武愛軍 趙海燕

1.杭州市江干區(qū)四季青街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江杭州 310016；2.杭州市江干區(qū)中醫(yī)院，浙江杭州 310016

隨著生活水平的提高，中國進(jìn)入老齡化社會，老 年患者隨之增長。據(jù)估計至2050年，中國60歲及以上老年人有3.94億，占人口的29.9%，導(dǎo)致社會負(fù)擔(dān)日益加重。如何采用一種方便、簡捷、價廉、高效的衛(wèi)生服務(wù)方式，有效提高老年人的生活質(zhì)量迫在眉睫。

老年人常患的慢性病之一是脂肪肝，患病率僅次于病毒性肝炎，位居第二位[1]。脂肪肝后期的脂肪肝性肝炎是肝硬化發(fā)生的必經(jīng)階段，失代償性肝硬化和肝細(xì)胞癌通常也發(fā)生于老年人[2]。脂肪肝的主要死因為惡性腫瘤、動脈硬化性心血管疾病及肝硬化。有研究顯示，有脂肪肝的大腸癌患者肝轉(zhuǎn)移低，脂肪肝患者的胃癌肝轉(zhuǎn)移與病情輕重有關(guān)[3]。脂肪肝相關(guān)危險因素與行為生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)有關(guān)，是可以改變的危險因素，早期和個體化干預(yù)非常重要[4]。為了做好老年脂肪肝患者相關(guān)危險因素的干預(yù)，本研究對2012年某社區(qū)參加健康體檢的663名老年人進(jìn)行調(diào)查，了解脂肪肝患病及相關(guān)危險因素情況。在干預(yù)上，發(fā)揮全科醫(yī)師的優(yōu)勢，讓老年脂肪肝患者在社區(qū)獲得方便、簡捷、價廉、高效的衛(wèi)生服務(wù)?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有資料來源于2012年某社區(qū)體檢的60歲及以上老人663名，其中男318名，占47.96%；女345名，占52.04%。以5歲為1個年齡組，共分為 5組，其中60～＜65 歲 277 名 ，65～＜70 歲 占 124名，70～＜75 歲95名，75～＜80歲 96名，≥80歲 71名。

1.2 體檢項目

身高、體重、血壓、生化全套、腫瘤指標(biāo)、B型超聲、心電圖。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 脂肪肝

①肝臟近場彌漫性點狀高回聲，回聲強度高于脾臟和腎臟，少數(shù)表現(xiàn)為灶性高回聲；②遠(yuǎn)場回聲衰減，光點稀疏；③肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；④肝臟輕度或中度腫大，肝前緣變鈍。

1.3.2 體重指數(shù)

按2004年中國成人體重指數(shù)（BMI）分類的建議，超重指 BMI 24～＜28 kg/m2，肥胖指 BMI≥28 kg/m2。

1.3.3 高血壓

診斷標(biāo)準(zhǔn)按2010年《中國高血壓防治指南》，收縮壓≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mm Hg，或有高血壓病史者。

1.3.4 高血糖

按照美國糖尿病學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)，將空腹血糖≥6.1 mmol/L定義為高血糖，受檢者均需空腹至少8 h以上。

1.3.5 高血脂

血三酰甘油≥1.70 mmol/L，血膽固醇≥5.72 mmol/L。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 10.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 脂肪肝患病率及相關(guān)危險因素檢出情況

本社區(qū)2012年共有663名老年人參加體檢，檢出脂肪肝患者325例，患病率為49.02%（325/663）。脂肪肝組相關(guān)危險因素情況：超重患病144例，患病率為44.31%（144/325）；肥胖患病 44例，患病率為 13.54%（44/325）；高血壓患病 191例，患病率為 58.77%（191/325）；高血糖患病 127例，患病率為 39.08%（127/325）；高甘油三酯血癥163例，患病率為50.15%（163/325）；高膽固醇血癥162例，患病率為49.85%（162/325）。除膽固醇外，脂肪肝組與非脂肪肝組各指標(biāo)差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），脂肪肝組危險因素患病率高于非脂肪肝組。見表1。

表1 脂肪肝相關(guān)危險因素檢出情況[n（%）]

