馮世龍 關(guān) 群 唐 進 熊小江 程 軍 駱心惟

重慶三峽中心醫(yī)院骨科，重慶 404000

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)歷史悠久，對股骨頭壞死、股骨頸骨折、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等治療方面起著重要的作用。但由于過去手術(shù)技術(shù)不精湛或假體設(shè)計及質(zhì)量不理想，同樣做了不少的人工髖關(guān)節(jié)置換，隨著時間的推移而假體松動、髖臼磨損、慢性感染等的發(fā)生不斷增加，因此，需要髖關(guān)節(jié)翻修的患者也逐年增加[1]。目前在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中約有10%為翻修手術(shù)[2]。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后失敗的翻修，不但難度較大，而且手術(shù)技術(shù)要求極高。本研究回顧性分析重慶三峽中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）因各種原因致人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后行翻修的患者的臨床資料，并結(jié)合文獻對人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修原因及療效分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2006年3月～2012年6月我院收治的36例人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗進行翻修患者的臨床資料，其中男21例，女15例；年齡56～87歲，平均71歲；初次人工髖關(guān)節(jié)置換的原發(fā)疾?。汗晒穷i骨折17例，股骨頭壞死14例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎3例，股骨粗隆腫瘤1例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1例；初次關(guān)節(jié)置換類型：非骨水泥人工股骨頭置換3例，骨水泥型人工股骨頭置換7例，非骨水泥全髖關(guān)節(jié)置換5例，骨水泥型全髖關(guān)節(jié)置換9例，混合性全髖關(guān)節(jié)置換12例；初次手術(shù)距翻修時間為2～18年，平均11年，其中5年內(nèi)12例，5～10年11例，10年以上13例；翻修原因：假體松動12例，髖臼磨損9例，感染8例，假體周圍骨折4例，反復(fù)脫位2例，嚴重的異位骨化1例；骨缺損類型根據(jù)美國矯形外科學(xué)會（AAOS）分類：髖臼缺損Ⅰ型8例，Ⅱ型17例，Ⅲ型11例；股骨缺損Ⅰ型16例，Ⅱ型12例，Ⅲ型8例；翻修假體的選擇：非骨水泥假體21例（其中螺旋臼5例），骨水泥型假體6例，混合型假體9例。對髖臼骨缺損應(yīng)用自體骨嵌壓植骨18例。股骨骨缺損應(yīng)用自體或異體條狀骨植骨9例。術(shù)前髖關(guān)節(jié)功能按Harris[3]標準評分為31～46分，平均（39.00±4.97）分。

1.2 手術(shù)方法

心電監(jiān)護下選擇硬脊膜外或全身麻醉，患者健側(cè)臥位,根據(jù)骨缺損情況選擇后外側(cè)人路或后外側(cè)經(jīng)轉(zhuǎn)子入路。感染和松動的假體取出一般較容易，松解周圍瘢痕，清除增生骨贅后稍加錘打即可取出。取出困難者，可用快骨刀經(jīng)假體與骨界面鑿出一縫隙即可取出，若仍不能取出，可在股骨后側(cè)假體近端開槽或尾端開窗，將假體取出。取除假體后，徹底清除髖臼及股骨髓腔內(nèi)肉芽組織、增生骨贅、殘留的骨水泥。對髖關(guān)節(jié)感染的患者，無骨缺損可常規(guī)安置生物型髖臼假體，有骨缺損可選用骨水泥型髖臼假體。對髖關(guān)節(jié)無感染的翻修，應(yīng)根據(jù)骨缺損情況選擇：骨缺損較輕、無骨質(zhì)疏松可不需植骨，將髖臼及股骨髓腔擴大銼至正常骨質(zhì)，常規(guī)安置標準假體或螺旋臼成型；有骨缺損的應(yīng)用自體骨嵌壓植骨、骨缺損嚴重的應(yīng)用結(jié)構(gòu)性骨移植或鈦網(wǎng)加植骨重建髖臼、骨缺損且有嚴重骨質(zhì)疏松的應(yīng)用骨水泥增加穩(wěn)定后安置標準假體或加長柄假體。假體翻修完畢后，常規(guī)C形臂了解假體位置滿意后，放置橡皮管引流，并逐層縫合切口，術(shù)畢。

