彭 芹 劉 理

第三軍醫(yī)大學附屬第二醫(yī)院 新橋醫(yī)院腎內(nèi)科，重慶 400038

糖尿病腎病（diabetic nephroathy，DN）是糖尿病患者微血管并發(fā)癥之一，是一種特有的并發(fā)癥，最終可發(fā)展為終末期糖尿病腎病 （end stage diabetic nephropathy，ESDN）[1]。近年來隨著人們生活方式和飲食習慣的改變，人口老齡化的到來，糖尿病的發(fā)病率不斷升高，終末期腎病 （end stage renal disease，ESRD）的發(fā)病率也逐年升高。由于ESRD疾病復雜，并發(fā)癥多，治療經(jīng)驗缺乏。對于透析方式臨床上也存在爭議。本研究通過在腹膜透析治療終末期糖尿病腎病的臨床實踐中進行一些觀察研究、總結(jié)經(jīng)驗，為提高臨床ESRD腹膜透析的治療水平提供臨床依據(jù)。

表1 透析前終末期糖尿病腎病患者各項血生化指標于后變化情況（±s，n=42）

表1 透析前終末期糖尿病腎病患者各項血生化指標于后變化情況（±s，n=42）

注：TP：血漿總蛋白；Hb：血紅蛋白；Scr：血肌酐；BUN：尿素氮；24 h-UAE：24 h 尿蛋白定量；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；1 mm Hg=0.133 kPa

時間 血糖（mmol/L）血鈣（mmol/L）血磷（mmol/L）TP（g/L）Hb（g/L）Scr（μmol/L）BUN（mmol/L）24 h-UAE（mg）SBP（mm Hg）DBP（mm Hg）透析前透析后P值10.5±4.6 8.6±3.4＞0.05 1.7±0.2 2.1±0.3＞0.05 2.1±0.2 1.8±0.2＞0.05 50.6±3.5 55.4±5.3＜0.05 105.3±15.3 114.2±10.7 824.5±244.6 612.6±198.5 841.3±76.1 437.5±73.2 161.3±32.4 153.5±17.4＜0.05＜0.05 26.3±4.0 16.2±3.6＜0.05＜0.05＞0.05 92.2±14.7 86.6±16.3＞0.05

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2013年4月第三軍醫(yī)大學附屬第二醫(yī)院新橋醫(yī)院42例終末期糖尿病腎病患者作為研究對象，所有患者內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）均小于15 mL/min，并發(fā)發(fā)高血壓18例，冠心病14例。其中男 24 例，女 18 例；年齡 41～72 歲，平均（52.3±6.8）歲；糖尿病病程5～24年，平均（9.6±4.3）年。排除標準：嚴重心、腦、肺功能嚴重障礙；近2周有其他感染或活動性炎癥疾病史，近1個月內(nèi)有腹膜炎史；首次透析前合并有慢性肝炎、腫瘤、結(jié)核、消化性潰瘍出血等嚴重疾??；透析時間＜3個月；資料不全者。

1.2 透析方法

所有患者均給予皮下注射胰島素控制血糖，高血壓者積極控制血壓，糾正酸堿、電解質(zhì)平衡紊亂，常規(guī)補充促紅細胞生成素和鐵劑等。在此基礎上，采用腹膜透析治療，腹膜透析采用碳酸氫銨透析液和反滲水，4 h/次，2～3次/周。ERSD患者均采用德國B.Braun公司生產(chǎn)的高分子硅膠管（Tenckhoff），常規(guī)切開置管，并應用美國Baxter公司所產(chǎn)Y型管道及1.5%～4.25%葡萄糖腹透液進行非臥床持續(xù)性腹膜透析，2000 mL/次，2～4 次/d。

1.3 觀察指標

1.3.1 主要生化指標和血壓 透析前和透析后1年的血生化指標，包括血糖、血鈣、血磷、血漿總蛋白（TP）、血紅蛋白（Hb）、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、24 h 尿蛋白定量（24 h-UAE）及收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）等。

1.3.2 營養(yǎng)指標 營養(yǎng)學指標包括人體測量學指標，即對透析前和透析后6個月測量患者的體重指數(shù)（BMI）、肱三頭肌皮褶厚度（TSF）、中臂肌圍（MAMC）和改良定量主觀整體評估法評分系統(tǒng)（modified quantitative subjective global assessment，MQSGA）評分。 記錄血清白蛋白（ALB）、血清膽固醇（CHOL）。

