蔡一歌，金 力，婁衛(wèi)海，李偉凡

銀屑病是一種常見并易復(fù)發(fā)的慢性炎癥性皮膚病，以尋常性最為多見。目前中醫(yī)對銀屑病的辨證思路多以“從血論治”為根本，綜合其他辨證方法整體治療，取得了一定療效。但仍有部分患者經(jīng)過多種治療，皮損仍長期反復(fù)難愈，發(fā)展成為頑固性尋常性銀屑病。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性皮膚病病程日久，則可由經(jīng)絡(luò)入臟腑，臨床表現(xiàn)出一系列臟腑功能失調(diào)的癥狀和體征。因此結(jié)合經(jīng)絡(luò)理論，從經(jīng)脈——臟腑的角度探討慢性頑固性皮膚病的證治具有臨床指導(dǎo)意義。近年來，以經(jīng)絡(luò)臟腑辨證為依據(jù)，通過皮損所在皮部反推經(jīng)脈臟腑指導(dǎo)臨床辨證用藥，已在濕疹、痤瘡、色素性皮膚病及紅斑鱗屑類皮膚病等方面取得了一定進(jìn)展[1]，但在尋常性銀屑病研究中少見報(bào)道。我們于2011年3月～2013年1月對113例頑固性尋常性銀屑病患者的主要皮損在十二皮部的分布部位進(jìn)行觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院皮膚科門診和住院的尋常性銀屑病患者，將病程≥2年、經(jīng)過2種及2種以上常規(guī)治療無明顯療效、皮損面積占體表總面積2%～20%者定義為頑固型。共入選113例，其中男70例，女43例；年齡18～65歲；本次病程2～40年。中醫(yī)辨證分型：血熱證19例，血燥證71例，血瘀證23例。西醫(yī)診斷參照《臨床診療指南——皮膚病與性病分冊》[2]；中醫(yī)辨證分型參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]和《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》[4]；頑固性尋常性銀屑病的診斷參照中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)部分委員、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)皮膚科分會(huì)部分專家和首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院皮科臨床醫(yī)師初步制定的頑固性尋常性銀屑病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，以及基于生活質(zhì)量的銀屑病嚴(yán)重程度分類的中度銀屑病標(biāo)準(zhǔn)[6]。排除關(guān)節(jié)性、膿皰性、紅皮病性銀屑病及并發(fā)有嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者。

1.2 方法

記錄患者一般情況，并采集患者皮損圖像，填寫“皮損所在皮部研究觀察表”（參照《針灸學(xué)》“六經(jīng)皮部分布圖”[7]）（圖1），記錄皮損在十二皮部的分布情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用IBM SPSS Statistics19軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所得數(shù)據(jù)以頻率及百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

113例頑固性尋常性銀屑病患者皮損在十二皮部分布的頻率差異經(jīng)χ2檢驗(yàn)得知具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pearson χ2=465.47，df=11，P ＜ 0.05）。皮損在十二皮部分布比例（各個(gè)皮部出現(xiàn)皮損的例數(shù)占總例數(shù)之比）達(dá)70%以上的皮部分別為：足太陽膀胱經(jīng)皮部（99/113，87.6%）、足陽明胃經(jīng)皮部（93/113，82.3%）、足少陽膽經(jīng)皮部（90/113，79.6%）、足厥陰肝經(jīng)皮部（87/113，77.0%）和足太陰脾經(jīng)皮部（82/113,72.6%）（圖2）。

圖1 皮損所在皮部研究觀察表

圖2 113例頑固性尋常性銀屑病患者在十二皮部出現(xiàn)皮損的百分率

圖3 不同證型的頑固性尋常性銀屑病患者在十二皮部出現(xiàn)皮損的百分率

分別對頑固性尋常性銀屑病血熱證、血燥證、血瘀證患者皮損在十二皮部分布的頻率及百分率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。血熱證患者皮損在十二皮部分布比例達(dá)70%以上的經(jīng)絡(luò)分別為：足太陽膀胱經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)；血燥證患者皮損在十二皮部分布比例達(dá)70%以上的經(jīng)絡(luò)分別為：足太陽膀胱經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足陽明胃經(jīng)和足少陽膽經(jīng)、足太陰脾經(jīng) ；血瘀證患者皮損在十二皮部分布比例達(dá)70%以上的經(jīng)絡(luò)分別為：足太陽膀胱經(jīng)、足陽明胃經(jīng)和足少陽膽經(jīng)。對樣本率與總體率進(jìn)行比較，3個(gè)證型皮損所在皮部的分布頻率分別與總體分布頻率相比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其中血熱證與總體相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pearson χ2=5.68，df=11，P＞0.05），血燥證與總體相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pearson χ2=2.71，df=11，P＞0.05），血瘀證與總體相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pearson χ2=1.29，df=11，P＞0.05）。3個(gè)證型之間即血熱證與血燥證（Pearson χ2=6.23，df=11）、血熱證與血瘀證（Pearson χ2=10.49，df=11）、血瘀證與血燥證（Pearson χ2=6.25，df=11）相比較，皮損所在皮部分布的構(gòu)成比的差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（圖3）。