2.2 不同性別脂肪肝檢出情況

男性脂肪肝患者 191例，患病率為 60.1%（191/318），女性脂肪肝患者 134例，患病率為 38.8%（134/345）。男性與患病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于女性，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.01）。

2.3 不同年齡人群脂肪肝檢出情況

隨著年齡增高，脂肪肝患病率降低。見表2。

表2 不同年齡人群脂肪肝檢出情況[n（%）]

3 討論

在發(fā)達(dá)國家，脂肪肝是排名第1位的肝病。隨著肥胖和代謝綜合征在全球的流行，近二十年在中國的上海和廣州等發(fā)達(dá)地區(qū)脂肪肝患病率在15%左右，僅次于病毒性肝炎，位居第2位[5]。脂肪肝是一種與胰島素抵抗和遺傳易感性密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝損害，而不是一種獨立疾病。脂肪肝的危險因素包括高脂肪、高熱量飲食結(jié)構(gòu)，多坐少動的生活方式及胰島素抵抗、代謝綜合征及組分（肥胖、高血壓、血脂紊亂和2型糖尿?。Ｖ靖危òㄖ靖涡愿窝祝┖痛x綜合征互為因果。脂肪肝可能比BMI所反映的總體肥胖和腰圍所提示的內(nèi)臟性肥胖更能預(yù)測危險因素聚集。即使體重正常的脂肪肝患者，隨訪6～15年代謝綜合征、2型糖尿病和冠心病的發(fā)病率仍顯著增高[6]。

3.1 某社區(qū)老年脂肪肝患病率及危險因素情況

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，某社區(qū)60歲以上老年人脂肪肝的患病率為49.02%。徐海前等[7]2008年調(diào)查杭州市企退人員脂肪肝患病率為36.5%，本研究遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其水平。周芬芳等[8]2012年調(diào)查上海松山區(qū)脂肪肝患病率為14.7%，本研究與其情況相似，為拆村建居農(nóng)民，生活方式發(fā)生很大改變，但本研究患病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于前者。本研究顯示，除膽固醇外，危險因素如超重肥胖、高血壓、高血糖、高脂血癥，脂肪肝組與非脂肪肝組有顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01），提示脂肪肝組危險因素高于非脂肪肝組[9-10]。研究表明，脂肪肝危險因素超重和肥胖使脂肪肝的風(fēng)險分別增加1.7、9.1倍；高血壓是脂肪肝的獨立危險因素，使脂肪肝的風(fēng)險增加1.8倍；類胰島素生長因子、糖尿病是脂肪肝的獨立危險因素[11]。在性別上，男性患病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于女性，且差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。男性脂肪肝與不良生活方式、較大的生活壓力有關(guān)[12]，也可能與雄激素高，使脂聯(lián)素水平較低有關(guān)。60歲以后女性脂肪肝患病和絕經(jīng)后雌激素降低，雄激素相對增高，使脂聯(lián)素水平相對降低有關(guān)[13]。在年齡上，隨著年齡增高，脂肪肝患病率降低。與隨著退休，生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)趨于健康有關(guān)。脂肪肝相關(guān)危險因素與生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)有關(guān)，是可以改變的危險因素，因此，對社區(qū)患者整體的健康教育很有必要。全科醫(yī)師可通過多種途徑的健康教育，提高患者對脂肪肝的潛在危害的認(rèn)識，注意合理飲食、有效運動，采取綜合干預(yù)措施控制體重，降低血脂、血糖、血壓，才能有效防治脂肪肝，降低脂肪肝發(fā)病率并控制并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 全科醫(yī)師社區(qū)干預(yù)的優(yōu)勢

①全科醫(yī)師和患者距離較近，了解患者的病情及相關(guān)情況，便于和患者進(jìn)行面對面的交流，與患者的關(guān)系是參與式的。②全科醫(yī)師對患者實行“六位一體”的管理方式，在進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)的同時可舉行多種形式的健康教育。③全科醫(yī)師對患者的管理具有連續(xù)性。在杭州，邦泰及省網(wǎng)預(yù)約平臺對全科醫(yī)師開放，使雙向轉(zhuǎn)診落到實處。上級醫(yī)院和基層醫(yī)院能夠無縫鏈接，給全科醫(yī)師和患者有力的支持。④對脂肪肝相關(guān)危險因素采取團(tuán)隊管理的方式，團(tuán)隊成員包全科醫(yī)師、護(hù)士、公衛(wèi)醫(yī)師及中醫(yī)醫(yī)師。團(tuán)隊成員既有分工，又有合作。

