蔡一歌，金 力，婁衛(wèi)海，李偉凡

銀屑病是一種常見并易復發(fā)的慢性炎癥性皮膚病，以尋常性最為多見。目前中醫(yī)對銀屑病的辨證思路多以“從血論治”為根本，綜合其他辨證方法整體治療，取得了一定療效。但仍有部分患者經過多種治療，皮損仍長期反復難愈，發(fā)展成為頑固性尋常性銀屑病。中醫(yī)學認為，慢性皮膚病病程日久，則可由經絡入臟腑，臨床表現(xiàn)出一系列臟腑功能失調的癥狀和體征。因此結合經絡理論，從經脈——臟腑的角度探討慢性頑固性皮膚病的證治具有臨床指導意義。近年來，以經絡臟腑辨證為依據(jù)，通過皮損所在皮部反推經脈臟腑指導臨床辨證用藥，已在濕疹、痤瘡、色素性皮膚病及紅斑鱗屑類皮膚病等方面取得了一定進展[1]，但在尋常性銀屑病研究中少見報道。我們于2011年3月～2013年1月對113例頑固性尋常性銀屑病患者的主要皮損在十二皮部的分布部位進行觀察，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院皮膚科門診和住院的尋常性銀屑病患者，將病程≥2年、經過2種及2種以上常規(guī)治療無明顯療效、皮損面積占體表總面積2%～20%者定義為頑固型。共入選113例，其中男70例，女43例；年齡18～65歲；本次病程2～40年。中醫(yī)辨證分型：血熱證19例，血燥證71例，血瘀證23例。西醫(yī)診斷參照《臨床診療指南——皮膚病與性病分冊》[2]；中醫(yī)辨證分型參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]和《中醫(yī)證候鑒別診斷學》[4]；頑固性尋常性銀屑病的診斷參照中西醫(yī)結合學會皮膚性病專業(yè)委員會部分委員、中華中醫(yī)藥學會皮膚科分會部分專家和首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院皮科臨床醫(yī)師初步制定的頑固性尋常性銀屑病的診斷標準[5]，以及基于生活質量的銀屑病嚴重程度分類的中度銀屑病標準[6]。排除關節(jié)性、膿皰性、紅皮病性銀屑病及并發(fā)有嚴重原發(fā)性疾病及精神病患者。

1.2 方法

記錄患者一般情況，并采集患者皮損圖像，填寫“皮損所在皮部研究觀察表”（參照《針灸學》“六經皮部分布圖”[7]）（圖1），記錄皮損在十二皮部的分布情況。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用IBM SPSS Statistics19軟件進行統(tǒng)計分析。所得數(shù)據(jù)以頻率及百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

113例頑固性尋常性銀屑病患者皮損在十二皮部分布的頻率差異經χ2檢驗得知具有統(tǒng)計學意義（Pearson χ2=465.47，df=11，P ＜ 0.05）。皮損在十二皮部分布比例（各個皮部出現(xiàn)皮損的例數(shù)占總例數(shù)之比）達70%以上的皮部分別為：足太陽膀胱經皮部（99/113，87.6%）、足陽明胃經皮部（93/113，82.3%）、足少陽膽經皮部（90/113，79.6%）、足厥陰肝經皮部（87/113，77.0%）和足太陰脾經皮部（82/113,72.6%）（圖2）。