1.3 術(shù)后處理及康復(fù)訓(xùn)練

術(shù)后嚴格按臨床路徑應(yīng)用抗生素，待麻醉完全恢復(fù)后開始患肢自主肌收縮活動或被動功能訓(xùn)練或應(yīng)用下肢功能訓(xùn)練器（CPM）進行功能訓(xùn)練；術(shù)后第2天拔出負壓引流管后可開始下床站立，但患肢不負重，主要是訓(xùn)練健肢的力量；1周后開始扶雙拐或應(yīng)用助行器下地行走，但避免過度負重；術(shù)后12～15 d傷口拆線，半個月后扶單拐行走，患肢可部分負重，爭取達到生活自理后可出院；囑1個月后棄拐行走，逐漸過渡到完全負重。

1.4 療效評價標準

髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)根據(jù)Harris標準評分，總分為100分，包括疼痛44分，功能47分，畸形4分，關(guān)節(jié)活動5分。按90～100分為優(yōu)，80～89分為良，60～79分為可，﹤60分為差。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組術(shù)后無切口及深部感染，術(shù)后1例患者早期發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈栓塞，經(jīng)血管外科手術(shù)治愈，無髖關(guān)節(jié)脫位。本組36例全部獲得隨訪，隨訪時間8～68個月，平均隨訪34個月。無感染復(fù)發(fā)病例，無人工髖關(guān)節(jié)脫位、假體松動及下沉等。術(shù)后Harris評分為73～96分，平均（91.00±5.43）分，術(shù)前 Harris評分為 31～46 分，平均（39.00±4.97）分，術(shù)后明顯優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。本組優(yōu)23例，良11例，可2例，優(yōu)良率為94.4%。

典型病例：女，75歲，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后5年。翻修前：骨水泥型髖臼置換術(shù)后，骨水泥過厚，髖臼松動，人工假體脫位（圖1A）。翻修后：骨水泥型髖臼及加長柄全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)后（圖1B）。

圖1 髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)前后X線片

3 討論

3.1 髖關(guān)節(jié)翻修的原因分析及防治措施

人工髖關(guān)節(jié)置換在重建髖關(guān)節(jié)中獲得滿意的療效。隨著髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的普遍開展，因各種原因?qū)е录袤w翻修的數(shù)量逐年增加。根據(jù)Jafari等[4]報道，初次人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，無菌性松動（51%）、不穩(wěn)定（15%）、內(nèi)襯磨損（14%）、感染（8%）已成為人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修的主要原因；而在髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)后，感染（30%）、不穩(wěn)定（25%）、無菌性松動（19%）成為翻修手術(shù)失敗的三大原因。張紀等[5]通過對207例髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)病例進行分析發(fā)現(xiàn)，無菌性松動是翻修最主要的原因，占病例總量50%以上。汪志紅[6]對29例有髖臼骨缺損的人工髖關(guān)節(jié)置換患者進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，無菌性假體松動（22例，75.9%）是髖關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)的主要原因。髖臼磨損是發(fā)生在人工股骨頭置換后期的主要并發(fā)癥[7]。后期異位骨化的發(fā)生率也較高，為15%～90%，其中嚴重損害關(guān)節(jié)功能的異位骨化高達5%[8]。

本次研究中，初次人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，假體松動（33.3%）、髖臼磨損（25%）、術(shù)后感染（22.2%）、假體周圍骨折（11.1%）、反復(fù)脫位（5.6%）、異位骨化（2.8%）；其中假體松動、髖臼磨損及感染成為本組翻修的主要原因，其次是假體周圍骨折、術(shù)后脫位、異位骨化等，發(fā)生翻修與手術(shù)技術(shù)及患者自身因素有關(guān)。認為手術(shù)技術(shù)的因素與術(shù)前準備不充分，手術(shù)指征擴大化，手術(shù)暴露不佳或操作粗暴造成組織損傷加重和手術(shù)時間延長，股骨頸截骨預(yù)留長度過多或過少，髖臼及股骨髓腔磨挫的外展及前傾角度過大或過小，假體型號選擇太緊或太松，應(yīng)用骨水泥太厚或太薄等有關(guān)。由于人工關(guān)節(jié)翻修手術(shù)難度大、技術(shù)要求高，術(shù)前必須作詳細評估，嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，加強手術(shù)室的管理，提高手術(shù)操作技能，正確選擇人工假體，合理地應(yīng)用抗生素、精心的術(shù)后護理等是預(yù)防假體松動、髖臼磨損及術(shù)后感染的重要措施，也是提高人工髖關(guān)節(jié)置換初次或翻修療效的關(guān)鍵。

