周 耀 王 佳 竺智雄

浙江省奉化市中醫(yī)醫(yī)院骨科，浙江奉化 315500

踝關節(jié)是人體維持站立、行走、下蹲等各種運動的重要關節(jié)。在運動中，踝關節(jié)穩(wěn)定性的維持主要依靠內、外踝夾持形成的踝穴以及關節(jié)周圍的韌帶及關節(jié)囊。由于踝關節(jié)于站立、行走時承擔著人體的全部質量，且其結構復雜，故其在日常生活中較易受到損傷而發(fā)生骨折，且踝關節(jié)骨折多為關節(jié)內骨折，手術難度大，恢復時間長，如處理不當易出現(xiàn)踝關節(jié)不穩(wěn)及創(chuàng)傷性關節(jié)炎，嚴重影響踝關節(jié)功能。浙江省奉化市中醫(yī)醫(yī)院（以下簡稱“我院”）于2003年2月～2009年1月分別用金屬及可吸收內固定材料治療三踝骨折124例，現(xiàn)將治療結果分析報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

全部124例患者被隨機分為實驗組及對照組。實驗組采用可吸收螺釘內固定；對照組采用傳統(tǒng)金屬內固定材料內固定。實驗組68例，男37例，女31例，平均年齡（41.0±11.2）歲；致傷原因：交通事故傷34例，扭傷6例，高處墜落傷28例；開放型骨折22例，閉合型骨折46例；Weber分型：A型27例，B型29例，C型12例。對照組56例，男30例，女26例，平均年齡（38.2±9.4）歲；致傷原因：交通事故傷 29例，扭傷3例，高處墜落傷24例；開放型骨折22例，閉合型骨折34例；Weber分型：A型26例，B型21例，C型9例。兩組患者年齡、性別、致傷原因、Weber分型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 內固定材料

實驗組所用可吸收螺釘采用迪康公司生產的聚-DL-乳酸（PDLLA）全螺紋螺釘和半螺紋拉力螺釘，分別為φ3.5、4.5、5.5 mm。對照組金屬內固定物為窄型動力加壓鋼板、松質骨螺釘、張力帶鋼絲及螺栓。

1.3 手術方法

兩組均采用硬膜外麻醉，取外踝后側弧形切口和內踝前短弧形切口，后踝取跟腱內、外側緣縱行切口。術中充分暴露骨折端，直視下解剖復位，用巾鉗或克氏針臨時固定。實驗組根據(jù)骨折的大小和部位選用合適的可吸收螺釘或固定棒，并依次鉆孔、攻絲、擰入合適長度和粗細的可吸收螺釘。合并下脛腓聯(lián)合分離的患者，可用φ5.5 mm螺釘自外踝的下脛腓聯(lián)合上1～3 cm處旋入，螺釘水平向前傾斜30°，貫穿2層腓骨皮質及1層脛骨皮質，于踝關節(jié)輕度背伸固定；內踝根據(jù)骨折大小的不同固定1～2枚可吸收螺釘；后踝可根據(jù)骨折部位、直徑的不同選擇不同可吸收螺釘固定，高于下脛腓聯(lián)合的多采用3.5 mm螺釘，低于下脛腓聯(lián)合則用4.5 mm螺釘固定；后踝骨折塊涉及關節(jié)面小于1/4脛骨關節(jié)面時用單枚拉力螺釘固定，后踝骨折塊涉及關節(jié)面大于1/4脛骨關節(jié)面時再加用1枚螺釘固定。對照組先用松質骨螺釘固定后踝，后根據(jù)患者具體骨折情況依次固定內、外踝。內踝用克氏針、張力帶鋼絲固定或松質骨螺釘固定，外踝用窄型動力加壓鋼板（4～6孔）或螺釘固定。

1.4 術后處理

術后石膏托外固定踝關節(jié)于功能位4～6周，并酌情進行踝關節(jié)功能鍛煉。

1.5 隨訪及療效評估

采用門診及電話隨訪，療效評估參照Leeds評價標準[1]進行評定，評價的具體內容包括疼痛情況、踝關節(jié)的力學穩(wěn)定性、踝關節(jié)活動的范圍情況、步行功能、奔跑功能及影像學方面的變化情況，具體評分分為優(yōu)、良、可、差4個等級，總分為100分，其中優(yōu)為96～100 分，良為 91～＜96 分；可為 81～＜91 分；差為 0～＜81分。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。記錄兩組患者手術持續(xù)時間，切口、骨折的愈合時間，并發(fā)癥發(fā)生情況。采用自制患者滿意度評價表對患者滿意情況進行評價，滿意程度分為非常滿意、基本滿意、不滿意，其中總滿意率=（非常滿意+基本滿意）/總例數(shù)×100%。術后并發(fā)癥發(fā)生情況主要從以下情況進行觀察：切口及周圍組織是否發(fā)生感染、愈合延遲或不愈合、壞死等情況及程度；骨折愈合情況如愈合延遲、畸形愈合甚至不愈合；神經受損情況；下肢深靜脈血栓形成情況。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 12.0對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較

實驗組手術時間平均為（101.7±10.0）min，對照組為（145.9±11.6）min，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；兩組切口愈合時間及骨折愈合時間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術指標比較（±s）

表1 兩組手術指標比較（±s）

組別 例數(shù) 手術時間（min）切口愈合時間（d）骨折愈合時間（個月）實驗組對照組P值68 56 101.7±10.0 145.9±11.6＜0.05 17.3±1.7 14.7±4.3＞0.05 3.3±1.0 3.5±1.1＞0.05

