黃 鵬 林 栩 王 潔 郭鵬威 湯春榮

右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西百色 533000

腦損傷是我國(guó)40歲以下成人死亡的首要原因，重型顱腦損傷死亡率較高，為 30%～60%[1]，引起患者死亡原因除顱腦損傷的傷情外，還包括繼發(fā)感染、急性腎損傷（AKI）、多器官功能障礙綜合征等。研究發(fā)現(xiàn)，AKI在危重癥患者中發(fā)生率較高，并與不良預(yù)后密切相關(guān)[2]。急性透析質(zhì)量倡議（acute dialysis quality initiative，ADQI）關(guān)于 AKI 診斷的建議指出，血清肌酐（Scr）和尿量是目前唯一可靠的檢測(cè)指標(biāo)，但重型顱腦外傷患者急性期的尿量受患者血容量、藥物等非腎性因素的影響，在臨床檢測(cè)中其水平變化較大，敏感性、特異性較差，影響了急性重癥患者的病情評(píng)估過(guò)程。本研究通過(guò)檢測(cè)重型顱腦損傷患者血清胱抑素（Cys-C）水平，分析其作為早期診斷AKI的生物標(biāo)志物，為早期診斷、干預(yù)及預(yù)后評(píng)估提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2010年1月～2012年 12月右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重型顱腦損傷患者212例為研究對(duì)象，其中男 136例，女 66例，年齡 21～59歲，平均（54.8±16.5）歲，排除入院未滿 24 h死亡、既往慢性腎臟病史、曾進(jìn)行腎臟替代治療，入院前7 d使用萬(wàn)古霉素、兩性霉素或造影劑腎毒性藥物，既往合并高血壓、糖尿病等疾病的患者。

1.2 研究方法和分組

采用 MDRD公式法測(cè)定腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）：GFR[mL/（min·1.73 m2）]=170×Scr-0.999×年齡-0.176×血BUN-0.17×白蛋白×0.318（女性×0.762）[3]，以 eGFR≤60 mL/（min·1.73 m2）作為 AKI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將傷后 48 h內(nèi)出現(xiàn)AKI患者納入觀察組（61例），其余未出現(xiàn) AKI患者為對(duì)照組（151例）。觀察組患者按病情嚴(yán)重程度，根據(jù)ADQI的RIFLE分期標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行分期，其中1期20例，2期 17例，3期 24例。比較兩組患者血清Cys-C水平差異，ROC曲線評(píng)價(jià)血清Cys-C診斷AKI的準(zhǔn)確度，比較觀察組中不同腎功能分級(jí)患者Cys-C水平差異，預(yù)后轉(zhuǎn)歸。

1.3 檢測(cè)方法

抽取患者空腹肘靜脈血5 mL，真空采血管保存并采用4000 r/min離心 2 min分離上層血清，-20℃保存，批次測(cè)定 Cys-C、Scr、尿素氮（BUN）水平。 Cys-C，Scr、BUN水平均采用日立7170A全自動(dòng)生化分析儀，其中Cys-C應(yīng)用Behring免疫散射比濁法測(cè)定，嚴(yán)格按照操作要求進(jìn)行檢測(cè)，并密切觀察患者病情、尿量變化，直至轉(zhuǎn)科、出院、腎臟替代治療或死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，AKI診斷效價(jià)采用ROC曲線，u檢驗(yàn)分析ROC曲線面積。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血清Cys-c、BUN、Scr水平及陽(yáng)性率比較

觀察組血清 Cys-C、BUN、Scr水平[（2.81±0.83）mg/L、（9.02±2.64）mmol/L、（254.8±120.1）μmol/L]明顯高于對(duì)照組 [（1.01±0.24）mg/L、（6.10±1.07）mmol/L、（87.8±12.6）μmol/L]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）；而觀察組 eGFR 水平[（36.5±24.2）mL/（min·1.73 m2）]顯著低于 對(duì) 照 組[（76.2±19.7）mL/（min·1.73 m2）]，差 異 有 統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者 Cys-C、BUN、SCr、eGFR 水平的比較（±s）

表1 兩組患者 Cys-C、BUN、SCr、eGFR 水平的比較（±s）

注：Cys-C：血清胱抑素；BUN：尿素氮；SCr：血清肌酐；eGFR：腎小球?yàn)V過(guò)率

組別 例數(shù) Cys-C（mg/L）BUN（mmol/L）Scr（μmol/L） eGFR[mL/（min·1.73 m2）]觀察組612.81±0.839.02±2.64254.8±120.136.5±24.2對(duì)照組1511.01±0.246.10±1.0787.8±12.676.2±19.7 P值 ＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 血清 Cys-c、BUN 及 Scr診斷 AKI的 ROC曲線分析

血清 Cys-c、BUN、Scr診斷 AKI的 ROC 曲線下面積分別為 0.967、0.861、0.905，三項(xiàng)指標(biāo)在預(yù)測(cè) AKI中均具有較好的診斷效能，但Cys-C的ROC曲線面積明顯高于BUN、Scr，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 血清Cys-C、NGAL診斷AKI的ROC曲線檢驗(yàn)分析

