫助學(xué)生們建立臨床思維模式并升華和拓展學(xué)生們知識面的目的。

1.3.2 對照組 采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，以教師講授為主，對學(xué)生進行帶教。帶教老師帶領(lǐng)學(xué)生進入病房，示教病史的詢問和體格的檢查，再由老師提供輔助檢查結(jié)果后在床邊進行教學(xué)查房、學(xué)習(xí)提問，最后由老師總結(jié)病例特點并提出診斷和處理意見。

1.4 教學(xué)評估 分客觀評估和主觀評估兩部分。

1.4.1 客觀評估 在胃腸外科帶教結(jié)束后，對兩組學(xué)生進行考核，內(nèi)容為發(fā)病和機理的知識點和病案分析能力的測試，各占50分。

1.4.2 主觀評估 在帶教過程中，教師注意觀察課堂氣氛，帶教結(jié)束后現(xiàn)場向?qū)W生發(fā)放調(diào)查問卷，問卷不記名。調(diào)查內(nèi)容包括學(xué)生對教學(xué)的滿意度及學(xué)習(xí)過程中的自我評價，每一項調(diào)查內(nèi)容均包含多個測評項目。

1.5 統(tǒng)計和分析 計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗和秩和檢驗。使用SPSSl9.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 客觀評估 采用四階教學(xué)法帶教的實驗組學(xué)生課堂氣氛活躍，主動學(xué)習(xí)的熱情被激發(fā)，他們的基礎(chǔ)理論考試和臨床分析能力考核成績均明顯高于對照組，見表1。

表1 兩組學(xué)生考核成績比較 (分)

2.2 主觀評估 使用問卷調(diào)查的方式了解學(xué)生們對兩種教學(xué)法的主觀感受，采用無記名的形式，共發(fā)放60份調(diào)查問卷，收回有效問卷60份，回收率達100%。

2.2.1 教學(xué)滿意度評價 調(diào)查問卷分“非常滿意、滿意、不滿意”三個選項，結(jié)果見表2。實驗組學(xué)生的滿意度高于對照組，Z=2.282，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 兩組學(xué)生對教學(xué)效果滿意度的評價 (人)

2.2.2 學(xué)生課堂自我評價 自我評價的6個項目內(nèi)容有“是”和“否”兩個調(diào)查選項。結(jié)果顯示，實驗組學(xué)生對6個項目的自我評價均明顯高于對照組，差異均具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，見表3。

表3 兩組學(xué)生對教學(xué)效果的評價 (人，n=30)

3 討論

臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生們建立臨床思維模式的第一階段(第二階段是實習(xí)期間)，也是訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生們由書本理論向臨床實踐轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵時期，所以非常重要。傳統(tǒng)對臨床見習(xí)醫(yī)生的帶教模式，是以教師為主體，學(xué)生們則處于被動地位，不利于學(xué)生們臨床綜合能力的培養(yǎng)，臨床教學(xué)的質(zhì)量大打折扣。我們研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，四階教學(xué)法是一種先進的教學(xué)方法，能使醫(yī)學(xué)生們的考核成績得到明顯提高，也優(yōu)化了臨床的教學(xué)效果。

四階教學(xué)法是以學(xué)生為主體，以解決問題為目標(biāo)，以小組討論為途徑，以帶教老師為輔導(dǎo)的教學(xué)模式。從本質(zhì)上來看，這是一種以學(xué)生為中心、以問題為基礎(chǔ)的新教學(xué)模式(PBL教學(xué)法)。

PBL教學(xué)法是目前國際上公認的一種比較先進的教學(xué)方法［3，4］，該教學(xué)法的概念起源于加拿大麥克馬斯特大學(xué)［5］，典型的PBL教學(xué)法由3個階段組成，即問題分析階段、自我指導(dǎo)學(xué)習(xí)階段、報告階段。我們針對中國醫(yī)學(xué)生的薄弱點，依據(jù)PBL教學(xué)法的原則，再結(jié)合醫(yī)學(xué)自身的特點對其進行改善，將進入胃腸外科見習(xí)學(xué)生的帶教過程分成四個階段:藉病案設(shè)立問題階段、臨床情景體驗階段、交互式討論階段、總結(jié)評價階段。

四階教學(xué)法的第一個階段，不是簡單設(shè)計幾個抽象的問題，而是藉著詳細的病案去設(shè)計問題，學(xué)生們不是單純分析和解答理性且抽象的問題，而是在問題設(shè)計階段就讓學(xué)生們面對一系列的臨床問題。面對病案中的問題，學(xué)生們必須用以前學(xué)過的基礎(chǔ)和臨床知識去解決，如果遺忘了或不了解相關(guān)知識點，學(xué)生們自然就會主動翻閱教材或在網(wǎng)絡(luò)查詢資料。這會激發(fā)學(xué)生們?yōu)榻鉀Q臨床問題而學(xué)習(xí)的動力，而不是單單為完成解答問題的任務(wù)才學(xué)習(xí)。

四階教學(xué)法的第二個階段，很快就讓學(xué)生們進入臨床具體病例的情景當(dāng)中，這能幫助學(xué)生們從感性層面去掌握知識。學(xué)生們不僅在短時間內(nèi)就開始應(yīng)用第一階段所學(xué)的知識，而且通過真實的臨床實踐檢驗了自己對所學(xué)知識的掌握程度，這同時也是自我評估的過程，從而激發(fā)學(xué)生們進一步仔細閱讀教材和查閱相關(guān)資料。這階段會讓學(xué)生們品嘗到“學(xué)以致用”的甜頭。