3 討論

銀屑病是一種常見并易復(fù)發(fā)的慢性炎癥性皮膚病，中醫(yī)“白疕”與之相類似，趙炳南老先生認(rèn)為“疕”者猶如匕首刺入疾病，可見此病之頑固[8]。慢性頑固的皮膚病不僅表現(xiàn)為皮膚的病變，還內(nèi)達(dá)臟腑、骨髓，使氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)阻塞，臟腑功能失調(diào)，從而導(dǎo)致機(jī)體多系統(tǒng)受累。正所謂“內(nèi)之癥或不及其外，外之癥則必根于其內(nèi)也”。根據(jù)中醫(yī)學(xué)“久病入絡(luò)”的理論，病久則氣、血、痰、火、濕、毒等郁于皮之“絡(luò)脈”，繼之深入經(jīng)脈、臟腑，表現(xiàn)出一系列臟腑、經(jīng)脈功能失調(diào)的癥狀和體征，因此結(jié)合經(jīng)絡(luò)理論，從經(jīng)脈—臟腑的角度探討慢性頑固性皮膚病的證治具有臨床指導(dǎo)意義[1]。十二皮部是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的一部分，分屬于十二經(jīng)脈，而十二經(jīng)脈又“內(nèi)屬于臟腑”，所以十二皮部也是五臟六腑的功能活動(dòng)在體表的反映[7]。

本研究通過觀察頑固性尋常性銀屑病患者皮損的皮部所在，分析其與十二經(jīng)脈及其所屬臟腑的相關(guān)性，試圖探索出該病與經(jīng)脈、臟腑的相關(guān)規(guī)律，以經(jīng)絡(luò)辨證結(jié)合從“血”論治和臟腑辨證為思路，為今后完善銀屑病辨證論治理論、進(jìn)一步提高臨床療效奠定基礎(chǔ)。研究結(jié)果提示頑固性尋常性銀屑病的皮損分布具有一定規(guī)律性。肝膽經(jīng)、脾胃經(jīng)和膀胱經(jīng)的皮部所出現(xiàn)皮損的頻率較多。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝主疏泄，調(diào)暢情志，情志不遂，肝氣不疏，氣郁化火，必將木克脾虛。銀屑病屬身心疾病，發(fā)病前常有特殊緊張事件發(fā)生，神經(jīng)精神因素對銀屑病的影響及其兩者相關(guān)性的研究也越來越多[9]。反復(fù)發(fā)作的頑固性尋常性銀屑病患者多數(shù)明顯存在生活失意或工作不順的因素，或者平素性格急躁、好強(qiáng)，亦或性格內(nèi)向、抑郁，從而導(dǎo)致肝失疏泄、氣血不足、血行不暢、肌膚失養(yǎng)[10]?；趯εK腑辨證理論的認(rèn)識，我們于2008年～2009年對300例銀屑病患者的臨床發(fā)病特點(diǎn)進(jìn)行分析的結(jié)果也提示銀屑病的發(fā)生、發(fā)展與中醫(yī)學(xué)臟腑功能紊亂相關(guān)，尤其是“肝”生理功能的異常關(guān)系密切[11]?？梢婋S著生活節(jié)奏的日益加快，精神和心理因素將是今后防治銀屑病的關(guān)鍵，注重調(diào)肝經(jīng)、暢情志，對進(jìn)一步提高頑固性尋常性銀屑病的療效可能具有一定意義。

脾主運(yùn)化，在志為思。足太陰脾經(jīng)與足陽明胃經(jīng)，相互絡(luò)屬于脾胃。脾胃互為表里同屬消化系統(tǒng)的主要臟器，機(jī)體的消化運(yùn)動(dòng)，主要依賴于脾胃的生理功能。飲食不節(jié)，脾胃不和，脾虛不運(yùn)，氣血不和，脾土郁久必侮肝木，日久化熱化燥生風(fēng)，而致肌膚失養(yǎng)[12]。近年來研究表明，銀屑病不僅是一種皮膚疾病，也與肥胖、代謝綜合征等多種疾病相關(guān)，是一種多系統(tǒng)疾病[13]。而不健康的生活方式，嗜食辛辣刺激肥甘厚味，缺乏適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，超負(fù)荷的工作及過高的精神壓力，均可引起脾胃運(yùn)化功能失調(diào)，導(dǎo)致機(jī)體消化、代謝功能出現(xiàn)異常。因此，注意顧護(hù)脾胃，健脾調(diào)肝，也是提高頑固性尋常性銀屑病臨床療效的新思路。

