張淑珍

浙江蕭山醫(yī)院，浙江杭州 311200

輸卵管妊娠的早期診斷較為困難，且有較高的誤診率，而侵入性診斷方法對患者損害較大。因此探討血人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）、孕酮測定作為一種較為理想的非侵入性診斷方法，可以使輸卵管妊娠的早期診斷率大大提高[1-3]。治療過程中及治療后，傳統(tǒng)的監(jiān)測手段是觀察血β-HCG值的變化，而血β-HCG值降至正常值的時間較長，一般為23～35.5 d[4-5]。本研究對浙江蕭山醫(yī)院（以下簡稱“我院”）50例輸卵管妊娠介入治療成功的病例進(jìn)行回顧性分析，探討血清孕酮能否作為輸卵管妊娠介入治療早期預(yù)測效果的一種指標(biāo)，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2012年1月我院婦科住院異位妊娠患者120例為研究對象，年齡18～40歲，平均（26.3±6.7）歲；B 超提示附件區(qū)包塊體積 0.09～59.8 cm3，平 均 （10.42±3.11）cm3； 停 經(jīng) 30～90 d， 平 均 （50.32±9.67）d；已婚已育者 9例，已婚未育者42例；有陰道出血者39例，出血時間1～36 d；盆腔積液均＜2.1 cm×1.1cm；無腹痛或輕微腹痛；血β-HCG值800～28 440 mU/L，平均4997 mU/L；血清孕酮值3.07～31 ng/mL，平均11.84 ng/mL。診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：①停經(jīng)35 d以上；②尿妊娠試驗（+）；③超聲檢查發(fā)現(xiàn)混合性回聲團(tuán)位于附件區(qū)；④孕囊未出現(xiàn)在宮腔內(nèi)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

要求保留輸卵管、生命體征平穩(wěn)、附件區(qū)包塊最大徑線小于5 cm、無肝腎功能異常、無腹腔內(nèi)活動性出血、血紅蛋白穩(wěn)定、孕酮值高于 10 ng/mL和（或）β-HCG值高于1000 mU/L。

1.3 分組方法

根據(jù)患者的治療方法分為介入治療組及保守治療組，介入治療組40例，保守治療組80例。根據(jù)治療效果將保守治療組分為成功組與失敗組，成功組59例，失敗組21例。介入治療組、成功組與失敗組三組患者的年齡、病程、產(chǎn)次、血清β-HCG及孕酮值情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.4 治療方法

介入治療組：穿刺采取Seldinger技術(shù)，經(jīng)右側(cè)股動脈選擇性將5F導(dǎo)管插入患側(cè)子宮動脈的上行支，緩慢推注甲氨蝶呤（MTX）（山西普德藥業(yè)有限公司，規(guī)格50 mg）90 mg（以生理鹽水 45 mL稀釋），灌注完畢給予明膠海綿顆粒1 g+10 mg MTX混合劑栓塞患側(cè)子宮動脈上行支。

保守治療組：肌注 MTX 1.0 mg/（kg·d），四氫葉酸（CF，浙江萬馬藥業(yè)有限公司）肌注 0.1 mg/（kg·d），兩種藥物間隔應(yīng)用。

上述三組均于治療第1天起加用米非司酮（北京紫竹藥業(yè)有限公司，25 mg/片），口服，每次1片，早晚各 1次，連用 3 d。

1.5 檢測方法

患者入院后抽取前臂靜脈血3 mL，置干燥的玻璃試管中，離心后吸取血清，利用化學(xué)發(fā)光法測定血清β-HCG和孕酮，同時術(shù)后48～72 h后再次抽取靜脈血3 mL，復(fù)測血清β-HCG。所有樣本使用絨毛膜促性腺激素及β亞單位監(jiān)測試劑盒（羅氏公司）以及孕酮監(jiān)測試劑盒（羅氏公司），采用電化學(xué)發(fā)光法檢測血清孕酮和β-HCG。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

