王茂峰，陳艷曉，應(yīng)爭(zhēng)先，陳 翔，張偉英，厲偉民

(東陽(yáng)市人民醫(yī)院，浙江 東陽(yáng) 322100)

·醫(yī)院管理·

加強(qiáng)循證醫(yī)學(xué)教育 提升基層醫(yī)院科研能力

王茂峰，陳艷曉，應(yīng)爭(zhēng)先，陳 翔，張偉英，厲偉民@

(東陽(yáng)市人民醫(yī)院，浙江 東陽(yáng) 322100)

探討在基層醫(yī)院臨床科研中引入循證醫(yī)學(xué)思想，提升基層醫(yī)院臨床科研水平和質(zhì)量。以浙江中部東陽(yáng)市人民醫(yī)院為實(shí)例，開展循證醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)并將其理念融入臨床科研實(shí)踐中。東陽(yáng)市人民醫(yī)院循證醫(yī)學(xué)與臨床科研相結(jié)合顯示了極大的效益潛力，有利于人才隊(duì)伍的培養(yǎng)，對(duì)促進(jìn)醫(yī)院臨床科研效能提高具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

循證醫(yī)學(xué)；基層醫(yī)院；臨床科研

Abstract： To explore evidence-based medicine education for clinical research in primary hospital to enhance primary hospital’s clinical research level and quality. Zhejiang Dongyang People's Hospital carried out evidence-based medicine education and training and combined clinical research into practice. Combining evidence-based medicine and clinical research showed great efficiency potential in Dongyang People's Hospital. It can facilitate personnel training, to improve the performance of clinical research and has important practical significance for hospital.

Keywords：Evidence-Based Medicine; primary hospital; clinical research

循證醫(yī)學(xué)(Evidence-Based Medicine，EBM)是遵循最佳科學(xué)依據(jù)的醫(yī)學(xué)實(shí)踐過(guò)程，其核心是高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)，被譽(yù)為2l世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)[1]。近20年來(lái)循證醫(yī)學(xué)在國(guó)內(nèi)外得到迅猛發(fā)展，在中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心的帶領(lǐng)下，我國(guó)循證醫(yī)學(xué)事業(yè)相繼展開，其理念、方法和原則正逐步被我國(guó)越來(lái)越多的臨床醫(yī)務(wù)工作者所了解、認(rèn)識(shí)和接受[2]。但是，人們更多關(guān)注的是循證醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)用，而對(duì)于循證醫(yī)學(xué)在臨床科研中的應(yīng)用重視不夠?；鶎俞t(yī)院是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基石，重視基層醫(yī)院循證醫(yī)學(xué)在臨床科研中的應(yīng)用顯得尤為必要。本文以浙江中部基層醫(yī)院(東陽(yáng)市人民醫(yī)院)為實(shí)例，分析與討論循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)院科研實(shí)踐中的應(yīng)用。

1 基層醫(yī)院循證醫(yī)學(xué)與臨床科研現(xiàn)狀

1.1 基層醫(yī)院循證醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀

我國(guó)從90年代后期才引入循證醫(yī)學(xué)，目前基層醫(yī)院開展循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的數(shù)量有限。據(jù)調(diào)查[3]，未接受規(guī)范的循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)者占調(diào)查總?cè)藬?shù)的60.81%；臨床醫(yī)生沒(méi)有條件獲取和利用最新循證醫(yī)學(xué)信息者占調(diào)查總?cè)藬?shù)的31.98%。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)償不足的運(yùn)行機(jī)制下，基層醫(yī)院實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的積極性不高，醫(yī)院缺乏必要的激勵(lì)措施，能夠真正開展循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基層機(jī)構(gòu)并不多。尤其在欠發(fā)達(dá)縣(市、區(qū))基層醫(yī)療單位基礎(chǔ)條件較差，設(shè)施水平不高，醫(yī)務(wù)人員知識(shí)基礎(chǔ)薄弱，技術(shù)水平差距較大，信息化設(shè)施不足等影響循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐效果。

