屈毓敏 張 蕊

北京市宣武中醫(yī)醫(yī)院呼吸科，北京 100050

慢性阻塞性肺疾病是一種嚴重危害人類健康的常見病、多發(fā)病，嚴重影響患者的生命質量，病死率較高。我國流行病學調查顯示，40歲以上人群的慢性阻塞性肺疾病的患病率為8.2%，由此推算我國約有4000萬例慢性阻塞性肺疾病患者。慢性阻塞性肺疾病由于其患者人數(shù)多，病死率高，社會經濟負擔重，已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題，目前居全球死亡原因的第4位。而世界衛(wèi)生組織預測，2020年慢性阻塞性肺疾病將由全球的第6位死因上升至第3位，并居世界疾病經濟負擔的第5位[1-2]。本文在常規(guī)治療基礎上聯(lián)用宣肺通腑中藥治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者，取得了很好的臨床療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 診斷標準

1.1.1 西醫(yī)診斷標準 根據我國《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》[1]，診斷標準如下：①包括慢性咳嗽、咳痰、氣短、呼吸困難等癥狀；②有長期吸煙、接觸有害氣體等病史或慢性阻塞性肺疾病家族史；③肺功能檢查，使用支氣管舒張劑后第1秒用力呼氣容積（FEV1）/用力肺活量（FVC）＜70%；④除外支氣管哮喘、支氣管擴張等其他疾??；⑤急性加重標準。慢性阻塞性肺疾病急性加重期是一種急性起病過程，其特征是患者呼吸系統(tǒng)癥狀惡化（呼吸困難、咳嗽、多痰），超出日常的變異，并且導致需要改變藥物治療。本研究定義的急性加重為咳嗽、咳痰或氣急加重，同時癥狀加重持續(xù)2～3 d以上，需要醫(yī)生處方抗生素或改變治療方案，嚴重的急性加重定義為需要住院治療，且2次急性加重的間隔在1周以上。

1.1.2 中醫(yī)診斷標準 辨證分型標準：根據《中醫(yī)內科學》分型，慢性阻塞性肺疾病屬痰熱壅肺；腑氣不通證的分型標準，主癥：咳嗽，喘息，痰多色黃，舌質紅，舌苔黃膩，脈滑數(shù)；次癥：胸悶，腹脹，發(fā)熱，尿黃，大便干結等。

1.2 病例選擇

1.2.1 納入標準 符合慢性阻塞性肺疾病急性加重期診斷標準；年齡50～75歲，性別不限；依從性較好，能夠參與試驗，配合治療患者。

1.2.2 病例排除標準 不符合診斷標準者；嚴重心、肺、腦、肝、腎疾病及嚴重全身性疾病急性期，影響臨床觀察者；有精神疾患及神志不清、不能用語言進行交流者。

1.2.3 脫落標準 試驗過程中，受試者依從性差，影響有效性和安全性判定者；發(fā)生嚴重不良事件、并發(fā)癥和特殊生理變化，不宜繼續(xù)接受試驗，并計入不良反應；試驗過程中自行退出者，應詳細記錄其退出原因、接受治療時間并完成方案規(guī)定的觀察指標。對于死亡病例，參照上述處理。

1.3 一般資料

2012年10 月～2013年10月就診于北京市宣武中醫(yī)醫(yī)院門診及住院部的慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者44例，中醫(yī)辨證屬痰熱郁肺、腑氣不通的患者。將44例患者分為兩組，治療組23例，對照組21例。治療組中男12例，女11例；年齡50～75歲；病程6～20年，病情程度中度的有13例，重度10例；吸煙者15例，不吸煙者8例。對照組男11例，女10例；年齡51～74歲；病程5～21年；病情程度中度12例，重度10例；吸煙者14例，不吸煙者8例。兩組在性別、年齡、發(fā)病時間、病情程度、吸煙與否等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.4 治療方法

對照組采用基礎治療，①根據病情選擇鼻導管或面罩吸氧，吸氧濃度為1～3 L/min。②包括抗感染，抗生素選擇原則：青霉素不過敏者應用青霉素；青霉素過敏者選用頭孢三代抗生素，或喹諾酮類抗生素，有藥敏結果按藥敏結果選擇敏感抗生素。③應用化痰解痙平喘治療：靜滴鹽酸氨溴索稀釋痰液，及多索茶堿注射液舒張氣道，緩解氣道痙攣。10 d為1個療程。治療組：在基礎治療的基礎上加用宣肺通腑中藥治療。處方如下：炙麻黃8 g、杏仁10 g、紫菀10 g、瓜蔞30 g、膽南星 10 g、厚樸10 g、蘇子 10 g、生大黃 3 g（后下）、枳實10 g、生甘草6 g。共5付，水煎服，每次濃煎100 mL，bid。 10 d為1個療程。