2.2 兩組隨訪及療效評價

兩組患者有3例失訪，實驗組1例，對照組2例，隨訪率97.6%，隨訪時間6～24個月，中位時間10個月。實驗組獲得隨訪的67例患者中，優(yōu)54例，良9例，中3例，差1例。對照組獲得隨訪的54例患者中，優(yōu)43例，良8例，中2例，差1例，兩組優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。實驗組及對照組患者各發(fā)生切口愈合延遲1例，均未見其余并發(fā)癥情況，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。2例切口并發(fā)癥均給予對癥處理后痊愈。實驗組總滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組隨訪及療效評價[n（%）]

3 討論

傳統(tǒng)的金屬材料內固定技術雖然在臨床上獲得了良好的療效，但其存在內固定物再次手術取出、術后應力遮擋、骨質疏松等缺點，甚至再次手術拆除鋼板時可能發(fā)生再骨折。自20世紀80年代芬蘭的Rokkanen教授首先報道把可吸收內固定材料運用于骨科手術以來，可吸收內固定材料的運用在骨科領域取得了長足進展，這種材料不同于金屬內固定物，主要運用于關節(jié)內及松質骨骨折，可在體內完全降解為水和二氧化碳[2-3]，使患者免受二次手術之苦。目前常用的可吸收內固定材料包括聚乙交酯（PGA）和聚丙交酯（PLA）。其中PLA又分為左旋聚丙交酯（PLLA）、外消旋聚丙交酯 （PDLLA）、固定壓縮左旋聚丙交酯（SC-PLLA）、擴鏈左旋聚丙交酯（CE-PLLA）和自增強左旋聚丙交酯（SR-PL-LA）等。臨床術中采用的可吸收內固定物為PDLLA。筆者在多年的臨床工作中發(fā)現(xiàn)可吸收內固定材料（PDLLA）存在以下多種優(yōu)點：①擁有足夠強度維持復位?？晌章葆敵跗诘目箯潖姸葹?220～400 MPa，剪切強度為 180～250 MPa，彈性模量為 10～15 GPa，生物抗拉強度為＞650 N[4]，遠遠超過松質骨的強度，與皮質骨的強度相當，所以，骨折固定初期在體內能有足夠強度維持復位。②免除二次手術痛苦，減輕患者住院費用。由于患者不需要做第二次金屬物去除手術，減少了患者的治療費用和病假天數(shù)。提高了醫(yī)院病床的周轉率，醫(yī)務人員也能更有效地進行其他手術。③避免骨質疏松危險，解決應力遮擋問題。由于可吸收接骨螺釘在失去其強度的同時，應力逐漸轉移至愈合的骨組織上，有利骨密度增加，不會導致位于內固定物下方的骨皮質弱化從而減少了骨質疏松的危險[5]。④無金屬刺激反應，不形成任何金屬銹漬物。金屬內固定物埋入人體組織內，易產生電解腐蝕而釋放出金屬離子，金屬離子會引發(fā)局部組織的炎癥反應，有時在使用金屬固定物手術若干年后還能觀察到金屬對局部組織的刺激反應。⑤允許骨折局部產生微小活動。金屬內固物的彈性模量遠高于骨，它妨礙了骨愈合所必需的微小活動，而可吸收接骨螺釘最初強度也很高，但由于它的彈性模量與松質骨相近似，因此不會妨礙骨折斷端局部產生微小活動，利于骨折愈合。⑥創(chuàng)面感染機會小。由于只進行一次手術，因此感染風險最小。⑦不干擾磁性影像?？晌战庸锹葆斒怯煞墙饘俨牧现瞥傻?，因此不會干擾磁性影像，不會影響患者CT及MR檢查的結果。⑧手術操作簡單。鉆孔→攻絲→螺釘固定。如果對第一次固定不滿意而需重新鉆孔，那么第一次固定物無需取出，可用金屬鉆頭重新鉆孔，而不必避開第一次固定物。隨著可吸收內固定材料的廣泛應用，更多的嘗試在臨床中展開。目前據(jù)文獻報道，踝關節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合分離使用可吸收螺釘固定效果良好[6-7]。部分國外學者通過臨床隨機對照研究更得出采用可吸收螺釘固定治療下脛腓損傷后失穩(wěn)的效果好于金屬釘?shù)慕Y論[8-9]。本研究采用可吸收材料治療的68例患者中有19例存在下脛腓聯(lián)合分離，采用可吸收螺釘固定后，恢復均優(yōu)良。當然，在長期的臨床運用中也發(fā)現(xiàn)可吸收內固定材料存在一些不良反應。如Bostman[10]經過長期臨床觀察發(fā)現(xiàn)可吸收材料可引起滑膜炎、關節(jié)軟骨變性和局部異物反應，并認為這些不良反應因吸收材料的聚合物碎屑引起。Rokkanen等[11]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，可吸收材料內固定2～3個月后異物反應率≤2%；其他文獻報道，應用可吸收釘存在出現(xiàn)遲發(fā)性局部炎性異物的可能，但均不影響骨折的愈合[12-16]。

本研究中，通過對兩組患者手術相關指標如手術時間、切口、骨折愈合時間等的比較可以得出，采用可吸收螺釘內固定手術的患者其手術時間縮短，其余指標如切口、骨折的愈合時間則無明顯差異。治療效果方面，兩組的優(yōu)良率相當且并發(fā)癥發(fā)生率比較，亦無明顯差異，但實驗組的滿意率明顯高于對照組。

綜上所述，通過臨床研究，認為可吸收內固定材料治療三踝骨折的臨床療效與傳統(tǒng)金屬內固定材料療效相當，然而后者不需要再次手術取出內固定物，且副作用較少，是臨床工作者的較好選擇。

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