劉云華 周 平 鄭 瑛 饒美蘭

1.廣東省廣州市白云區(qū)石井人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東廣州 510430；2.廣東省婦幼保健院婦產(chǎn)科，廣東廣州 511400

近年來，我國人工流產(chǎn)率居高不下，使我國計劃生育技術(shù)服務(wù)目前面臨強(qiáng)大的挑戰(zhàn)，其中最主要的原因是育齡婦女避孕節(jié)育知識的缺乏及意外妊娠人工流產(chǎn)數(shù)量高、重復(fù)人工流產(chǎn)率高、高風(fēng)險群體多（未婚、未育、高危）“三高”現(xiàn)象多發(fā)[1]。人工流產(chǎn)會對患者產(chǎn)生較嚴(yán)重的生理影響與心理影響，同時產(chǎn)生較大金額的手術(shù)開銷。流產(chǎn)后服務(wù)（post abortion care，PAC）是2001年來國際上推廣的非常重要的計劃生育服務(wù)項目，已在國際生殖健康領(lǐng)域得到普遍關(guān)注[2]。開展PAC能夠有效緩解患者緊張的心理壓力，同時幫助患者正確了解相關(guān)避孕方法，從而減少二次避孕失敗概率，提升預(yù)后有效性[3-4]?；谶@種情況，本研究探討了傳統(tǒng)服務(wù)模式和PAC模式對人流患者情緒與預(yù)后的影響效果，為PAC模式的進(jìn)一步完善和推廣應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1～10月在廣州市白云區(qū)石井人民醫(yī)院行人工流產(chǎn)的育齡婦女200例。年齡18～28歲，平均24.6歲。所有患者均為宮內(nèi)妊娠，孕齡為5～8周，無明顯人流禁忌證，且均自愿接受人工流產(chǎn)，均自愿參與本次研究，確保隨訪的有效性。將參加研究的對象按編碼單雙號分為對照組及干預(yù)組，每組各100例。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)服務(wù)模式，干預(yù)組采用改進(jìn)服務(wù)模式，對比兩組患者情緒狀況及預(yù)后效果。對照組患者按照常規(guī)流程，為患者預(yù)約術(shù)前檢查以及手術(shù)時間，術(shù)前向患者清楚說明手術(shù)要點以及風(fēng)險性，并告知患者相關(guān)術(shù)后注意事項。干預(yù)組方式在對照組基礎(chǔ)上加以改進(jìn)，具體措施如下：

1.2.1 術(shù)前宣傳 將編寫好的避孕知識以及流產(chǎn)知識宣傳手冊讓患者翻閱，加強(qiáng)與患者之間的溝通交流。術(shù)前詳細(xì)告知患者人流手術(shù)會對身體造成的危害，避免一些患者由于一時沖動做出人流決定。

1.2.2 預(yù)約時間 根據(jù)患者自行安排的時間以及妊娠天數(shù)確定手術(shù)時間，確?；颊咴谛g(shù)后有充足時間進(jìn)行身體調(diào)養(yǎng)。預(yù)約時間一般不做更改，在手術(shù)前1天需電話提醒患者，并告知在手術(shù)前8 h禁食禁飲，以免出現(xiàn)嘔吐、胃內(nèi)容物誤吸等，導(dǎo)致急性呼吸道梗阻、支氣管痙攣、吸入性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。若患者臨時決定要更改手術(shù)時間，相關(guān)人員應(yīng)做好詳細(xì)記錄工作，包含更改原因、擇期時間等，同時查看患者需要更改的時間是否在人流手術(shù)合適期內(nèi)。