1.5 觀察指標

①癥狀：咳嗽、咳痰、喘息、腹脹、便秘的癥候積分。②實驗室檢查：血氣分析；肺功能水平：行肺功能檢查，以FEV1占預計值的百分比（FEV1%pred）衡量肺功能嚴重程度。③總體療效。

1.6 療效判定標準

1.6.1 中醫(yī)證候療效判定標準 參照2002年原衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》療效評價標準[3]。①臨床控制：臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%。②顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%。③有效：臨床癥狀、體征均有好轉，證候積分減少≥30%。④無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%。根據尼莫地平法判定中醫(yī)證候總療效。計算公式為：[（治療前積分-治療后積分）/治療前積分]×100%。

1.6.2 中醫(yī)證侯積分評定 以積分法評定療效，計分方法按照2002年原衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》中咳嗽的癥狀、分級量化標準，按輕、中、重度分別計分，中醫(yī)癥狀記分法，依據《中醫(yī)病證診斷療效標準》，以等級變量為觀察方法，擬定半定量計分準則。見表1。

表1 中醫(yī)證候積分

1.7 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0軟件包進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）形式。根據觀察指標和數(shù)據的不同，兩組計量資料采用獨立樣本的t檢驗，組內前后比較采用配對t檢驗，多重比較時調整檢驗水準，計數(shù)資料采用Fisher確切概率法，以P<0.05為差異，有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后癥狀積分比較

兩組在治療5、10 d時5個中醫(yī)證候指標（咳嗽、喘息、咳痰、腹脹、便秘）均有所改善，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05）；治療 5 d，治療組在喘息、咳痰、腹脹、便秘癥狀的緩解上均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），咳嗽癥狀積分比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05）；治療 10 d，治療組在咳嗽、喘息、咳痰、腹脹、便秘癥狀的緩解上均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后癥狀積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后癥狀積分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組比較，*P＜0.05

組別 時間 咳嗽 喘息 咳痰 腹脹 便秘治療組（n=23）治療前治療5天治療10天8.74±0.86 6.39±1.03△0.91±1.68△*8.74±0.86 7.96±1.46△*0.78±1.62△*9.00±0.00 5.22±1.35△*0.91±1.41△*2.96±021 1.65±0.49△*0.39±0.50△*3.00±0.00 1.13±0.46△*0.00±0.00△*對照組(n=21)治療前治療5天治療10天8.71±0.90 6.00±0.00△2.43±1.80△8.71±0.90 8.43±1.20△2.43±2.25△9.00±0.00 8.43±1.20△3.71±2.10△2.95±0.22 2.38±0.50△*1.19±0.51△2.95±0.22 2.71±0.46△1.67±0.80△

2.2 兩組治療前后肺功能指標和動脈血氣分析結果比較

治療組與對照組治療前各項指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后兩組的肺功能指標（FEV1%pred、FEV1/FVC）和血氧指標（動脈血氧分壓、氧合指數(shù)）比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后肺功能指標和動脈血氣分析結果比較（±s）

表3 兩組治療前后肺功能指標和動脈血氣分析結果比較（±s）

注：與對照組比較，△P＜0.05；FEV1%pred：第1秒用力呼氣容積與預計值的百分比；FEV1/FVC：第1秒用力呼氣容積/用力肺活量；1 mm Hg=0.133 kPa

組別 FEV1%pred FEV1/FVC（%）動脈血氧分壓（kPa）氧合指數(shù)（mm Hg）治療組（n=23）治療前治療后對照組（n=21）治療前治療后58.21±4.26 77.23±5.74△47.31±4.20 61.02±5.54△8.84±1.27 12.07±1.01△210.42±11.05 468.91±15.46△58.68±3.25 65.92±3.45 46.89±3.53 52.76±3.26 8.82±1.19 10.05±1.13 214.78±16.29 411.65±17.81

2.3 兩組總體療效比較

兩組總體療效比較，治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組總體療效比較[n（%）]

3 討論

慢性阻塞性肺疾病是一種可以預防和控制的常見病，其包括穩(wěn)定期和急性加重期。引起慢性阻塞性肺疾病急性加重的最常見原因是呼吸道感染，以病毒和細菌感染最為多見。部分患者急性加重的原因難以確定，環(huán)境理化因素改變亦可能參與其中[4]，對于急性加重期的積極救治可以縮短病程、減少肺功能損傷，具有重要的臨床意義。慢性阻塞性肺疾病在中醫(yī)屬于“喘癥”“肺脹”范疇，以咳嗽、咳痰、喘息、氣促為主要臨床表現(xiàn)。本研究對于急性加重期患者，針對病因采取積極的抗感染、化痰、解痙等西藥治療，在此基礎上加以中藥口服，結果顯示聯(lián)合宣肺通腑中藥在緩解喘息、腹脹等癥狀，以及減少痰量、通便、改善肺功能[5]及升高動脈血氧分壓等方面均優(yōu)于對照組。

