鄭 偉 趙春麗 張淑蘭 王 寧

1.遼寧省腫瘤醫(yī)院婦科，遼寧沈陽 110042；2.中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧沈陽 110004

宮頸癌為女性婦科腫瘤中最常見的一種惡性腫瘤，病因與病毒感染、性行為及分娩次數(shù)等因素有關，已嚴重威脅女性身體健康。通常而言，30～35歲為原位癌的高發(fā)年齡，但近年來早期宮頸癌的發(fā)病呈逐漸年輕化趨勢，且孕期發(fā)病在宮頸癌的發(fā)病率中占較大比重[1-2]。對于早期宮頸癌的治療方法傳統(tǒng)采用子宮根治性切除術與盆腔淋巴結清掃術相結合，這樣會使患者喪失生育能力[3-4]?，F(xiàn)今，微創(chuàng)手術大量用于婦科癌癥，國內(nèi)針對早期宮頸癌的治療多采用宮頸錐形切除術與根治性宮頸切除術兩種方案，解決了廣大早期宮頸癌年輕患者的生育問題，改善了患者的生活質量[5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年2月～2010年8月遼寧省腫瘤醫(yī)院確診的118例早期宮頸癌患者，平均年齡為 （38±9）歲，采用隨機數(shù)字表法分成兩組，實驗組58例采用根治性宮頸切除術治療，對照組60例采用宮頸錐形切除術治療。兩組年齡、病況等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 根治性宮頸切除術 手術在全麻下進行。開腹后，對患者子宮及其周圍韌帶的淋巴結轉移情況進行檢查，根據(jù)傳統(tǒng)宮頸癌根治術對盆腔淋巴結進行清掃，對于無淋巴結轉移者，行根治性宮頸切除術。打開子宮,膀胱返折腹膜及闊韌帶后葉，下推膀胱至宮頸外口下約3 cm處。鈍性分離宮旁結締組織，游離子宮動脈主干、子宮動脈上行支及下行支，并結扎子宮動脈下行支。打開輸尿管隧道，充分游離輸尿管，于輸尿管上方游離子宮血管，打開膀胱、宮頸韌帶。打開子宮，直腸返折腹膜，游離直腸，分離雙側直腸側窩，暴露宮骶韌帶，距宮頸約2 cm離斷宮骶韌帶。距宮頸約2 cm離斷主韌帶及陰道旁組織。距宮頸外口下2 cm環(huán)形切開陰道壁，上沿子宮峽部環(huán)形切下宮頸。宮頸組織送快速切片。冰凍報告提示切緣陰性，置入“T”型宮內(nèi)節(jié)育器1枚，可吸收線間斷及連續(xù)縫合吻合宮體及陰道殘端斷端，常規(guī)關腹。

1.2.2 宮頸錐形切除術 取膀胱截石位，暴露宮頸，在陰道鏡下明確病灶范圍，使用環(huán)形電極切割病變組織，從里向外、順時針切割，確保切割廣度及深度。宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）Ⅰ患者，做淺錐切除術，深度10～15 mm，廣度以表面病灶外3 mm為宜，CINⅡ、Ⅲ患者，做深錐形切除術，深度20～25 mm，廣度以表面病灶外3～5 mm為宜。切除后使用滾球電極做電凝止血，熨平創(chuàng)面。

1.3 觀察指標

分別記錄手術時間、術中出血量及療效。

1.4 療效評價標準

優(yōu)：術后3年內(nèi)未復發(fā)；良：術后2年內(nèi)未復發(fā)；差：術后1年內(nèi)即復發(fā)[6]。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間及術中出血量比較

對比兩組手術時間、術中出血量情況，實驗組優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術時間及術中出血量比較（±s）

表1 兩組手術時間及術中出血量比較（±s）

組別 例數(shù) 手術時間（min） 術中出血量（mL）實驗組58155.1±8.4234.2±12.5對照組60169.0±6.7287.5±14.2 t值2.86521.493 P值 ＜0.05＜0.05

2.2 兩組治療效果比較

實驗組療效為優(yōu)者占比及優(yōu)良率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），提示兩種治療方案的治療效果基本一致。見表2。

表2 兩組治療效果比較[n（%）]

