張海榮 吳加滿 趙余祥 羅小平 沈 健

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州市中醫(yī)院放射科，浙江溫州 325000；2.浙江省湖州市中心醫(yī)院放射科，浙江湖州 313000

鼻咽癌是好發(fā)于頭頸部鼻咽部上皮細(xì)胞較為常見的惡性腫瘤之一，且鼻咽癌頸淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率很高，除鼻咽癌原發(fā)腫瘤體積的影響外，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也是其預(yù)后影響的重要因素[1-4]。隨著 CT、MR等影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展及廣泛應(yīng)用，人們已逐漸認(rèn)識到鼻咽癌原發(fā)腫瘤體積和頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律對患者的的影響。研究表明，隨著癌腫向鼻咽部深層蔓延，患者非整倍體率逐漸升高，二倍體率逐漸出現(xiàn)降低，腫瘤的惡性程度在CT所表現(xiàn)出的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型中，兩者正相關(guān)，呈逐漸增強的趨勢。因此，對鼻咽癌淋巴轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素行研究分析，對于術(shù)前評估鼻咽癌是否發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移意義重大。本研究為探討鼻咽癌CT表現(xiàn)與頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的規(guī)律，準(zhǔn)確評估鼻咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素，為頭頸部腫瘤的診斷和鑒別診斷提供重要的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年1月～2014年1月在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中醫(yī)院初治110例鼻咽癌患者，所有研究對象均經(jīng)鼻咽活檢病理組織學(xué)確診。110例患者中，男52 例，女 58 例，年齡 22～74 歲，平均（53.3±10.0）歲。均經(jīng)病理活檢證實，其中低分化鱗癌97例，梭形細(xì)胞癌11例，泡狀核細(xì)胞癌1例，未分化癌1例。按世界衛(wèi)生組織關(guān)于鼻咽癌的病理分型標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ型4例，Ⅱ型99例，Ⅲ型7例。

1.2 CT掃描方法

所有患者均行頭頸部增強CT掃描，采用GE 16層Brightspeed CT機，以眶耳線（OM）作為基線，常規(guī)軸位掃描，于與眶耳線呈-10°角，從其下方2.5 cm開始向上掃描，CT層厚與層距均為5 mm。掃描層面包括顱底和鼻咽腔，向下至舌骨水平，或根據(jù)病變蔓延情況行上下加掃層面，常規(guī)平掃10個層面。

1.3 頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)

①大?。貉屎蟆㈩i靜脈鏈周圍及頸后三角區(qū)淋巴結(jié)最大橫徑不低于18 mm；淋巴結(jié)最大橫徑不低于15 mm，中等強化度，且放療后淋巴結(jié)有所變小。②密度和內(nèi)部結(jié)構(gòu)：淋巴結(jié)強化不規(guī)則，內(nèi)部有不規(guī)則低密度區(qū)，此診斷可作為轉(zhuǎn)移的可靠指征[5-6]。

1.4 鼻咽癌的病理分型標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)腫瘤向周圍蔓延的程度，鼻咽癌的病理分型定為三型：Ⅰ型主要為鼻咽腔內(nèi)生長，具體表現(xiàn)為咽隱窩消失或變淺，鼻咽側(cè)壁、頂后壁變厚，鼻咽腔腫塊咽旁間隙出現(xiàn)狹窄，后鼻孔、鼻腔腫塊，口咽受累，未累及咽旁間隙；Ⅱ型為鄰近超腔生長，具體表現(xiàn)為莖突內(nèi)側(cè)軟組織、翼外肌變大變厚，受累并受侵到喉咽、咽旁間隙；Ⅲ型為遠(yuǎn)腔生長，具體表現(xiàn)為鼻竇、顱底、顳下窩、翼腭窩、眼眶、乳突及海綿竇受累等[7]。

1.5 腫瘤CT表現(xiàn)評價標(biāo)準(zhǔn)

腫瘤數(shù)目：單發(fā)腫瘤數(shù)目為1個，超過1個數(shù)目為多發(fā)腫瘤；鈣化：CT平掃時腫瘤內(nèi)側(cè) CT不低于130 Hu；壞死：腫瘤內(nèi)存在低密度影；周圍侵犯：腫瘤包膜與臨近周圍組織無分界或包膜不完整；強化程度：A=腫瘤增強掃描后CT值-平掃CT值，輕度強化或無強化為A值低于20 Hu，重度強化為A值超過40 Hu，20～40 Hu 為中度強化[8-10]。

1.6 觀察指標(biāo)

觀察患者頸淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況，記錄患者的CT特征圖，分析患者CT特征與頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 15.0軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者頸淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況

110例鼻咽癌患者中，65例（59.1%）發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中男（52例）發(fā)生 31例（59.6%），女（58例）發(fā)生 34例（58.6%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.005，P＞0.05）。患者＜60歲44例，≥60歲 66例，發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分別為18例（40.9%）和47例（71.2%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=13.265，P ＜ 0.05）。

2.2 患者CT特征與頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點

不同患者腫瘤大小、形態(tài)、周圍侵犯及強化特點的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=24.301、19.557、20.368、19.273，P ＜ 0.05）；不同腫瘤數(shù)目、鈣化、壞死的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.365、1.058、0.964，P ＞ 0.05）。 見表1。 鼻咽癌患者典型CT特征圖及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移見圖1。