1.2 基層醫(yī)院臨床科研現(xiàn)狀

臨床與科研工作脫節(jié)是基層醫(yī)院的常見現(xiàn)象。大多數(shù)基層醫(yī)院科研資金投入有限，缺少基金支持。以本院為例，雖每年都有地、廳級(jí)科研項(xiàng)目，但是都沒(méi)有獲得各級(jí)基金的經(jīng)費(fèi)支持，完全由醫(yī)院提供科研經(jīng)費(fèi)；其二，科研興趣與時(shí)間不足，很多臨床醫(yī)師認(rèn)為精力有限，不應(yīng)舍臨床之“本”而逐科研之“末”；“沒(méi)有實(shí)驗(yàn)室，怎么搞科研”甚至成為很多臨床醫(yī)師腦海中的固有觀念；其三，缺乏結(jié)構(gòu)合理的科研隊(duì)伍，基層醫(yī)院以臨床醫(yī)生為主，缺少臨床流行病學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)等專業(yè)人才；其四，研究意向模糊，科研選題滯后，技術(shù)支撐不足，成果產(chǎn)出低下，科研管理被動(dòng)，跟蹤指導(dǎo)無(wú)力[4]。檢索數(shù)據(jù)庫(kù)文獻(xiàn)會(huì)發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)院臨床科研很多存在設(shè)計(jì)不合理、實(shí)施方案不周全、評(píng)價(jià)指標(biāo)不科學(xué)等缺陷。

2 基層醫(yī)院循證醫(yī)學(xué)與臨床科研實(shí)踐

2.1 培訓(xùn)對(duì)象

全院EBM普及教育培訓(xùn)對(duì)象是全院醫(yī)生和護(hù)士骨干300多人、EBM核心團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)對(duì)象49人、3年內(nèi)住院醫(yī)師EBM培訓(xùn)對(duì)象59人。

2.2 培訓(xùn)方式

EBM普及教育采用聘請(qǐng)中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心專家來(lái)院講座的形式，目的在于讓所有醫(yī)生了解和認(rèn)識(shí)EBM基本理念、方法、原則。EBM核心團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)采用參與式培訓(xùn)方式，主要包括月度例會(huì)、分組培訓(xùn)、案例剖析等，目的在于通過(guò)各核心成員大膽地闡述自己的見解、經(jīng)驗(yàn)和困惑，提高參訓(xùn)人員的自信心和參與意識(shí)，從親身參與中獲得知識(shí)、技能和正確的EBM思維與行為方式。3年內(nèi)住院醫(yī)師EBM培訓(xùn)采用講座法結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)的方式，促進(jìn)住院醫(yī)師掌握自我更新知識(shí)，以及臨床技能的方法和技巧，注重積極獨(dú)立地獲取掌握和運(yùn)用新知識(shí)、促進(jìn)建立以證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)療行為模式和科研意識(shí)。

2.3 培訓(xùn)內(nèi)容

教育培訓(xùn)內(nèi)容全面，包括臨床流行病學(xué)知識(shí)、EBM實(shí)踐知識(shí)、必要的統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)和循證病案、臨床科研設(shè)計(jì)等。根據(jù)不同的培訓(xùn)對(duì)象，選擇不同的培訓(xùn)內(nèi)容，普及教育的內(nèi)容涉及面更廣，而核心團(tuán)隊(duì)的培訓(xùn)更專更深入。普及教育內(nèi)容見表1。

表1 循證醫(yī)學(xué)普及教育培訓(xùn)內(nèi)容

2.3 政策支持

為了扎實(shí)推進(jìn)EBM，醫(yī)院出臺(tái)《循證醫(yī)學(xué)中心人員、各科室核心成員及相關(guān)人員的工作職責(zé)及考核辦法》支持性文件，成立EBM中心，進(jìn)一步完善和明確全院各相關(guān)人員的責(zé)任和義務(wù)。根據(jù)需要選派人員外出學(xué)習(xí)。

2.4 日常工作推進(jìn)

由EBM中心推動(dòng)全院EBM開展，采用月度工作推進(jìn)模式，每月組織核心成員例會(huì)，例會(huì)采用核心成員輪流負(fù)責(zé)制，討論EBM學(xué)習(xí)體會(huì)和工作進(jìn)展、解決遇到的困難和問(wèn)題等。本院EBM培訓(xùn)推廣流程，見圖1。

圖1 EBM教育培訓(xùn)推廣流程圖

3 培訓(xùn)成效

3.1 循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)后論文質(zhì)量和數(shù)量提升

本院于2012年開始EBM教育培訓(xùn)，比較培訓(xùn)前后本院發(fā)表論文數(shù)量和質(zhì)量，循證醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)后，本院在國(guó)內(nèi)頂級(jí)刊物發(fā)表論文數(shù)量在增加，發(fā)表于SCI收錄雜志論文數(shù)量也在不斷增加，從論文影響因子看，論文的質(zhì)量也提升明顯，見圖2。

圖2 循證醫(yī)學(xué)教育后論文質(zhì)量和數(shù)量變化

3.2 發(fā)現(xiàn)了自身的臨床科研優(yōu)勢(shì)