保守治療成功標(biāo)準(zhǔn)：血孕酮＜5 ng/mL，血 β-HCG下降﹥50%。介入治療成功：患者孕囊成功取出；失敗：孕囊沒有完全取出，需采取手術(shù)治療。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，重復(fù)測量的計量資料比較采用單因素方差分析；計量資料之間的比較用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用 χ2檢驗；采用 Logistic回歸分析篩選危險因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 介入治療組術(shù)前β-HCG及孕酮水平與停經(jīng)時間關(guān)系

介入治療組停經(jīng)時間＞70～90 d患者的術(shù)前血清β-HCG、孕酮水平明顯高于停經(jīng)時間49～70 d與＜49 d的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而停經(jīng)時間＜49 d患者的血清β-HCG、孕酮水平與停經(jīng)時間49～70 d患者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 介入治療組術(shù)前人絨毛膜促性腺激素及孕酮水平與停經(jīng)時間關(guān)系（±s）

表1 介入治療組術(shù)前人絨毛膜促性腺激素及孕酮水平與停經(jīng)時間關(guān)系（±s）

停經(jīng)時間（d） 例數(shù) 孕酮（ng/mL） 人絨毛膜促性腺激素（mU/mL）＜49124.18±2.412690.35±1025.46 49～70224.56±4.503160.90±1580.25＞70～9067.88±3.364126.44±1250.65

2.2 不同治療組術(shù)后血清β-HCG及孕酮水平比較

術(shù)后介入治療組與保守治療組患者血清β-HCG及孕酮水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 不同血清β-HCG水平對異位妊娠保守治療成功率的影響

血清β-HCG水平不同，保守治療有不同的成功率。 隨血清 β-HCG水平的升高(＜1000、1000～2000、＞2000～5000、﹥5000 mU/mL)，保守治療的成功率呈下降趨勢（40.68%、32.20%、15.25%、11.86%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 不同治療組術(shù)后血清人絨毛膜促性腺激素及孕酮水平比較（±s）

表2 不同治療組術(shù)后血清人絨毛膜促性腺激素及孕酮水平比較（±s）

組別 例數(shù) 人絨毛膜促性腺激素（mU/mL） 孕酮（ng/mL）介入治療組401569.32±267.586.79±1.32保守治療組801467.29±289.337.32±1.35 t值1.9721.733 P值 ＞0.05＞0.05

表3 不同血清人絨毛膜促性腺激素水平對異位妊娠保守治療成功率的影響

2.4 成功組與失敗組血清β-HCG及孕酮水平比較

比較保守治療組中的成功組和失敗組兩組的血清β-HCG、血清孕酮，成功組血清β-HCG、血清孕酮均明顯低于失敗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 成功組與失敗組血清人絨毛膜促性腺激素及孕酮水平比較（±s）

表4 成功組與失敗組血清人絨毛膜促性腺激素及孕酮水平比較（±s）

組別 例數(shù) 人絨毛膜促性腺激素（mU/mL） 孕酮（ng/mL）成功組591129.35±273.166.29±1.57失敗組212613.29±279.5610.82±1.95 t值50.16711.276 P值 ＜0.05＜0.05

2.5 影響輸卵管妊娠保守治療結(jié)局各因素的Logistic回歸分析

血清β-HCG及孕酮的偏回歸系數(shù)均為負(fù)數(shù)，說明了這兩個因素均為輸卵管妊娠保守治療成功的危險因素（OR=0.476，P=0.004；OR=0.413，P=0.009）。見表5。

表5 影響異位妊娠保守治療結(jié)局各因素的Logistic回歸分析

2.6 介入治療組與保守治療組療效比較

介入治療組患者中 3例（術(shù)前血β-HCG值9400 mU/L，孕酮10.2 ng/mL）介入治療后 3 d出現(xiàn)輸卵管妊娠流產(chǎn)急診行手術(shù)治療，另外37例經(jīng)子宮動脈途徑介入治療均獲得成功，介入治療組成功率（92.50%）明顯高于保守治療組（73.75%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表6。