3.3 全科醫(yī)師社區(qū)干預(yù)方法

3.3.1 健康宣教

目前我國脂肪肝患者對脂肪肝認(rèn)識不足，防治脂肪肝的一般原則在于健康教育[14]。在健康教育中，團(tuán)隊?wèi)?yīng)充分利用護(hù)士的作用。護(hù)士首先向脂肪肝患者介紹脂肪肝的概念，肝脂肪變、脂肪肝炎、脂肪肝硬化等不同層次的病理改變；脂肪肝對人類健康的危害；脂肪肝的常見病因；重點講解導(dǎo)致脂肪肝的種種不良生活方式和行為習(xí)慣以及相關(guān)脂肪肝是否好轉(zhuǎn)的評價依據(jù)；各種檢查單的識讀等。強調(diào)脂肪肝的危害性不僅僅在于其后期對生命健康的危害，更在于前期無癥狀時期的隱蔽性。健康教育的方式有發(fā)放健康教育處方、個別會談、電話咨詢、定期更新團(tuán)隊健康教育專欄。為了提高健康教育效率，還開展專題健康講座、團(tuán)隊討論、健康資料展覽、播放幻燈片及保健技能示范錄像。在實施健康教育計劃過程中，對教育者充分利用監(jiān)督和激勵機制，在實行有償服務(wù)的同時還將社區(qū)健康教育教學(xué)列入醫(yī)生年度綜合目標(biāo)考核內(nèi)容之一，增強其責(zé)任感和使命感。同時鼓勵患者主動發(fā)問，參與互動，形成雙向溝通；了解其對教育的滿意程度，以便及時調(diào)整教學(xué)方式和內(nèi)容，獲得更好的教育效果?；颊咄ㄟ^健康教育認(rèn)識到不良行為和生活方式的害處，自覺采取健康的生活方式和行為習(xí)慣[15]。

3.3.2 飲食指導(dǎo)

3.3.2.1 糖尿病脂肪肝飲食指導(dǎo)。肥胖性糖尿病脂肪肝發(fā)生率較高，且肝脂肪的沉著程度與糖尿病控制好壞無關(guān)，而與肥胖程度有關(guān)。肥胖性糖尿病合并脂肪肝患者應(yīng)給予低糖、低脂、高蛋白飲食[16]?？偀崃扛鶕?jù)其標(biāo)準(zhǔn)體重、病情輕重和不同的工作量而定。其食物成分中蛋白質(zhì)占總熱量的15%～20%，按1.0～2.0 g/kg給予；碳水化合物占總熱量的60%左右；脂肪一般每天按0.6～0.9 g/kg給予，其比例不應(yīng)超過總熱量的30%，熱量不足部分以脂肪補充。合理膳食中超重患者應(yīng)特別注意限制碳水化合物的攝入，如純糖類食品，面食也應(yīng)適當(dāng)控制。對糧食的攝入原則是粗細(xì)搭配，品種多樣，盡可能吃新糧食，多吃新鮮蔬菜和水果，少吃動物內(nèi)臟。三餐合理分配：早吃飽、中吃好、晚吃少。