3 討論

隨著診療技術的迅猛發(fā)展和對生物本身特性認識度的提高，治療宮頸癌的手術模式也在不斷地更正和改進[7]。宮頸錐形切除術是一種常見的治療早期宮頸癌的方法，從外向內(nèi)切下一部分圓錐形的宮頸組織，該治療方法的優(yōu)點在于：①為確證宮頸的病變提供依據(jù)；②簡便易行，無需住院。缺點就在于對妊娠時的婦女進行錐形切除治療可能會出現(xiàn)早產(chǎn)等現(xiàn)象，不利于胎兒的正常生長。根治性宮頸切除術是一個極其注重解剖結構和基本技能的手術，術中以下幾點需要注意：①填塞引道；②鈍性、銳性分離合理應用；③膀胱側窩和直腸側窩的顯露；④輸尿管隧道的處理[8-10]。

宮頸錐形切除術最初通過解剖刀進行（即冷刀錐切），優(yōu)點是切緣清晰，利于病理檢查。近年子宮頸環(huán)行電切（LEEP）廣泛開展，優(yōu)點是簡便易行，但切割深度是否足夠頗受質疑，且LEEP本身沒有宮頸成型作用[11]。由于先前顧慮電流破壞切緣，故一直不提倡電刀錐切。近年認為，電刀錐切的效果與冷刀錐切相當，但出血少。在采取宮頸黏膜下注射稀釋腎上腺素鹽水、控制電刀功率、垂直切割和迅速切割等技巧后，電刀不影響切緣觀察[12]。

治療性宮頸錐形切除術的主要對象是CINⅡ～Ⅲ患者，對于CINⅠ及非CIN病變，一般不推薦錐切。診斷性宮頸錐切的指征包括：①宮頸活檢不除外早期浸潤癌，為了明確診斷和確定手術范圍。②細胞學與陰道鏡不符合，宮頸細胞學檢查發(fā)現(xiàn)有惡性細胞，陰道鏡檢查為CINⅠ或非CIN病變，宮頸活檢或分段診刮頸管陰性者。③TCT發(fā)現(xiàn)不典型腺細胞或懷疑宮頸腺癌者[13]。一般認為宮頸錐切的寬度為碘不著色區(qū)域外側 0.5 cm，做環(huán)行切口，錐切深度（錐高）需要達到2～3 cm。實際上，未孕子宮的宮頸管長度約2 cm，受雌激素影響年輕婦女宮頸移行帶更靠近宮頸外口。因此，對于CINⅢ/CIS的年輕患者，錐切作為治療目的，錐高達到2 cm理論上已經(jīng)足夠，甚至有研究認為錐高超過1.5 cm即可[14-15]。對于懷疑早期浸潤癌者，錐切主要是為后續(xù)處理提供信息，一般不通過錐切完成治療，不必切入過深。對于需保留生育功能患者，錐高過大會增加術后宮頸功能不全、流產(chǎn)和早產(chǎn)等風險[16]。

錐切病理是選擇后續(xù)處理的主要依據(jù)，并要結合患者年齡、生育要求、隨診條件、切緣情況。①對于CINⅡ及以下病變患者，隨診即可。②對于CINⅢ和原位癌，如果患者年齡大，隨診條件差，無生育要求，可行筋膜外全子宮切除；如果患者有生育要求，且切緣陰性，則隨診觀察。③對于宮頸Ⅰa1期浸潤癌，如果患者年輕或有生育要求，且切緣干凈，可隨診并促進生育；若切緣不干凈，可重復錐切后促進生育。如果患者年齡大無生育要求，可行全子宮切除。④對于宮頸浸潤癌Ⅰa2～Ⅰb1期患者，除非患者有極強烈的生育愿望可嘗試根治性子宮頸切除，應行廣泛子宮切除及盆腔淋巴結切除或者行放化療[17-18]。

本文將宮頸錐形切除術與根治性宮頸切除術進行對比，結果發(fā)現(xiàn)，兩種方法的療效基本相同，但根治性宮頸切除術的手術時間、術中出血量均優(yōu)于宮頸錐形切除術，表明根治性宮頸切除術在治療早期宮頸癌更具優(yōu)勢。Malyszko等[19]和Izumi等[20]報道表明，宮頸錐形切除這種技術對于早期的妊娠患者必須要慎重行事，中晚期的妊娠患者也需要在觀察下根據(jù)胎兒生長情況進行延遲治療。而根治性宮頸切除治療早期宮頸癌，既保留了子宮，又保留了患者的生育功能[5]，給患者帶來了極大的好處，提高了治療的效果，改善了生活質量。

綜上所述，根治性宮頸切除治療早期宮頸癌給不少年輕患者帶來了生育的希望、優(yōu)良的治療效果以及提高了生活質量。根治性宮頸切除技術危險系數(shù)小，值得臨床推廣。

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