1.4 評價方法[2]

1.4.1 MQSGA MQSGA主要包括體重、飲食、胃腸道癥狀、生理功能、皮下脂肪和肌肉消耗6個方面。分值為7～35分，分值越高，營養(yǎng)狀況越差。

1.4.2 肱三頭肌皮褶厚度 取上臂部肩峰橈骨頭連線之中點，采用皮脂針距離手指捏起部位1 cm處鉗入測量 3 次，取平均值。 MAMC（cm）=MAC（cm）-3.14×TSF（cm）、BMI（kg/m2）=體重÷（身高）2。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（±s）表示，透析前后比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，透析前后比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 血生化指標

透析1年后，患者血糖、血鈣、血磷、SBP、DBP較透析前水平改善，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。TP、Hb、Scr、BUN、24 h-UAE 均明顯優(yōu)于透析前， 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 透析前后血液流變學參數(shù)改變

透析治療6個月后，其全血黏度、全血高切黏度、血漿黏度、紅細胞聚集指數(shù)明顯優(yōu)于透析前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 患者透析前后血液流變學參數(shù)變化對比（±s，n=42）

表2 患者透析前后血液流變學參數(shù)變化對比（±s，n=42）

時間 全血低切黏度（mpa·s）全血高切黏度（mpa·s）血漿黏度（mpa·s）紅細胞聚集指數(shù)透析前透析后P值21.4±4.2 11.4±5.1＜0.05 11.1±2.2 6.4±1.6＜0.05 3.2±0.4 1.8±0.2＜0.05 13.2±4.4 9.3±2.5＜0.05

2.3 營養(yǎng)指標

終末期糖尿病患者透析后其BMI、ALB、CHOL、MAMC、TSF、MQGSA評分均明顯優(yōu)于透析前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05））。 見表3。

表3 終末期糖尿病腎病患者透析前后營養(yǎng)指標的比較（±s，n=42）

表3 終末期糖尿病腎病患者透析前后營養(yǎng)指標的比較（±s，n=42）

注：BMI：體重指數(shù)；TSF：肱三頭肌皮褶厚度；MAMC：中臂肌圍；ALB：血清白蛋白；CHOL：血清膽固醇；MQSGA：改良定量主觀整體評估法評分系統(tǒng)

時間 BMI（kg/m2）ALB（g/L）CHOL（mmol/L）MAMC（cm）TSF（cm）MQSGA（分）透析前透析后P值18.5±1.2 22.4±3.2＜0.05 35.2±3.5 45.3±6.7＜0.05 3.9±0.7 5.1±1.2＜0.05 18.4±5.2 23.5±4.2＜0.05 0.9±0.1 1.5±0.2＜0.05 22.3±5.4 16.3±2.5＜0.05

2.4 并發(fā)癥

患者住院期間發(fā)生不良反應包括5例感染，占11.9%（5/42），經(jīng)過抗感染治療后好轉(zhuǎn)；4例營養(yǎng)不良，發(fā)生率為 9.5%（4/42）；2 例發(fā)生高血壓，占 4.8%（2/42）；2例發(fā)生心律失常，占4.8%（2/42）。經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)，不影響繼續(xù)腹膜透析。

3 討論

3.1 腹膜透析現(xiàn)狀

隨著人口老齡化的不斷加快，人們對健康服務的需求不斷提高，糖尿病越來越受到重視，糖尿病患者也呈逐年升高的趨勢。其中糖尿病腎病是主要并發(fā)癥之一，是糖尿病慢性并發(fā)癥的主要死因。Biesenbach等[3]調(diào)查顯示：糖尿病住院患者中，大概1/3合并有腎功能損害，而終末期糖尿病腎臟疾病透析人數(shù)占總透析人數(shù)的54%。糖尿病腎病在發(fā)展到ESRD時，則需要進行透析治療。Macsai等[4]指出，當CCr＜20 mL/min時即應考慮透析，尤其當442 mol/L≤Scr≤528 mol/L，且存在藥物無法糾正的酸堿、電解質(zhì)紊亂同時伴有容量負荷增高，而利尿劑效果不明顯則應考慮透析。