表1 患者CT特征與頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點

3 討論

鼻咽癌常常出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，約75%的患者會伴有頸部淋巴結(jié)腫大[11]。研究顯示，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的發(fā)生部位往往與原發(fā)腫瘤的淋巴引流區(qū)域存在一定的關(guān)系，鼻咽癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多發(fā)生在雙側(cè)，表現(xiàn)為頸靜脈鏈周圍淋巴結(jié)，且咽后組、頸后三角區(qū)為鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特征性部位[12]。一旦出現(xiàn)咽后組淋巴結(jié)腫大，首先應(yīng)考慮存在鼻咽癌的可能。依據(jù)腫瘤向周圍蔓延的程度，鼻咽癌的病理分型定為三型：Ⅰ型主要為鼻咽腔內(nèi)生長，具體表現(xiàn)為咽隱窩消失或變淺，鼻咽側(cè)壁、頂后壁變厚，鼻咽腔腫塊咽旁間隙出現(xiàn)狹窄，后鼻孔、鼻腔腫塊，口咽受累，未累及咽旁間隙；Ⅱ型為鄰近超腔生長，具體表現(xiàn)為莖突內(nèi)側(cè)軟組織、翼外肌變大變厚，受累并受侵到喉咽、咽旁間隙；Ⅲ型為遠(yuǎn)腔生長，具體表現(xiàn)為鼻竇、顱底、顳下窩、翼腭窩、眼眶、乳突及海綿竇受累等。研究表明，隨著癌腫向鼻咽部深層蔓延，患者非整倍體率逐漸升高，二倍體率逐漸出現(xiàn)降低，腫瘤的惡性程度在CT所表現(xiàn)出的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型中，兩者正相關(guān)，呈逐漸增強的趨勢[13]。因此，對鼻咽癌淋巴轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素行研究分析，對于術(shù)前評估鼻咽癌是否發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移意義重大。

圖1 典型鼻咽癌患者CT圖

本研究結(jié)果顯示，110例鼻咽癌患者中，65例發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)生率為 59.1%，與文獻(xiàn)[13]報道的91.64%存在一定的差異，可能與本研究所選擇的病例數(shù)有關(guān)。鼻咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大多邊緣規(guī)則，增強后伴有輕、中度強化，內(nèi)部大多密度均勻，但會存在小部分的低密度區(qū)。部分可有邊緣不規(guī)則強化、內(nèi)部低密度壞死區(qū)等典型鱗癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象。隨著CT、MR等影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展及廣泛應(yīng)用，人們已逐漸認(rèn)識到鼻咽癌原發(fā)腫瘤體積和頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律對患者的的影響。研究表明，隨著癌腫向鼻咽部深層蔓延，患者非整倍體率逐漸升高，二倍體率逐漸出現(xiàn)降低，腫瘤的惡性程度在CT所表現(xiàn)出的類型中，呈逐漸增強的趨勢。本研究CT特征圖顯示，Ⅱ型超腔生長型鼻咽癌，病理類型為低分化鱗癌，左側(cè)鼻咽部軟組織腫塊，增強后明顯強化，侵犯左側(cè)咽旁間隙；下頜角層面顯示左側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并有融合及壞死，增強后呈環(huán)形強化。Ⅲ型遠(yuǎn)腔生長型鼻咽癌，病理類型為未分化癌。腫塊侵犯蝶竇、顱底斜坡骨折及左側(cè)翼腭窩。聲門上水平顯示左側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，增強后呈明顯均勻強化。研究顯示，口咽癌、下咽癌及喉癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可為單側(cè)或雙側(cè)發(fā)生，常見于頸靜脈鏈周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。喉癌及下咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移約75%的形態(tài)不規(guī)則且邊緣不清，常有明顯外侵征象，口咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的邊緣情況介于鼻咽癌與喉癌、下咽癌之間。不規(guī)則環(huán)形強化伴中央低密度為鱗癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的CT特征性表現(xiàn)。鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相對于口咽、喉、下咽鱗癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密度較均勻，常呈中度強化，內(nèi)部可有小低密度區(qū)，典型的邊緣環(huán)狀強化、內(nèi)部壞死不多，文獻(xiàn)報道約25%的鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為此征象。另有報道顯示[14]，頸部淋巴結(jié)結(jié)核是常見的肺外結(jié)核感染部位，好發(fā)于兒童及青年，以女性多見。近年來有增多趨勢。頸部淋巴結(jié)結(jié)核以頸靜脈鏈下組及后三角組下區(qū)最為多見。淋巴結(jié)邊緣環(huán)狀強化，內(nèi)有多個分隔及多個低密度區(qū)，呈“花環(huán)”狀改變，為頸部淋巴結(jié)結(jié)核的特征性改變。本研究結(jié)果顯示，不同患者腫瘤大小、形態(tài)、周圍侵犯及強化特點的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=24.301、19.557、20.368、19.273，P ＜ 0.05）；不同腫瘤數(shù)目、鈣化、壞死的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.365、1.058、0.964，P ＞ 0.05）。提示腫瘤的大小可在一定程度上反映其生長過程及其擴展速率，腫瘤越大，越容易沖破淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，與淋巴管接觸面積增大，更容易引起淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

綜上所述，鼻咽癌患者年齡、腫瘤大小、形態(tài)、周圍侵犯及強化特點與其頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)，通過對本研究鼻咽癌患者的CT特征及其與頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律研究對比，更清晰地了解了影響鼻咽癌患者頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素，意義重大，大樣本及其對不同病理下的鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的對比研究是進(jìn)一步的研究目標(biāo)。

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