通過(guò)學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)，也發(fā)現(xiàn)了基層醫(yī)院有上級(jí)醫(yī)院和高校不具備的臨床科研優(yōu)勢(shì)：其一，基層醫(yī)院有非常穩(wěn)定的病源，流動(dòng)性小，有利于隨訪調(diào)查和收集臨床科研資料；其二，易于慢性病與地方病研究，不同地區(qū)有不同的飲食習(xí)慣和生活方式和不同的疾病譜，有利于開展地方病研究，且基層醫(yī)院面向社區(qū)也有利于慢性病基線調(diào)查和長(zhǎng)期的醫(yī)療動(dòng)態(tài)跟蹤；其三，基層醫(yī)院部分資源相對(duì)豐富，如中草藥資源，具有廣泛的利用和開發(fā)價(jià)值。雖然在科研方面的歷史積淀較少，科研管理和實(shí)施等方面經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不足，但是，在發(fā)掘自身優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，充分利用循證醫(yī)學(xué)為科研提供選題思路，在沒(méi)有高精尖實(shí)驗(yàn)室的條件下，臨床科研仍有許多研究方向，如：疾病譜研究、慢性病基線調(diào)查、技術(shù)應(yīng)用評(píng)估、疾病預(yù)防等。

3.3 科研選題與實(shí)施進(jìn)一步合理化

針對(duì)多數(shù)基層臨床醫(yī)務(wù)人員科研基礎(chǔ)知識(shí)薄弱，本院邀請(qǐng)循證醫(yī)學(xué)專家，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的原則和方法學(xué)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行啟發(fā)性指導(dǎo)，指導(dǎo)的內(nèi)容包括：選題四項(xiàng)原則(即科學(xué)性、創(chuàng)新性、實(shí)用性和可行性)以及選題的工作流程(即積累資料、選題意向、查新、確認(rèn)選題方向、立題，最后嚴(yán)謹(jǐn)審查)等。在循證醫(yī)學(xué)方法指導(dǎo)下，本院將臨床研究選題與實(shí)施納入質(zhì)量評(píng)估，如隨機(jī)對(duì)照研究，看研究項(xiàng)目是否依照計(jì)劃書執(zhí)行，采用的隨機(jī)方法是否正確，隨機(jī)分配序列隱藏是否完善，盲法是否恰當(dāng)，有沒(méi)有破盲等。評(píng)價(jià)選題是否密切結(jié)合臨床，結(jié)合醫(yī)院和科室的具體情況。傳統(tǒng)的臨床研究設(shè)計(jì)，對(duì)于治療效果的評(píng)定往往依靠表面的、簡(jiǎn)單的指標(biāo)或近期療效，如化驗(yàn)指標(biāo)、儀器或影像學(xué)檢查結(jié)果的改變等，而本院在科研選題與實(shí)施中極力倡導(dǎo)尋找終點(diǎn)指標(biāo)，如死亡、致殘等。

3.4 科研管理進(jìn)一步加強(qiáng)

循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展給醫(yī)院科研管理提供了一個(gè)新的理念，即科研管理應(yīng)遵循科學(xué)的證據(jù)。結(jié)合本院的實(shí)際情況，把循證醫(yī)學(xué)納入醫(yī)院科研管理的發(fā)展規(guī)劃，并出臺(tái)《循證醫(yī)學(xué)中心人員、各科室核心成員及相關(guān)人員的工作職責(zé)及考核辦法》支持性文件。醫(yī)院加大科研投入，發(fā)展學(xué)科特色，建立開放式創(chuàng)新體系，成立以醫(yī)院為中心的多單位合作研究模式，依照循證醫(yī)學(xué)原則，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員開展臨床研究。獲得的科研經(jīng)費(fèi)醫(yī)院均實(shí)行1∶2配套，在科研實(shí)施過(guò)程中臨床和實(shí)驗(yàn)室費(fèi)用，均由醫(yī)院支付。為確?？蒲泄ぷ黜樌_展，醫(yī)院修訂了《東陽(yáng)市人民醫(yī)院新技術(shù)新項(xiàng)目管理辦法》、《科研管理辦法》等一系列新制度，對(duì)獲獎(jiǎng)項(xiàng)目加大獎(jiǎng)勵(lì)力度，對(duì)立項(xiàng)課題加大投入，專門設(shè)有立項(xiàng)獎(jiǎng)、成果獎(jiǎng)、論文獎(jiǎng)等多種獎(jiǎng)項(xiàng)，每年用于各項(xiàng)科技獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)就達(dá)數(shù)十萬(wàn)元。循證醫(yī)學(xué)方法是科研管理的前提和基礎(chǔ)，科研管理是循證醫(yī)學(xué)方法的具體體現(xiàn)，建立以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)的科研管理是大勢(shì)所趨[5]。