在腎臟替代療法中，腹膜透析和血液透析是目前最常用的兩種治療方法。血液透析是臨床上普遍使用的透析治療，其清除代謝廢物效率高。但蒙如慶等[5]研究顯示，血液透析可增加心血管并發(fā)癥的風險。而腹膜透析對人體的生理環(huán)境影響較小，可較好地維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。本研究顯示，治療前后各項生化指標和血液流變學等過度平穩(wěn)，均得到了有效的改善 （P＜0.05），說明腹膜透析穩(wěn)定性較好，能較長時間保護患者的殘余腎功能，同時該方法操作簡單，便于開展，目前逐漸被越來越多的終末期糖尿病腎病患者所采用的首選透析方式。

3.2 營養(yǎng)因素

進行性營養(yǎng)不良與糖尿病腎病住院率、病死率密切相關(guān)。國際腎臟營養(yǎng)和代謝協(xié)會稱這種慢性腎病患者炎癥、營養(yǎng)不良及惡液質(zhì)狀態(tài)為蛋白-能量消耗狀態(tài)（protein-energy wasting，PEW）[6-7]。 糖尿病腎病透析患者中普遍存在PEW，Yamada等[8]報道指出，10%～70%的患者存在PEW。

桂志紅等[9]研究顯示，預測終末期糖尿病腎病患者死亡的獨立危險因素為低蛋白血癥、蛋白能量消耗和低殘余腎功能。本研究對腹膜透析患者采用MQSGA結(jié)合人體測量學指標進行營養(yǎng)評價，MQGSA是在改良定量主觀整體定量營養(yǎng)評估法，其可以準確評估終末期糖尿病腎病患者的營養(yǎng)狀態(tài)[11]。本研究結(jié)果顯示，透析前42例患者均存在不同程度的營養(yǎng)不良狀態(tài)，其MQGSA評分在較高水平，而血生化檢測包括ALB、CHOL均偏低。提示終末期糖尿病患者存在蛋白能量消耗狀態(tài)。另外人體測量學指標包括BMI、MAMC、TSF值偏低，說明存在肌肉消耗狀態(tài)。但經(jīng)過腹膜透析后患者各項指標均明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明腹膜透析有助于改善患者的營養(yǎng)狀況，提高患者生存質(zhì)量。筆者認為可能機制在于腹膜透析可以有效清除血液中的毒素物質(zhì)，減少毒性物質(zhì)氧化應激對組織細胞的損傷，從而提高血液白蛋白水平，而白蛋白水平的提高又可增強機體抗氧化應激能力，達到良性循環(huán)，從而改善患者的蛋白能量消耗狀態(tài)[12]。

3.3 并發(fā)癥

研究顯示腹膜透析的主要并發(fā)癥是腹膜炎和營養(yǎng)不良，但本研究中大多數(shù)患者營養(yǎng)狀況得到改善，僅4例患者營養(yǎng)狀況惡化。而對所有患者在營養(yǎng)評估中，MQSGA評分和人體測量學指標等透析后明顯優(yōu)于透析前（P＜0.05）。說明終末期糖尿病腎病患者整體是改善的，惡化的原因可能與透析過程中丟失白蛋白及合并感染有關(guān)。另外感染是腹膜透析治療終末期糖尿病腎病的主要并發(fā)癥[13]，本研究中共5例感染，占11.9%（5/42），均為腹膜感染。這與終末期糖尿病腎病患者抵抗力下降有關(guān)，另外，腹膜導管無菌操作不當也是一方面原因。而高血壓和心血管疾病并發(fā)癥是維持性血液透析常見的并發(fā)癥，但本研究發(fā)現(xiàn)腹膜透析并未引起嚴重的心血管并發(fā)癥，絕大部分患者血壓也控制較好，僅2例患者出現(xiàn)高血壓、2例出現(xiàn)心律失常，而從血液流變學指標透析后明顯改善也說明其對改善血管功能有一定的作用。

綜上所述，腹膜透析是治療終末期糖尿病腎病的有效方法，可有效保護殘余腎功能，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，提高患者的生存質(zhì)量，值得臨床上使用。

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