四階教學(xué)法的第三個階段，學(xué)生們經(jīng)過第一和第二階段的自學(xué)，已經(jīng)分別從理性和感性層面掌握了一定量的知識，這會使交互式討論變得更熱烈。我們發(fā)現(xiàn)實驗組的學(xué)生們在討論中更加自信，對所討論的病案更加有把握，探討更加深入。針對一些爭論不休的問題，大多數(shù)學(xué)生們會進一步查閱相關(guān)的資料。

四階教學(xué)法的第四階段，大部分學(xué)生已經(jīng)掌握了相關(guān)的疾病所涉及到的知識點。小組長們匯報小組的討論結(jié)果時，幾乎都以脫稿的形式“娓娓道來”。帶教老師以基礎(chǔ)知識與臨床知識的邏輯關(guān)系、各學(xué)科之間的滲透關(guān)系為重點，進行點評、歸納總結(jié)以及介紹新進展。這樣就提升了學(xué)生們對相關(guān)知識點的掌握程度，也拓寬了學(xué)生們的知識面，激發(fā)了學(xué)生們更大的學(xué)習(xí)熱情。

經(jīng)過實施四階教學(xué)法，我們的體會總結(jié)如下:①教學(xué)模式方面:由傳統(tǒng)以教師為主體“填鴨”的授課模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W(xué)生為主體的自學(xué)模式。新的教學(xué)法克服了傳統(tǒng)教學(xué)法的缺點，將病例教學(xué)法、情景教學(xué)法、課堂互動式教學(xué)法等融為一體。學(xué)生們因為教學(xué)模式的改變，參與意識得到增強，使得傳統(tǒng)模式封閉、沉悶、單調(diào)的學(xué)習(xí)變得開放、活躍和豐富，增強了學(xué)生們主動學(xué)習(xí)的能力，激發(fā)了學(xué)生們學(xué)習(xí)的興趣。②教學(xué)過程驅(qū)動力方面:活躍、積極的教學(xué)模式增強了學(xué)習(xí)趣味性，學(xué)生們面對的不是一堆枯燥、乏味的資料，而是一個個鮮活的病案。當(dāng)學(xué)生們使用那些原本令他們感到乏味的知識去解決一系列實際的臨床問題時，就體驗到了一種成就感，成為整個教學(xué)過程的核心驅(qū)動力。這樣，不僅增強了學(xué)生們的自信心，而且也讓他們體會到了知識的重要性。學(xué)生們因此更加樂于進一步探索“難題”，在不知不覺中獲得了更多的知識。③教學(xué)效果方面:參加過四階教學(xué)法的學(xué)生，對知識點的記憶更牢固，理解的程度更深入，臨床思辨的火花更活躍。他們的自學(xué)能力得到訓(xùn)練，臨床思維能力得到培養(yǎng)，語言表達能力得到提高、團結(jié)協(xié)作精神得到增強。④教學(xué)缺陷方面:但是，四階教學(xué)法也存在問題。一些學(xué)生因為習(xí)慣于傳統(tǒng)的“輸注式”教學(xué)模式，已經(jīng)養(yǎng)成被動吸收知識的“定勢”。這些學(xué)生們在開始階段對新教學(xué)法表現(xiàn)出沒有耐心、沒有信心、沒有興趣或不適應(yīng)現(xiàn)象，這需要帶教老師多解釋、多鼓勵，學(xué)生們只要在新教學(xué)法中嘗到了“甜頭”，這個缺陷就會自然得到解決。⑤教師素養(yǎng)方面:一旦學(xué)生自學(xué)模式得到建立，使得學(xué)生們獲得相關(guān)知識的廣度以及對問題思考的深度會超過教師準(zhǔn)備的范圍，這就要求帶教老師要有更豐富的基礎(chǔ)和臨床知識以及較高的臨床思辨能力，從而“迫使”帶教老師不斷通過“充電”來提升自己，最終達到“教學(xué)相長”的效果;另外，帶教老師要有更多的耐心和更多的鼓勵，因為這些都是教學(xué)過程驅(qū)動力的增強劑，不僅使一些基礎(chǔ)較好，主動學(xué)習(xí)能力強的學(xué)生更有信心，也會使一些基礎(chǔ)較差、主動學(xué)習(xí)能力不強的學(xué)生敢于邁出第一步，形成“正反饋效應(yīng)”。

綜上所述，四階教學(xué)法比傳統(tǒng)教學(xué)法更優(yōu)越。將四階教學(xué)法引入胃腸外科臨床見習(xí)的教學(xué)中，有效地培養(yǎng)了學(xué)生們自主學(xué)習(xí)能力和臨床思維能力，也培養(yǎng)了學(xué)生與學(xué)生之間、學(xué)生與老師之間良好的合作意識和溝通能力，提升了胃腸外科臨床見習(xí)的帶教質(zhì)量，實現(xiàn)了培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生們臨床綜合能力的目標(biāo)。

［1］張軍，陳志雄，王致天，等.結(jié)合實習(xí)生的期望探討胃腸外科學(xué)的臨床教學(xué)［J］.中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2011，10(12):1477－1479.

［2］李加樁，鄭紅艷，宋漢君，等.PBL教學(xué)“三步走”改革模式的探索性研究［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2013，(9):98 －99.

［3］Klegeris A，Hurren H.Impact of problem-based learning in a large classroom setting:student perception and problem-solving skills［J］.Advances Physiology Educ，2011，35(4):408 －415.

［4］Oja KJ.Using problem-based learning in the clinical setting to improve nursing students’critical thinking:an evidence review［J］.J Nursing Educ，2011，50(3):145 －151.

［5］Ashraf Husain，Problem-based Learning:A Current Model of Education ［J］.Oman Medical J，2011，26(4):295.