痰熱壅肺、腑氣不通型慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者，其病因病機為風寒入里化熱或肺胃素有蘊熱，或飲食厚味積熱，邪熱膠結于肺，氣道壅塞，氣機不暢發(fā)為咳嗽、喘息[6]。而當肺失清肅，致大腸的傳導失司，故見大便秘結不暢。反之，大腸壅滯不通時也會影響肺氣的肅降而致氣逆、咳嗽。病情加重，腑邪深重，濁氣上逆，氣機閉郁，則見喘憋、腹脹明顯。病之根源在于腑，“六腑以通為用”，以通為順，以降為和，應予通腑降氣為其治法。元代名醫(yī)朱丹溪最早提出“提壺揭蓋”的治療方法，其理論依據為肺為上焦，而膀胱為下焦，肺為“華蓋”，覆蓋五臟六腑之上，為水之上源，主通調水道，肺氣閉阻，肅降失職，則影響其他臟器功能，影響大腸傳導功能，故而出現(xiàn)腹脹、便秘。這里的“提壺揭蓋”法體現(xiàn)了宣暢肺氣的治療特點。又根據《靈樞·經脈》篇中“肺與大腸相表里”理論，肺朝百脈，主一身之氣，宣肺能氣機調達，開中導下，則燥屎得下。故本研究選用宣肺與通腑并用的治療原則，宣肺氣與通腑氣同時并進，相輔相成，順勢而為，使邪有去路，給痰、熱、濁邪以出路；提壺揭蓋，釜底抽薪并用。

根據宣肺通腑的治療原則，方藥以炙麻黃宣肺平喘，生大黃通腑泄熱，一上一下宣暢氣機共為君藥；紫菀、杏仁等輕清上浮之品，以宣肺揭蓋，二者尚有通便作用；“喘必生脹，脹必生喘”[7]，故另一方面重視“脹”的存在，以及“消脹通腑”治療，方中厚樸，枳實可增加消積行氣除脹之用，并有化痰平喘之功，配合生大黃泄熱通腑；杏仁、瓜蔞二藥合用，化痰止咳，寬胸理氣，上五味共為臣藥；甘草調和諸藥，防宣發(fā)太過防下泄太甚為佐使藥；由上可見，諸藥相合，共奏宣肺平喘、通腑泄熱之效，以上宣肺氣，下通腑氣，使氣機調達，則咳喘平，痰濁化，氣機暢，腹脹消，大便通。既符合中醫(yī)學“依法選藥，主從有序，輔反成制，方證相合”的組方原則，又貫穿了現(xiàn)代醫(yī)學的治療理論。現(xiàn)代藥理表明[8]，杏仁、瓜蔞、生大黃均有較強的抗炎、抗菌作用。老年患者較多，在治療過程中，注意中病即止，不能過服，防止傷及胃氣。

現(xiàn)代醫(yī)學多項研究為“肺與大腸相表里”提供了理論支持，證明消化管與呼吸道上皮及腺的實質大多來源于原始消化管的內胚層，為肺與大腸存在功能上的內在聯(lián)系奠定了發(fā)育學基礎[9]，從現(xiàn)代醫(yī)學角度看，胃腸的脹氣使膈肌升高，阻礙呼吸運動，因而加重缺氧和二氧化碳潴留。肺氣壅塞與腑氣不通之間相互影響，形成惡性循環(huán)。所以在調補的同時，應適時運用下法以通腑泄熱，亦可選用承氣湯類加減[10]應用。說明肺腸同治可減輕受累器官損害，增強大鼠自身免疫能力[11]，且能增強抑制慢性阻塞性肺疾病大鼠氣道杯狀細胞化生及黏液高分泌信號調控的作用，從而進一步改善氣道通氣及肺功能[12]。

綜上所述，引起慢性阻塞性肺疾病急性加重的最常見原因是呼吸道感染，以病毒和細菌感染最為多見，C反應蛋白是急性感染的反應物，組織炎癥時由于巨噬細胞釋放白細胞介素，尤其在細菌感染時陽性率高達96%[13-15]。在目前醫(yī)療條件下，對于細菌感染性疾病中藥尚不能完全替代西藥抗生素，因此本研究在西藥基礎上聯(lián)合中醫(yī)中藥[16-18]。本研究結果顯示配合宣肺通腑中藥比單純西藥治療在緩解咳嗽、咳痰、喘息、腹脹、便秘等癥狀，縮短療程、改善血氣分析方面，改善肺功能方面均有明顯優(yōu)勢，中藥可能對稀釋痰液、降低腹腔壓力、改善氣道通氣、促進炎癥吸收方面有一定作用，以后還需進一步研究，此法值得臨床推廣應用。

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