3.3.2.2 肥胖性脂肪肝的飲食治療。肥胖性脂肪肝患者目前采用饑餓療法及減重飲食療法。飲食治療需要有較長時間才能獲得效果，因此應(yīng)向患者說明，以取得患者合作。原則上給予低熱量飲食，一天總熱量應(yīng)控制在1000～2000 kcal。待體重下降至正?；蚪咏７秶?，給予維持體重的熱能。重度肥胖性脂肪肝每日供給的熱能以滿足基本生理需要為原則，一般供給所需熱能的50%，每日攝入的總熱量為800～1300 kcal。重度脂肪肝患者飲食治療應(yīng)在醫(yī)師和營養(yǎng)師的觀察和指導(dǎo)下進(jìn)行，必要時患者需住院治療。其中食物成分中蛋白質(zhì)占總熱量的16%～25%；脂肪占總熱量的比例少于30%，重度脂肪肝患者應(yīng)采用低脂飲食，不宜進(jìn)食肥肉、肥禽、重油糕點，烹調(diào)以植物油為主，少用含飽和脂肪酸較高的動物脂肪；碳水化合物每日供給100～200 g，不宜低于50 g/d，因為過少的碳水化合物也引起脂肪分解不充分而致酮體產(chǎn)生，導(dǎo)致酸中毒的發(fā)生。飲食中的碳水化合物應(yīng)來自淀粉類食品，避免蔗糖類食品和甜食。此外，應(yīng)攝入充足的無機鹽和維生素，因食物纖維素可減少熱能的吸收并可增加飽脹感。

3.3.3 運動指導(dǎo)

采用中等程度有氧運動，每周4次以上，累積鍛煉時間每周至少150 min。鍛煉方法根據(jù)患者的喜好選擇不同的鍛煉方式，如騎自行車、慢跑、游泳等。鍛煉可以加快患者肺部氧氣交換，提高血液循環(huán)，增加能量消耗，減輕體重?；颊咤憻掃^程中注意避免過量，要循循序漸進(jìn)、長期堅持方能從運動中獲益。鼓勵患者采用集體鍛煉方式，互相監(jiān)督，定期監(jiān)測。

3.3.4 心理干預(yù)

患者一旦被診斷為脂肪肝，往往容易產(chǎn)生焦躁和恐懼的心理，不利于病情的控制與治療。隨著脂肪肝宣傳的普及，人們越發(fā)認(rèn)識到一旦患上脂肪肝，往往容易發(fā)展為其他嚴(yán)重的肝部疾病，嚴(yán)重影響身體健康甚至威脅到生命安全[17-20]。而且對于脂肪肝，至今還沒有一種可以達(dá)到治愈效果的藥物，所以患者容易心情沮喪，甚至消極治療，導(dǎo)致病情的加重。另外，有的患者由于病情較輕，對其相對忽視，不遵守醫(yī)護(hù)人員的要求，仍舊保持自己以前的不良習(xí)慣，最終導(dǎo)致病情的惡化。這些主要是由于患者缺乏對脂肪肝的認(rèn)識，這種疏忽大意的心態(tài)，對病情的控制和治療極其不利[21-22]。對于有以上情況的患者采取以下措施：

3.3.4.1 耐心細(xì)致地傾聽患者訴說癥狀，通過傾聽患者的不同癥狀，采用相應(yīng)的心理疏導(dǎo)、行為干預(yù)及藥物治療，及時告知患者正確的生活方式，調(diào)暢情志，必要時采用藥物控制，實現(xiàn)未病防治、既病防變的目的。

3.3.4.2 認(rèn)真熱情地回答患者提出的問題，耐心分析和解釋，盡力幫助患者擺脫或減輕疾病的困擾，提高患者對疾病的認(rèn)識，消除患者顧慮和不必要的抑郁情緒，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，提高自信心及依從性，進(jìn)而提高療效。

3.3.4.3 對運動或預(yù)防項目堅持良好及癥狀改善者及時給與鼓勵，鼓勵其持之以恒，幫助一起制訂合理的鍛煉計劃，以便長期堅持，同時注意飲食。

3.3.4.4 有針對性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，以達(dá)到心理健康、身體功能改善和控制病情發(fā)展、早日康復(fù)的目的。

3.3.5 不良生活方式干預(yù)

首先是飲酒的患者，酒精對脂肪肝的影響巨大，原則上患者需要戒酒，實在無法戒除的要控制飲酒量。其次是吸煙的患者需要戒煙。另外，飲食習(xí)慣也需要注意：不要暴飲暴食，尤其是不能食用含脂肪量比較高的食物；睡前3 h不再進(jìn)食；飲食后可散步，有助于消化，但是不可進(jìn)行劇烈運動。