1.2.3 術(shù)前溝通 手術(shù)前患者在等待手術(shù)期間，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)與患者面對面一一溝通，并讓患者及其家屬在手術(shù)單上簽字確保均同意手術(shù)。同時給患者播放視頻或進(jìn)行展板介紹，內(nèi)容包含如何選擇避孕措施、緊急避孕的知識、人工流產(chǎn)及重復(fù)流產(chǎn)的危害性、性傳播疾病的預(yù)防知識等。術(shù)前溝通環(huán)節(jié)中，相關(guān)人員需再次確認(rèn)患者為自愿終止妊娠。術(shù)前患者需保持良好情緒，若存在過度悲傷、恐懼情緒，應(yīng)通過聽音樂、聊天等方式減少患者心理負(fù)擔(dān)。告知患者在抽搐、流淚情況下無法有效開始手術(shù)，并安撫患者情緒。術(shù)前溝通是穩(wěn)定患者情緒的最有效時間段，溝通人員需用輕柔的言語以及微笑取得患者信任，讓患者以平穩(wěn)情緒進(jìn)行手術(shù)，減少手術(shù)危險性。

1.2.4 避孕方式介紹 向患者展示避孕藥具，部分避孕藥具免費提供給患者；同時，應(yīng)向患者詳細(xì)介紹各種避孕方法的優(yōu)勢和不足，了解患者此次妊娠時使用的方法并糾正不當(dāng)之處，并根據(jù)患者自身情況，為其選擇最有利和最合適避孕方式。

1.2.5 術(shù)后服務(wù) 患者在人流手術(shù)后應(yīng)在休息室中休息至少半小時，期間由護(hù)理人員負(fù)責(zé)照顧患者，并再次由護(hù)理人員向其交代人流的并發(fā)癥，下次生育間隔時間，人流后飲食等?；颊咴谶M(jìn)行人流手術(shù)后通常會表現(xiàn)出身體狀況以及情緒方面的不穩(wěn)定。情緒梳理上，可讓患者家屬陪同，通過聊天、安慰等方式穩(wěn)定其情緒。身體狀況方面，由于患者在進(jìn)行人流手術(shù)后子宮處于脆弱狀態(tài)，因此切忌讓子宮受涼?？蓪l(fā)熱貼隔衣物貼在患者下腹部。

1.2.6 電話咨詢 為患者提供免費咨詢電話，方便患者在離院之后能夠隨時獲取避孕、生殖相關(guān)方面的問題。同時，電話咨詢還能夠幫助了解患者術(shù)后恢復(fù)狀況，若患者對術(shù)后自我護(hù)理存在疑惑可及時解答。電話咨詢相當(dāng)于為患者提供了一個咨詢平臺，一些患者不方便本人前往手術(shù)點詢問，有了電話咨詢能夠及時解決術(shù)后遇到的問題，提升術(shù)后自我護(hù)理效力。

1.3 隨訪及效果評價標(biāo)準(zhǔn)

對兩組患者在1年之后進(jìn)行電話隨訪，采用問卷調(diào)查方式，一人一表，隨訪中了解患者情緒狀態(tài)（抑郁；低沉；無波動）、有效避孕知識掌握程度（差；一般；好）、性生活時選擇的避孕方法（錯誤；基本正確；完全正確）、是否存在再次意外妊娠情況（＞1次；1次；0次）及再次行人流手術(shù)情況（＞1次；1次；0次）。并采取1～3分的評分方法進(jìn)行積分評估。分?jǐn)?shù)越高，說明服務(wù)效果越好。服務(wù)模式的效果差異性用顯效、有效及無效三種程度加以區(qū)分。＜5分為無效，5～10分為有效，＞10分為顯效，總有效=有效+顯效。將隨訪結(jié)果進(jìn)行對比，了解改進(jìn)PAC模式的優(yōu)化效果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組的年齡、妊娠時間、妊娠次數(shù)、既往流產(chǎn)次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般情況比較（±s）

表1 兩組一般情況比較（±s）

注：與對照組比較，*P＞0.05

組別 例數(shù) 年齡（歲） 孕齡（周） 妊娠次數(shù)（次）既往流產(chǎn)次數(shù)（次）對照組干預(yù)組100 100 22.46±4.63 23.01±4.38*5.62±1.13 5.87±1.24*1.83±0.54 1.96±0.39*1.77±0.38 1.87±0.43*