4 討論

循證醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的科學(xué)，具有社會(huì)性、實(shí)踐性和服務(wù)性的特點(diǎn)，首先強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員要具備良好的科研態(tài)度；其次，它強(qiáng)調(diào)應(yīng)用當(dāng)前最佳的研究證據(jù)，及時(shí)掌握國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài)，這些都有利于科研意識(shí)與科研素質(zhì)的不斷提高；其三，循證醫(yī)學(xué)為科研提供快速的選題思路和正確的科研設(shè)計(jì)[6]。臨床科研是醫(yī)學(xué)發(fā)展的基礎(chǔ)，為循證醫(yī)學(xué)提供臨床證據(jù)。高質(zhì)量的臨床證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中必不可少的要素之一。因此，循證醫(yī)學(xué)一方面加快現(xiàn)有證據(jù)的使用，另一方面促進(jìn)臨床科研產(chǎn)生更多高質(zhì)量證據(jù)，循證醫(yī)學(xué)與臨床科研密不可分，相輔相成。

循證醫(yī)學(xué)的問(wèn)世為醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行臨床科研提供了完整的方法學(xué)保障。本院要求在臨床科研中，學(xué)習(xí)和借鑒循證醫(yī)學(xué)的理論、技術(shù)、方法，結(jié)合本單位和區(qū)域特色，來(lái)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題。本院循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)為臨床科研提供人才保障，醫(yī)院在全院范圍內(nèi)對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，住院醫(yī)師是醫(yī)院未來(lái)科研的主力軍，通過(guò)不斷地循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)為科研儲(chǔ)備人才。在基層醫(yī)院開展科研工作，既要正確理解和定位臨床科研在基層醫(yī)院中的作用，又要讓科研工作出效益。筆者之一在本院檢驗(yàn)科工作5年，在工作實(shí)踐中體會(huì)到，科研工作首先要組建一支科研隊(duì)伍，最好由高校教授兼職擔(dān)任科研總指導(dǎo)，融合循證醫(yī)學(xué)的理念，這是基層醫(yī)院臨床科研迅速產(chǎn)生科研效益的保證。經(jīng)過(guò)近2年的循證醫(yī)學(xué)推廣，本院發(fā)表于SCI收錄雜志論文數(shù)量和質(zhì)量也在不斷增加，僅2013年就發(fā)表5篇SCI論文，2篇SCI論文影響因子大于3分。這些研究成果表明本院學(xué)術(shù)論文水平和科研成果得到歷史性突破，取得了令人滿意的效益。醫(yī)院通過(guò)各種激勵(lì)機(jī)制調(diào)動(dòng)了積極性，激發(fā)了醫(yī)務(wù)人員的創(chuàng)新意識(shí)，同時(shí)也提高了醫(yī)院的知名度。培養(yǎng)了中青年技術(shù)骨干，從而營(yíng)造良好的科研氛圍，為學(xué)科建設(shè)奠定了扎實(shí)的基礎(chǔ)，推動(dòng)醫(yī)院整體水平的提高。預(yù)計(jì)在未來(lái)的3～5年內(nèi)會(huì)再出一批高質(zhì)量的科技成果。目前，醫(yī)院每年都承擔(dān)地、廳級(jí)課題10多項(xiàng)，這些科研課題的實(shí)施，都給醫(yī)院發(fā)展帶來(lái)新的生命力。

本院科研工作具有極大的效益潛力和發(fā)展空間的同時(shí)，也存在一些消極因素。在基層醫(yī)院工作，臨床上看到的都是一些常見病和多發(fā)病，大多醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)為常見病多發(fā)病沒(méi)有什么可研究的，其實(shí)臨床醫(yī)學(xué)中尚未解決的問(wèn)題數(shù)不勝數(shù)，每個(gè)專業(yè)都有一系列實(shí)際問(wèn)題有待于去認(rèn)識(shí)探討和解決?；鶎俞t(yī)院往往因科研意識(shí)不強(qiáng)，高素質(zhì)人才缺乏，臨床工作任務(wù)繁重，儀器設(shè)備條件簡(jiǎn)陋，科研經(jīng)費(fèi)有限，技術(shù)力量薄弱等因素，科研難以付諸實(shí)施。對(duì)此，采取“看米下鍋、量力而行”的辦法，有什么樣的條件就做什么樣的項(xiàng)目，盡量發(fā)揮現(xiàn)有條件的最大效能和個(gè)人的主觀能動(dòng)性。

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StrengtheningEvidence-BasedMedicineeducationtoenhanceresearchcapacityinprimaryhospital

WANGMaofeng,CHENYanxiao,YINGZhengxian,CHENXiang,ZHANGWeiying,LIWeimin@

(The People's Hospital of Dongyang, Zhejiang 322100, China)

R197.33

A

1672-0024(2014)02-0016-04

王茂峰(1982-)，男，江西吉安人，碩士，主管技師。研究方向：循證醫(yī)學(xué)教育推廣

厲偉民 dyliwm@126.com