3.3.6 自我效能方法的運用

在健康教育中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)將自我效能的方法運用到對患者的傳統(tǒng)健康教育中[23-24]。自我效能的方法包括：①激勵：讓患者充分調(diào)動自身的積極性，發(fā)揮自我潛能對疾病發(fā)展的重要性，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。②社會支持：脂肪肝的病因與患者的日常生活習(xí)慣密切相關(guān)，這需要患者家屬的日常支持和配合，在患者身邊起到監(jiān)督作用。因此，在對脂肪肝患者健康教育時，家屬也要參與其中，讓患者既感到家庭的溫暖和諧，又起到監(jiān)督和協(xié)調(diào)的作用，加強了患者的遵醫(yī)行為。③行為療法：讓患者樹立正確的目標(biāo)，提高自我效能。同時采取座談會的形式，讓病情成功控制的患者介紹經(jīng)驗。全科醫(yī)師對一些具體問題進(jìn)行分析和指導(dǎo)，增強患者自信心，提高良性遵醫(yī)行為，改變不良生活習(xí)慣，從而控制病情。

通過健康教育，醫(yī)患雙方拉近了距離，增強了患者主動治療的積極性。在健康教育過程中，對醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì)提出了更高的標(biāo)準(zhǔn)，促使醫(yī)務(wù)人員要學(xué)習(xí)預(yù)防醫(yī)學(xué)知識、營養(yǎng)學(xué)、心理學(xué)等方面的知識。臨床證明單純依靠藥物和儀器治療不能取得良好的效果，健康教育參與時脂肪肝的治療效果大增。

3.4 藥物治療

3.4.1 肥胖

肥胖不僅是脂肪肝的危險因素，也是肝癌的獨立危險因素之一，因此控制體重非常重要。合并肥胖的脂肪肝患者，在改變生活方式6～12個月BMI未減少5%以上者，建議謹(jǐn)慎選用二甲雙胍、西布曲明等藥物二級預(yù)防。除非肝衰竭、中重度食管胃靜脈曲張重度肥胖患者在藥物減肥效果欠佳的情況下考慮消化道手術(shù)減肥。

3.4.2 改善胰島素抵抗

根據(jù)臨床需要，可采用相關(guān)藥物治療代謝危險因素及并發(fā)癥。明顯肝損害（轉(zhuǎn)氨酶>3倍以上、肝功能不全或失代償期肝硬化）脂肪肝患者可使用血管緊張素轉(zhuǎn)化媒抑制劑、胰島素增敏劑（二甲雙胍、羅格列酮）及他汀類藥以防治糖脂代謝紊亂及動脈血管硬化。注意：脂肪肝患者特別是脂肪肝性肝炎患者避免BMI急劇下降，禁用極低熱量飲食和空回腸短路手術(shù)。

3.4.3 保肝抗感染藥物防治肝炎和肝纖維化

在基礎(chǔ)治療的情況下，保肝抗感染藥物為輔助治療，用于以下情況：①肝組織學(xué)確診脂肪肝；②臨床特征、實驗室改變及影像學(xué)檢查提示存在明顯肝損害和或肝纖維化者，如血清轉(zhuǎn)氨酶增高、代謝綜合征、2型糖尿病的脂肪肝；③擬用其他藥可能誘發(fā)肝損害影響基礎(chǔ)治療者，或基礎(chǔ)治療中出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高者；④合并嗜肝病毒現(xiàn)癥感染或其他肝病患者。建議聯(lián)合烯磷脂酰膽堿、甘草酸制劑、維生素E等1～2種，療程6～12個月以上。

3.5 小結(jié)

某社區(qū)老年人脂肪肝患病率較高，脂肪肝組危險因素高于非脂肪肝組，且有性別、年齡差異。脂肪肝危險因素與行為生活方式有關(guān)，是可改變的危險因素，早期及個體化干預(yù)可改善預(yù)后。脂肪肝的防治是一項長期的工程，全科醫(yī)師發(fā)揮其在地理位置、管理方法及熟悉程度的優(yōu)勢，在藥物治療的基礎(chǔ)上，使用多種形式健康教育干預(yù)，提高脂肪肝患者認(rèn)知水平，進(jìn)而采取健康的生活方式，從而改善脂肪肝患者的預(yù)后。這是一種方便、簡捷、價廉、高效的方法，既可以減輕老年人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)又提高療效，是今后慢性病管理行之有效的途徑。

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