患者自身的因素對療效影響也十分重要，往往與老年患者伴有骨質(zhì)疏松、反應(yīng)能力低下、自我保護意識差、運動過量及肥胖體質(zhì)，外力作用等因素有關(guān)。因此，出院時必須告知患者容易發(fā)生脫位的時間在6～8周，并指導(dǎo)患者科學(xué)地功能訓(xùn)練，強調(diào)術(shù)后半年內(nèi)患肢不能過度后伸及外旋，不能屈髖超過90°及內(nèi)收內(nèi)旋，避免翹二郎腿、坐矮板凳、盤腿坐等可減少脫位的發(fā)生。增強患者自我保護意識，禁止劇烈運動或重體力勞動，避免自身跌倒及意外暴力傷害，可防止假體松動、髖臼磨損、術(shù)后脫位及假體周圍骨折等并發(fā)癥。對于復(fù)發(fā)性髖關(guān)節(jié)脫位患者的翻修手術(shù)，術(shù)前仔細分析脫位的原因并建立一個翻修的方案是非常有效的[9]。假體斷裂是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后較少見的并發(fā)癥，一旦發(fā)生假體斷裂，應(yīng)盡早行翻修手術(shù)，以免出現(xiàn)假體周圍骨折，增加手術(shù)難度[10]。對異位骨化的治療，目前公認的是NSAIDS類藥物和放療[11]。

3.2 髖關(guān)節(jié)翻修的目的與方法及指征

翻修手術(shù)的主要目的是解除各種病因，修復(fù)重建髖關(guān)節(jié)功能，恢復(fù)患者的正常生活及工作，延長人工關(guān)節(jié)的使用壽命。翻修手術(shù)的主要方法是取除假體后，徹底清除髖臼及股骨髓腔內(nèi)肉芽組織、增生骨贅及殘留的骨水泥，重新安置全髖關(guān)節(jié)假體，對骨缺損較重的應(yīng)用自體骨嵌壓植骨，達到假體的即時穩(wěn)定。翻修手術(shù)的指征是：①髖臼或股骨假體松動及下沉等導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)疼痛、肢體短縮，且嚴重影響髖關(guān)節(jié)功能者；②髖臼嚴重磨損導(dǎo)致病理性骨折、人工股骨頭中心性脫位者；③術(shù)后發(fā)生細菌性感染，無論是否有假體松動，應(yīng)盡早予以清創(chuàng)及翻修；④進行性假體周圍骨溶解、嚴重的骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致假體松動者；⑤意外暴力致假體周圍骨折；⑥術(shù)后習(xí)慣性脫位者；⑦髖關(guān)節(jié)周圍嚴重異位骨化直接影響關(guān)節(jié)功能者；⑧無全身感染病灶及嚴重的內(nèi)科疾患。

3.3 髖關(guān)節(jié)翻修的療效及影響因素

本組初次置換術(shù)后失敗病例中，發(fā)生在5年內(nèi)33.33%（12/36）、5～10 年 30.55%（11/36）、10 年以上 36.11%（13/36）。其結(jié)果表明，早中晚期術(shù)后失敗率無明顯差別。而影響療效的原因與多種因素有關(guān)，早中期影響療效的主要因素有術(shù)后感染、脫位、假體松動等；中遠期影響療效的主要因素有髖臼磨損、骨溶解、異位骨化等。何愛珊等[12]認為術(shù)后早期的翻修原因與手術(shù)技術(shù)有關(guān)，并對11例5年內(nèi)行人工髖關(guān)節(jié)翻修的患者進行隨訪，平均隨訪36個月，術(shù)前Harris評分平均46分，術(shù)后提高至86分，獲得較滿意療效。本組36例髖關(guān)節(jié)翻修中最長獲得68個月的隨訪,術(shù)后Harris評分平均分值[（91.00±5.43）分]較術(shù)前[（39.00±4.97）分]明顯提高；目前無再次翻修的患者，優(yōu)良率達94.4%，早中期療效非常滿意。近年來也有長期療效滿意的報道，Mǔller等[13]對翻修手術(shù)的長期臨床療效的報道顯示，17年的優(yōu)良率可達86%[13]。另外，翻修術(shù)與初次置換不同，翻修術(shù)存在骨缺損的問題，應(yīng)用自體股骨頭提供骨填充移植材料彌補骨缺損，能使假體獲得良好的穩(wěn)定，減少失敗病例的發(fā)生，從而提高翻修的療效。目前認為，自體骨植骨是最基本、最主要、最有效的修復(fù)骨缺損的方法，是提高療效的一種手段，也是全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)成敗的關(guān)鍵[14-15]。隨著手術(shù)技術(shù)不斷提高及人工關(guān)節(jié)材料的改進及更新，并發(fā)癥的發(fā)生率明顯減少，療效得到了提高。