2.2 兩組再次意外妊娠和人工流產(chǎn)情況比較

1年后對所有研究者進(jìn)行隨訪，少許病例因電話號碼更改造成失訪，其中對照組共隨訪到88例，隨訪率為88%；干預(yù)組隨訪到92例，隨訪率為92%。對比兩組的再次意外妊娠率及再次人工流產(chǎn)率，干預(yù)組患者再次意外妊娠率和再次人工流產(chǎn)率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 再次意外妊娠和再次人工流產(chǎn)情況[n（%）]

2.3 兩種PAC模式效果比較

結(jié)果顯示，對患者實施改進(jìn)PAC能夠有效提升患者對避孕相關(guān)知識的知曉程度，且在負(fù)面情緒控制方面效果明顯。干預(yù)組PAC模式總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組流產(chǎn)后服務(wù)模式的效果比較[n（%）]

3 討論

人工流產(chǎn)會對患者的身心造成嚴(yán)重的不良影響。已有研究證實，避孕知識匱乏是造成人工流產(chǎn)的主要因素之一[5-6]。許多社區(qū)醫(yī)院或小型診所沒有加強(qiáng)對患者的預(yù)后工作，造成患者無法全面了解正確的避孕知識，也不會主動詢問相關(guān)方法[7]。例如性交過程中只是當(dāng)精子快要射出時才使用避孕套，此時精子在射出之前已經(jīng)有部分進(jìn)入陰道，產(chǎn)生懷孕可能；又如避孕套保管不善，出現(xiàn)破損情況同樣可能導(dǎo)致懷孕；另外流產(chǎn)后沒有采取有效的避孕措施，有0.5%的婦女人工流產(chǎn)后不足2周就開始性生活，沒有意識到在流產(chǎn)后很快可能再次懷孕[8]。美國一項研究顯示，受過避孕知識咨詢者，流產(chǎn)1年后仍能堅持正確使用避孕措施者可達(dá)78%，再次意外妊娠僅為5%，而未受避孕知識咨詢者僅30%能正確使用避孕措施，再次意外妊娠則高達(dá)30%[9]。

再次意外妊娠率是評價干預(yù)效果最有效的指標(biāo)。國內(nèi)學(xué)者曾對189例未婚人工流產(chǎn)青少年進(jìn)行流產(chǎn)后咨詢與教育干預(yù)，發(fā)現(xiàn)流產(chǎn)后1年干預(yù)組中74%的研究對象采用了有效避孕措施，98.7%未出現(xiàn)意外妊娠，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義[10]。另有研究發(fā)現(xiàn)，接受PAC的患者在人流后6個月的隨訪期間未出現(xiàn)意外妊娠現(xiàn)象[11]。本研究結(jié)果同樣表明，采取PAC的干預(yù)組人群再次意外妊娠率及再次人工流產(chǎn)率較對照組明顯減少，干預(yù)組中大多數(shù)再次意外妊娠的患者選擇繼續(xù)妊娠，避免出現(xiàn)再次流產(chǎn)造成的嚴(yán)重并發(fā)癥。

眾所周知，人工流產(chǎn)術(shù)除了給患者造成身體上的不適，還會引發(fā)各種心理障礙。這種心理障礙主要表現(xiàn)為精神緊張、自卑、焦慮、恐懼、抑郁、悲觀消極并存在敵對情緒等[12]。另外，一些患者是在尚未結(jié)婚的狀態(tài)下接受人工流產(chǎn)，還需要接受生育能力、社會輿論等方面壓力[13]，因此負(fù)面情緒相對于未婚婦女而言嚴(yán)重得多。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組患者更懂得情緒的梳理及掌握更多的避孕知識。提示通過PAC不但可以提高婦女避孕方法的使用率，減少避孕方法的失敗率，還可以降低重復(fù)流產(chǎn)的發(fā)生率。

綜上所述，改進(jìn)PAC模式能夠有效緩解患者情緒緊張狀態(tài)，并通過宣傳與隨訪讓患者了解更多避孕相關(guān)知識，避免患者產(chǎn)生近遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如子宮穿孔、急性盆腔炎、繼發(fā)不孕、慢性生殖道炎癥等，還可以降低醫(yī)療風(fēng)險，為社會節(jié)約大量經(jīng)濟(jì)成本，提高整體生殖健康水平，共同達(dá)到“多贏”的目標(biāo)。

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