圖1 皮損所在皮部研究觀察表

圖2 113例頑固性尋常性銀屑病患者在十二皮部出現(xiàn)皮損的百分率

圖3 不同證型的頑固性尋常性銀屑病患者在十二皮部出現(xiàn)皮損的百分率

分別對頑固性尋常性銀屑病血熱證、血燥證、血瘀證患者皮損在十二皮部分布的頻率及百分率進行統(tǒng)計。血熱證患者皮損在十二皮部分布比例達70%以上的經絡分別為：足太陽膀胱經、足陽明胃經、足少陽膽經、足厥陰肝經；血燥證患者皮損在十二皮部分布比例達70%以上的經絡分別為：足太陽膀胱經、足厥陰肝經、足陽明胃經和足少陽膽經、足太陰脾經 ；血瘀證患者皮損在十二皮部分布比例達70%以上的經絡分別為：足太陽膀胱經、足陽明胃經和足少陽膽經。對樣本率與總體率進行比較，3個證型皮損所在皮部的分布頻率分別與總體分布頻率相比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），其中血熱證與總體相比較差異無統(tǒng)計學意義（Pearson χ2=5.68，df=11，P＞0.05），血燥證與總體相比較差異無統(tǒng)計學意義（Pearson χ2=2.71，df=11，P＞0.05），血瘀證與總體相比較差異無統(tǒng)計學意義（Pearson χ2=1.29，df=11，P＞0.05）。3個證型之間即血熱證與血燥證（Pearson χ2=6.23，df=11）、血熱證與血瘀證（Pearson χ2=10.49，df=11）、血瘀證與血燥證（Pearson χ2=6.25，df=11）相比較，皮損所在皮部分布的構成比的差異亦無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（圖3）。

3 討論

銀屑病是一種常見并易復發(fā)的慢性炎癥性皮膚病，中醫(yī)“白疕”與之相類似，趙炳南老先生認為“疕”者猶如匕首刺入疾病，可見此病之頑固[8]。慢性頑固的皮膚病不僅表現(xiàn)為皮膚的病變，還內達臟腑、骨髓，使氣血凝滯，經絡阻塞，臟腑功能失調，從而導致機體多系統(tǒng)受累。正所謂“內之癥或不及其外，外之癥則必根于其內也”。根據(jù)中醫(yī)學“久病入絡”的理論，病久則氣、血、痰、火、濕、毒等郁于皮之“絡脈”，繼之深入經脈、臟腑，表現(xiàn)出一系列臟腑、經脈功能失調的癥狀和體征，因此結合經絡理論，從經脈—臟腑的角度探討慢性頑固性皮膚病的證治具有臨床指導意義[1]。十二皮部是經絡系統(tǒng)的一部分，分屬于十二經脈，而十二經脈又“內屬于臟腑”，所以十二皮部也是五臟六腑的功能活動在體表的反映[7]。

本研究通過觀察頑固性尋常性銀屑病患者皮損的皮部所在，分析其與十二經脈及其所屬臟腑的相關性，試圖探索出該病與經脈、臟腑的相關規(guī)律，以經絡辨證結合從“血”論治和臟腑辨證為思路，為今后完善銀屑病辨證論治理論、進一步提高臨床療效奠定基礎。研究結果提示頑固性尋常性銀屑病的皮損分布具有一定規(guī)律性。肝膽經、脾胃經和膀胱經的皮部所出現(xiàn)皮損的頻率較多。

中醫(yī)學認為肝主疏泄，調暢情志，情志不遂，肝氣不疏，氣郁化火，必將木克脾虛。銀屑病屬身心疾病，發(fā)病前常有特殊緊張事件發(fā)生，神經精神因素對銀屑病的影響及其兩者相關性的研究也越來越多[9]。反復發(fā)作的頑固性尋常性銀屑病患者多數(shù)明顯存在生活失意或工作不順的因素，或者平素性格急躁、好強，亦或性格內向、抑郁，從而導致肝失疏泄、氣血不足、血行不暢、肌膚失養(yǎng)[10]。基于對臟腑辨證理論的認識，我們于2008年～2009年對300例銀屑病患者的臨床發(fā)病特點進行分析的結果也提示銀屑病的發(fā)生、發(fā)展與中醫(yī)學臟腑功能紊亂相關，尤其是“肝”生理功能的異常關系密切[11]。可見隨著生活節(jié)奏的日益加快，精神和心理因素將是今后防治銀屑病的關鍵，注重調肝經、暢情志，對進一步提高頑固性尋常性銀屑病的療效可能具有一定意義。

脾主運化，在志為思。足太陰脾經與足陽明胃經，相互絡屬于脾胃。脾胃互為表里同屬消化系統(tǒng)的主要臟器，機體的消化運動，主要依賴于脾胃的生理功能。飲食不節(jié)，脾胃不和，脾虛不運，氣血不和，脾土郁久必侮肝木，日久化熱化燥生風，而致肌膚失養(yǎng)[12]。近年來研究表明，銀屑病不僅是一種皮膚疾病，也與肥胖、代謝綜合征等多種疾病相關，是一種多系統(tǒng)疾病[13]。而不健康的生活方式，嗜食辛辣刺激肥甘厚味，缺乏適當?shù)捏w育鍛煉，超負荷的工作及過高的精神壓力，均可引起脾胃運化功能失調，導致機體消化、代謝功能出現(xiàn)異常。因此，注意顧護脾胃，健脾調肝，也是提高頑固性尋常性銀屑病臨床療效的新思路。