3.4 髖關(guān)節(jié)翻修的假體選擇

早年在髖關(guān)節(jié)置換中應(yīng)用骨水泥技術(shù)取得了非常滿意的近期療效，隨著時間的推移，盡管應(yīng)用了現(xiàn)代骨水泥的技術(shù)，而發(fā)生假體松動的病例仍然較多，成為骨水泥型假體失敗的主要原因。而非骨水泥技術(shù)失敗的主要原因是假體周圍的骨溶解。因此，一般觀點認為，髖臼側(cè)應(yīng)用非骨水泥型假體的長期療效優(yōu)于骨水泥型假體，股骨側(cè)應(yīng)用骨水泥型假體要優(yōu)于非骨水泥型假體。這些觀點也促進了混合型假體的應(yīng)用，即髖臼側(cè)應(yīng)用非骨水泥型假體，股骨側(cè)應(yīng)用骨水泥型假體。盡管如此，在髖關(guān)節(jié)的翻修中，蔣青等[16]對72例翻修病例應(yīng)用非骨水泥型假體，隨訪時間20～92個月，平均66個月，股骨假體的存活率為95.5%，髖臼假體存活率為98.4%。髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為91.0%；認為人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中為能獲得良好的假體穩(wěn)定性，應(yīng)首選非骨水泥型假體。本組36例隨訪結(jié)果也證實初次置換非骨水泥型假體比骨水泥型假體發(fā)生失敗的病例明顯減少，說明非骨水泥型假體療效明顯優(yōu)于骨水泥型假體；所以，在翻修術(shù)中，無論是髖臼側(cè)或股骨側(cè)首選非骨水泥型假體。而骨水泥型假體主要適用于假體周圍感染、嚴重骨質(zhì)疏松、嚴重骨缺損及骨腫瘤等患者的翻修。

[1]Labek G，Thaler M，Janda W，et al.Revision rates after total joint replacement:cumulative results from worldwide joint register datasets[J].J Bone Joint Surg Br，2011，93（3）：293-297.

[2]Maurer SG，Baitner AC，Dicesate PE.Reconstruction of the failed femoral component and proximal femoral bone loss in revision hip surgery[J].J Am Acad Orthop Surg，2000，8（6）：354-363.

[3]Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures:treatment by mold arthroplasty.an end-result study using a new method of result evaluation[J].J Bone Joint Surg Am，1969，51（4）：737-755.

[4]Jafari SM，Coyle C，Mortazavi SM，et al.Revision hip arthroplasty：infection is the most common cause of failure[J].Clin Orthop Relat Res，2010，（468）：2046-2051.

[5]張紀，郭衛(wèi)，周一新，等.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后失敗原因分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)外科，2012，5（3）：217-219.

[6]汪志紅.人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)29例的臨床效果分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，8（34）：182-183.

[7]殷輝.人工股骨頭置換后的髖臼磨損[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2010，14（35）：6583-6586.

[8]Schauwecker J，Pohlig F，Toepfer A，et al.Heterotopic ossifications in total hip arthroplasty：prophylaxis and therapy[J].Orthopade，2011，40（6）：500-505.

[9]吳堅，褚亞明，陶秀娣，等.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后復(fù)發(fā)性脫位的外科處理和臨床結(jié)果[J].中華外科雜志，2012，50（5）：407-412.

[10]徐志宏，陳東陽，邱旭升，等.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后骨水泥股骨假體斷裂原因分析及處理[J].中華骨科雜志，2010，30（6）：544-547.

[11]吳新寶，楊明輝，王滿宜，等.髖臼骨折術(shù)后異位骨化的手術(shù)治療[J].中華外科雜志，2008，46（7）：506-509.

[12]何愛珊，傅明，盛璞義，等.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后5年內(nèi)翻修的原因分析及處理方法[J].中華外科雜志，2010，48（14）：1069-1073.

[13]Mǔller LA，Wenger N，Sehramm M，et al.17-year followup of the rough-blasted threaded Weill cup in uncemented total hip arthroplasty [J].Arch Orthop Trauma Surg，2011，131（4）：557-561.

[14]于杰，范少地，王仁，等.人工髖關(guān)節(jié)翻修21例臨床分析[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（2）：275-277.

[15]馬如宇，丁華，韋建和，等.髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)計算機輔助髓腔銼切削導(dǎo)向系統(tǒng)[J].北京生物醫(yī)學(xué)工程，2013，32（6）：618-623.

[16]蔣青，徐志宏，陳東陽，等.生物型假體在人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中的應(yīng)用[J].中華外科雜志，2012，50（5）：393-397.