表6 介入治療組與保守治療組療效比較[n（%）]

3 討論

目前異位妊娠發(fā)病率居高不下，趨向年輕化，尤其對于未婚未育者，作為保守治療之一的介入治療，有著治愈后保留了輸卵管，腹部皮膚無創(chuàng)面的優(yōu)點，易于被患者接受[7-9]。術(shù)后隨訪月經(jīng)均在術(shù)后30～40 d恢復(fù)，行經(jīng)如常，隨訪5年，其中45例在術(shù)后有妊娠史，25例足月妊娠分娩，意味著此種治療方不影響月經(jīng)以及生育，故臨床被廣泛應(yīng)用。尋求早期監(jiān)測異位妊娠保守治療的有效手段顯得更為重要[10-11]。

血β-HCG值作為異位妊娠保守治療中的監(jiān)測手段已得到肯定，本研究認(rèn)為孕酮在血管介入治療的術(shù)后監(jiān)測中作用也同樣重要。輸卵管妊娠與宮內(nèi)妊娠一樣，在妊娠3周末開始建立血液循環(huán)。在妊娠早期，孕酮是由妊娠黃體分泌的，反映了妊娠黃體的功能，血清孕酮水平高，可以使絨毛得到更多的營養(yǎng)，絨毛活力強(qiáng)，產(chǎn)生更高的HCG[12]。而妊娠黃體的功能是妊娠滋養(yǎng)絨毛分泌的大量HCG來維持的。HCG是由合體滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生，在受精后6～7 d便出現(xiàn)在母體血液中，分為α、β亞基，β亞基是HCG所特有。隨著絨毛的變性壞死，其分泌的HCG量減少，妊娠黃體逐漸萎縮，其分泌孕酮值亦隨之下降。當(dāng)血孕酮＜10 ng/mL提示妊娠黃體功能不足，絨毛營養(yǎng)供應(yīng)減退，絨毛活性逐漸喪失，單次血孕酮＜5 ng/mL，提示胚胎死亡[13-14]。故本研究以血孕酮＜5 ng/mL，血β-HCG下降﹥50%作為預(yù)測保守治療成功的指標(biāo)。

血β-HCG值直接反映絨毛活性，而妊娠黃體分泌孕酮來維持妊娠繼續(xù)，故能間接反映絨毛活性。血清孕酮生物半衰期為10 min，血β-HCG生物半衰期為36 h，正是由于孕酮可以很快降解，使得臨床上監(jiān)測絨毛活性過程中孕酮的降低明顯快于β-HCG值[15-17]。本研究中，介入治療組停經(jīng)時間＞70～90 d患者的術(shù)前血清β-HCG及孕酮水平明顯高于停經(jīng)時間為49～70 d與＜49 d的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明停經(jīng)70 d后血清β-HCG與孕酮水平有所升高，而停經(jīng)＜49 d患者的血清β-HCG及孕酮水平與停經(jīng)49～70 d患者差異不大 （P＞0.05），且血清孕酮水平[（4.18±2.41）、（4.56±4.50）ng/mL]與 Heather 等[18]研究認(rèn)為異位妊娠及不能存活的宮內(nèi)妊娠患者中，血清孕酮水平均低于5 ng/mL的結(jié)論相符。本研究中，介入治療組、成功組、失敗組三組術(shù)前血清β-HCG及孕酮值的分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）。血清β-HCG水平不同，保守治療的成功率不同，隨著血清β-HCG水平升高，保守治療的成功率有下降的趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。血清β-HCG及孕酮，在成功組與失敗組中比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，血清β-HCG及孕酮均為輸卵管妊娠保守治療成功的危險因素。近年來，異位妊娠手術(shù)治療尤其是腹腔鏡診治術(shù)是目前臨床最常采用的治療方法，而本研究中介入治療組成功率（92.50%）明顯高于保守治療組（73.75%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明了介入治療效果較好。