而對于膀胱的生理功能，不應單純從“貯尿、排尿”的功能考慮，應將其所屬的經脈置于其中全面認識。膀胱經與陽脈之海的督脈共同運行于人體的背部，得到督脈陽氣的資助，故陽氣最盛[14]。若膀胱功能異?；蜷L期服用較多苦寒之品，傷及人體陽氣，導致人體陽氣不足，營衛(wèi)失調、氣化異常，亦會導致銀屑病長期難愈[15]。因此注意膀胱功能的調節(jié)、顧護人體陽氣，對于提高頑固性尋常性銀屑病的療效可能也會起到一定積極作用。

同時，本次研究發(fā)現(xiàn)銀屑病皮損的分布與傳統(tǒng)“從血論治”的中醫(yī)辨證分型尚無明顯相關性。因此，我們提出對于頑固性尋常性銀屑病要進一步注重調節(jié)肝膽經、脾胃經與膀胱經，在傳統(tǒng)“理血”法基礎上，加強“健脾調肝”、“顧護陽氣”,是今后臨床治療頑固性尋常性銀屑病的新思路。由于本研究觀察病例數(shù)有限，亟待進一步擴大樣本量，通過深入分析皮部所在，進而反推經脈臟腑，確定頑固性尋常性銀屑病的中醫(yī)治則。

[1]蔡一歌, 金力. 十二皮部理論在皮膚病中的應用現(xiàn)狀 [J]. 實用皮膚病學雜志, 2012, 5(5):282-284.

[2]中華醫(yī)學會. 臨床診療指南—皮膚病與性病分冊 [M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2006:109.

[3]鄭筱萸. 中藥新藥臨床研究指導原則 [M]. 北京: 中國醫(yī)藥科技出版社, 2002:299-300.

[4]趙金鐸. 中醫(yī)證候鑒別診斷學 [M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社,2002:38.

[5]蔡一歌, 金力. 頑固性尋常型銀屑病的中西醫(yī)治療現(xiàn)狀 [J]. 中國美容醫(yī)學, 2013, 22(4):500-502.

[6]Krueger GG, Feldman SR, Camisa C, et al. Two considerations for patients with psoriasis and their clinicians: what defines mild,moderate, and severe psoriasis? What constitutes a clinically significant improvement when treating psoriasis? [J]. J Am Acad Dermatol, 2000, 43(2 Pt 1):283-285.

[7]張吉. 針灸學 [M]. 2版. 人民衛(wèi)生出版社, 2006:26-28.

[8]趙炳南, 張志禮, 孫在原. 簡明中醫(yī)皮膚病學 [M]. 北京: 中國展望出版社, 1983:200-202.

[9]顧軍, 李慧. 精神緊張會帶來銀屑病 [J]. 醫(yī)藥與保健, 2009,17(12):58.

[10]王鎖杏. 逍遙丸配合常規(guī)療法治療頑固性尋常性銀屑病26例[J]. 陜西中醫(yī), 2001, 22(12):733-734.

[11]金力, 姜燕生, 馬一兵, 等. 銀屑病的發(fā)病特點與中醫(yī)學肝的生理功能的相關性分析 [J]. 實用皮膚病學雜志, 2009, 2(3):163-165.

[12]安軍艷, 金力. 從臟腑論治銀屑病的研究現(xiàn)狀 [J]. 北京中醫(yī)藥,2010, 29(4):317-319.

[13]吳大興, 吳麗峰, 普雄明. 銀屑病與代謝綜合征關系的Meta分析 [J]. 中國中西醫(yī)結合皮膚性病學雜志, 2011, 10(4):256-259.

[14]章增加. 論膀胱（經）的生理功能及臨床意義 [J]. 中醫(yī)藥通報, 2011, 10(2):29-31.

[15]肖莉, 王瑩, 胡凱. 夏季養(yǎng)護陽氣對銀屑病的影響 [J]. 黑龍江中醫(yī)藥, 2011, 40(6):6-7.