而對于膀胱的生理功能，不應(yīng)單純從“貯尿、排尿”的功能考慮，應(yīng)將其所屬的經(jīng)脈置于其中全面認(rèn)識。膀胱經(jīng)與陽脈之海的督脈共同運(yùn)行于人體的背部，得到督脈陽氣的資助，故陽氣最盛[14]。若膀胱功能異?；蜷L期服用較多苦寒之品，傷及人體陽氣，導(dǎo)致人體陽氣不足，營衛(wèi)失調(diào)、氣化異常，亦會(huì)導(dǎo)致銀屑病長期難愈[15]。因此注意膀胱功能的調(diào)節(jié)、顧護(hù)人體陽氣，對于提高頑固性尋常性銀屑病的療效可能也會(huì)起到一定積極作用。

同時(shí)，本次研究發(fā)現(xiàn)銀屑病皮損的分布與傳統(tǒng)“從血論治”的中醫(yī)辨證分型尚無明顯相關(guān)性。因此，我們提出對于頑固性尋常性銀屑病要進(jìn)一步注重調(diào)節(jié)肝膽經(jīng)、脾胃經(jīng)與膀胱經(jīng)，在傳統(tǒng)“理血”法基礎(chǔ)上，加強(qiáng)“健脾調(diào)肝”、“顧護(hù)陽氣”,是今后臨床治療頑固性尋常性銀屑病的新思路。由于本研究觀察病例數(shù)有限，亟待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，通過深入分析皮部所在，進(jìn)而反推經(jīng)脈臟腑，確定頑固性尋常性銀屑病的中醫(yī)治則。

[1]蔡一歌, 金力. 十二皮部理論在皮膚病中的應(yīng)用現(xiàn)狀 [J]. 實(shí)用皮膚病學(xué)雜志, 2012, 5(5):282-284.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì). 臨床診療指南—皮膚病與性病分冊 [M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2006:109.

[3]鄭筱萸. 中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則 [M]. 北京: 中國醫(yī)藥科技出版社, 2002:299-300.

[4]趙金鐸. 中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué) [M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社,2002:38.

[5]蔡一歌, 金力. 頑固性尋常型銀屑病的中西醫(yī)治療現(xiàn)狀 [J]. 中國美容醫(yī)學(xué), 2013, 22(4):500-502.

[6]Krueger GG, Feldman SR, Camisa C, et al. Two considerations for patients with psoriasis and their clinicians: what defines mild,moderate, and severe psoriasis? What constitutes a clinically significant improvement when treating psoriasis? [J]. J Am Acad Dermatol, 2000, 43(2 Pt 1):283-285.

[7]張吉. 針灸學(xué) [M]. 2版. 人民衛(wèi)生出版社, 2006:26-28.

[8]趙炳南, 張志禮, 孫在原. 簡明中醫(yī)皮膚病學(xué) [M]. 北京: 中國展望出版社, 1983:200-202.

[9]顧軍, 李慧. 精神緊張會(huì)帶來銀屑病 [J]. 醫(yī)藥與保健, 2009,17(12):58.

[10]王鎖杏. 逍遙丸配合常規(guī)療法治療頑固性尋常性銀屑病26例[J]. 陜西中醫(yī), 2001, 22(12):733-734.

[11]金力, 姜燕生, 馬一兵, 等. 銀屑病的發(fā)病特點(diǎn)與中醫(yī)學(xué)肝的生理功能的相關(guān)性分析 [J]. 實(shí)用皮膚病學(xué)雜志, 2009, 2(3):163-165.

[12]安軍艷, 金力. 從臟腑論治銀屑病的研究現(xiàn)狀 [J]. 北京中醫(yī)藥,2010, 29(4):317-319.

[13]吳大興, 吳麗峰, 普雄明. 銀屑病與代謝綜合征關(guān)系的Meta分析 [J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志, 2011, 10(4):256-259.

[14]章增加. 論膀胱（經(jīng)）的生理功能及臨床意義 [J]. 中醫(yī)藥通報(bào), 2011, 10(2):29-31.

[15]肖莉, 王瑩, 胡凱. 夏季養(yǎng)護(hù)陽氣對銀屑病的影響 [J]. 黑龍江中醫(yī)藥, 2011, 40(6):6-7.