2.3 觀察組中不同 AKI分期患者 Cys-C、BUN、SCr、eGFR水平以及死亡率比較

觀察組中 AKI 1、2、3 期分別為 20、17、24 例，各亞組 Cys-C、BUN、SCr、eGFR水平以及死亡率之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。AKI患者血清Cys-C與Scr呈正相關(guān)（r=0.836，P ＜ 0.01），Cys-C 與 eGFR 呈負(fù)相關(guān)（r=-0.812，P ＜ 0.01）。 見(jiàn)表3。

表3 觀察組中不同 AKI分期患者Cys-C、BUN、SCr、eGFR水平以及死亡率的比較（±s）

表3 觀察組中不同 AKI分期患者Cys-C、BUN、SCr、eGFR水平以及死亡率的比較（±s）

注：與 1期比較，*P ＜ 0.05；與 2期比較，#P ＜ 0.05；Cys-C：血清胱抑素；BUN：尿素氮；SCr：血清肌酐；eGFR：腎小球?yàn)V過(guò)率

AKI分期 Cys-CBUNScr（μmol/eGFR[mL/死亡（mg/L） （mmol/L）L） （min·1.73m2）][n（%）]1 期（n=20）1.78±0.267.27±1.82147.8±16.547.5±22.73（15.0）2 期（n=17）2.47±0.32*8.89±2.02*199.4±32.6*32.4±26.1*6（35.3）*3 期（n=24）3.65±0.54*#12.4±3.61*#315.8±46.9*#20.5±13.8*#11（45.8）*#

3 討論

Cys-C屬于半胱氨酸蛋白酶抑制物超家族，是一種低分子非糖基化堿性蛋白，由管家基因調(diào)控，以恒定的速度產(chǎn)生，可在多種組織中表達(dá)。Cys-C相對(duì)分子質(zhì)量小，可自由通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜，并幾乎全部被近曲小管上皮吸收分解排出體外，不會(huì)再次進(jìn)入血液循環(huán)。Cys-C水平不受性別、年齡、飲食、體重及機(jī)體代謝等因素的影響，臨床檢測(cè)方便[5]。本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組與對(duì)照組血清 Cys-C、BUN、Scr，eGFR水平存在顯著差異（P＜0.05），進(jìn)一步比較血清 Cys-c、BUN、Scr的診斷效能，結(jié)果提示，Cys-C的ROC曲線面積明顯高于BUN、Scr。上述結(jié)果與 Scr、BUN的診斷效能受影響因素較多，例如年齡、性別、種族等，在臨床檢測(cè)中其水平變化較大，敏感性、特異性較低，影響了急性重癥患者的病情評(píng)估過(guò)程。Jeon等[6]學(xué)者認(rèn)為與血清Scr比較，Cys-c反映腎小球?yàn)V過(guò)功能更準(zhǔn)確，血清Cys-c作為判斷急性重癥狀態(tài)下腎功能指標(biāo)受影響的因素較小，結(jié)果更客觀。

本研究中發(fā)現(xiàn)，重型顱腦損傷患者急性期內(nèi)Scr、BUN均與eGFR之間無(wú)顯著相關(guān)性，提示重型顱腦損傷患者血清Scr、BUN在早期診斷、預(yù)后評(píng)估中價(jià)值較小。一些學(xué)者研究認(rèn)為血清Cys-C作為評(píng)價(jià)殘留腎功能的指標(biāo)在腎移植、糖尿病腎病以及慢性腎炎等疾病中準(zhǔn)確性較高[8-9]。本研究中61例重型顱腦損傷合并AKI患者的血清Cys-C與eGFR呈負(fù)相關(guān)，提示Cys-C可反映急性期內(nèi)腎小球和腎小管損傷，Song等[10]在動(dòng)物模型試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)Cys-C可及時(shí)、準(zhǔn)確地反映腎功能變化，其變化早于Scr、Bun等指標(biāo)。鐘白云等[11]前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，血清Cys-C在評(píng)估GFR方面具有顯著優(yōu)勢(shì)，可準(zhǔn)確評(píng)價(jià)腎功能受損程度。本研究還發(fā)現(xiàn)，不同分期的AKI患者Cys-C水平具有顯著差異，而且高Cys-C水平患者死亡率較高，提示其水平可預(yù)測(cè)重型顱腦損傷合并AKI患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸，與其他學(xué)者研究相符[12-13]。

綜上所述，血清Cys-C可作為重型顱腦損傷患者發(fā)生 AKI的診斷指標(biāo)，相對(duì)于 Scr、BUN等指標(biāo)敏感性、特異性更高，在AKI早期診斷、預(yù)后評(píng)估具有一定的應(yīng)用價(jià)值，在重癥患者的早期干預(yù)、避免AKI的發(fā)生中具有重要意義。

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