綜上所述，異位妊娠的術(shù)后監(jiān)測指標(biāo)可以采用血清孕酮、β-HCG值來診斷。孕酮在輸卵管妊娠保守性手術(shù)后的早期療效預(yù)測中價值優(yōu)于β-HCG值，本研究樣本數(shù)相對較少，以及孕酮作為早期預(yù)測療效的方法在其他輸卵管妊娠保守治療中的價值值得進(jìn)一步探討。

[1]范江濤，龍鳳宜.血清孕酮在異位妊娠治療中的監(jiān)測作用[J].第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2003，23（2）：170-174.

[2]啜振華，劉榮欣.輸卵管妊娠的介入治療[J].介入放射學(xué)雜志，1997，6（5）：822-824.

[3]Makinen J.Current treatment of ectopic pregnancy[J].Ann Med，1999，31（3）：197-201.

[4]Mcivor J，Cameron EW.Pregnancy after uterine artery embolizationto control haemorrhage from gestational trophoblastic tumour[J].Br J Radiol，1996，69（823）：624-629.

[5]范江濤，龍鳳宜.血清孕酮檢測在異位妊娠診治中的價值探討[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2001，17（6）：343-345.

[6]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：391.

[7]李雪英，張怡.輸卵管妊娠時血清β-HCG水平與滋養(yǎng)細(xì)胞侵入輸卵管壁深度關(guān)系的研究[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2006，22（1）：41.

[8]李西民.動態(tài)監(jiān)測血清β-HCG對異位妊娠的診斷價值[J].中國婦幼保健，2011，26（1）：136.

[9]張曉云，賈曉波，張秀娟.血清β-hCG、P聯(lián)合測定在早期妊娠結(jié)局診治中的臨床應(yīng)用[J].中國優(yōu)生優(yōu)育，2010，16（4）：198-199.

[10]李艷，項云改，張梅，等.胚胎移植14天血β-hCG及孕激素對IVF-ET妊娠結(jié)局的預(yù)測[J].國際生殖健康/計劃生育雜志，2013，32（1）：9-12.

[11]葉青.經(jīng)陰道超聲測量子宮內(nèi)膜厚度對早期異位妊娠與早早孕的鑒別診斷價值[J].江蘇醫(yī)藥，2011，37（22）：2707.

[12]霍文梅.血清β-HCG、孕酮測定結(jié)合陰道超聲對早期輸卵管妊娠的診斷價值[J].中國婦幼保健，2012，27（33）：5401-5402.

[13]謝杏美，王玉霞，石曉.血清β-HCG及孕酮聯(lián)合陰道超聲在異位妊娠保守治療中的價值[J].廣東醫(yī)學(xué)，2010，31（9）：1144-1146.

[14]吳鵬，張淑珍，陳龍.血清孕酮、β-HCG值在異位妊娠介入治療中的早期預(yù)監(jiān)測價值[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2009，16（14）：48-49.

[15]李洪波.血清孕酮、血β-HCG檢測在輸卵管妊娠保守治療中的臨床意義[J].中國實用醫(yī)藥，2013，11（24）：177-178.

[16]王潔華，秦福杰.血清孕酮預(yù)測異位妊娠MTX治療療效的研究[J].中國實用醫(yī)藥，2010，8（16）：15-16.

[17]李雪平.孕酮和血β-HCG測定結(jié)合超聲檢查對輸卵管妊娠診治價值的探討[J].求醫(yī)問藥，2013，11（9）：296-297.

[18]Heather M，Hanadi B，Trevor B，et al.Diagnosis and treatment of ectopic pregnancy[J].CMAJ，2005，173（8）：905-912.