莊秀琳 倪愛蘭 黃薛約

浙江省樂清市第二人民醫(yī)院，浙江樂清 325608

輸卵管妊娠破裂是婦科急腹癥之一，常因大量失血，血容量驟減而危及生命，如延誤搶救，患者將導(dǎo)致嚴(yán)重失血性休克而迅速死亡[1]。在積極手術(shù)治療和抗休克治療過程中需要進(jìn)行輸血，及時(shí)補(bǔ)充丟失的紅細(xì)胞，改善患者血液攜氧及組織氧供能。近年來輸血方面最顯著的進(jìn)步是自體血液回輸在外科領(lǐng)域中的廣泛應(yīng)用[2]。自體血回輸可避免異體輸血造成的血源性感染和并發(fā)癥，同時(shí)節(jié)約血源，有效地解決急救中稀有血型患者用血的需求，縮短用血時(shí)間，促進(jìn)患者術(shù)后的康復(fù)。本研究使用美國產(chǎn)Cell Saver 5型全自動血液回輸機(jī)對26例輸卵管妊娠破裂患者進(jìn)行自體輸血治療，現(xiàn)將其臨床應(yīng)用對比研究及護(hù)理報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年6月～2013年6月浙江省樂清市第二人民醫(yī)院收治的輸卵管妊娠破裂患者52例，年齡19～43 歲，平均（34.1±8.8）歲，術(shù)前根據(jù)病史、B 超、血或尿絨毛膜促性腺激素（HCG）測定、腹腔或后穹窿穿刺確診為輸卵管妊娠破裂合并腹腔內(nèi)出血[3]，通過患者或其直系親屬知情同意，再決定是否在手術(shù)中進(jìn)行自體血回輸治療，然后將研究對象分為回輸組26例和庫血組26例。兩組患者術(shù)前年齡、婚姻狀況、生育史、手術(shù)史、胎齡、意識狀態(tài)、心率、失血量、術(shù)前血壓、手術(shù)方式、麻醉方式等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊邔πg(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書及輸血知情同意書。

1.2 自體輸血納入標(biāo)準(zhǔn)

①血容量劇減，血壓下降，心率增快，表現(xiàn)為中重度休克；②輸卵管異位妊娠＜12周；③腹部B超顯示腹腔內(nèi)積血，評估出血量＞800 mL；④沒有出、凝血功能障礙的患者。

1.3 自體輸血排除標(biāo)準(zhǔn)

①惡性腫瘤患者；②出凝血功能障礙的患者；③全身感染或潛在感染病灶；④有血液傳播的傳染性疾病。

1.4 方法

1.4.1 麻醉方法 均選氣管插管靜吸復(fù)合全麻，術(shù)中監(jiān)測心電圖、動脈血壓、心率、血氧飽和度及中心靜脈壓（CVP）。

1.4.2 術(shù)中回收式自體血回輸機(jī)使用方法[4]回輸組使用美國產(chǎn)Cell Saver 5型全自動血液回輸機(jī)極其配套耗材進(jìn)行自體血回輸，血液回輸機(jī)開機(jī)自檢通過后安裝一次性消耗材料備用。手術(shù)切皮開始即啟動血液回收系統(tǒng)，腹膜剖開后利用負(fù)壓吸引將腹腔內(nèi)積血回收到儲血罐內(nèi)，連接在吸引管上的抗凝藥在吸引血液時(shí)進(jìn)入吸引管內(nèi)與血液混合，防止血液凝固。回收的血液在儲血罐內(nèi)經(jīng)多層過濾，進(jìn)入血液離心杯內(nèi)經(jīng)大量0.9%NaCl沖洗后，再分離、清洗、凈化處理，將分離物引入廢液袋內(nèi)，而清洗離心后的洗滌濃縮紅細(xì)胞排入血液袋內(nèi)，回輸給患者。

1.4.3 護(hù)理措施[5]接到急診手術(shù)通知，進(jìn)行術(shù)前訪視，判斷患者是否符合自體輸血標(biāo)準(zhǔn)，對符合標(biāo)準(zhǔn)患者及其家屬進(jìn)行自體血回輸宣教，配合麻醉師做好自體輸血知情同意?；颊呷胧中g(shù)室前提早準(zhǔn)備好所有手術(shù)用品和血液回收機(jī)以及配套耗材?；颊呷胧中g(shù)室后，做好查對，及時(shí)建立多條靜脈通道，對意識清醒患者給予心理護(hù)理，緩解緊張情緒。休克患者進(jìn)行抗休克治療，注意保暖，防止墜床，協(xié)助進(jìn)行麻醉。術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，密切觀察病情變化和輸血反應(yīng)。術(shù)后進(jìn)行隨訪，及時(shí)了解患者康復(fù)情況。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察并記錄患者手術(shù)前血壓，失血量以及手術(shù)切皮后開始輸血時(shí)間，手術(shù)開始后血壓回升情況，檢查術(shù)前及術(shù)后24 h紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）、血紅蛋白含量（HGB）、血小板（PLT）等。 對比分析患者術(shù)后體溫，下床活動時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、切口愈合時(shí)間、拆線和住院時(shí)間之間的差異。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 11.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中各項(xiàng)觀察指標(biāo)對比分析結(jié)果

術(shù)中判斷回輸組平均失血量 （1547±427）mL，庫血組平均失血量（1489±396）mL，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。 術(shù)中回輸組平均輸血量（1489±396）mL，庫血組平均輸血量（489±167）mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)中自體血液可以滿足輸卵管妊娠破裂患者的用血需求，回輸組無一例患者進(jìn)行異體輸血?；剌斀M切皮后開始輸血時(shí)間平均為（15.3±4.9）min，庫血組平均為（19.8±6.9）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）?；剌斀M手術(shù)開始0.5 h后平均收縮壓（107.3±17.6）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），平均舒張壓（64.8±7.1）mm Hg，庫血組手術(shù)開始0.5 h后平均收縮壓（97.3±16.9）mm Hg，平均舒張壓（60.1±9.1）mm Hg，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。 見表1。

表1 兩組術(shù)中各項(xiàng)觀察指標(biāo)對比分析（±s）

表1 兩組術(shù)中各項(xiàng)觀察指標(biāo)對比分析（±s）

注：1 mm Hg=0.133 kPa

失血量 輸血量 切皮后開 手術(shù)開始 手術(shù)開始組別 例數(shù) （mL） （mL） 始輸血時(shí)0.5 h后收縮0.5 h后舒張間（min） 壓（mm Hg） 壓（mm Hg）回輸組261547±4271489±39615.3±4.9107.3±17.664.8±7.1庫血組261489±396489±16719.8±6.997.3±16.960.1±9.1 P值 ＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 術(shù)后各項(xiàng)觀察指標(biāo)分析結(jié)果

術(shù)后 1 d兩組間 RBC、HGB、PLT比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。術(shù)后兩組切口愈合、住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組體溫、下床活動時(shí)間、腸道排氣時(shí)間、切口拆線時(shí)間組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表2 術(shù)后 1 d對照組間 RBC、Hb、PLT比較結(jié)果（±s）

表2 術(shù)后 1 d對照組間 RBC、Hb、PLT比較結(jié)果（±s）

注：HGB：血紅蛋白含量；RBC：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)；PLT：血小板

組別 例數(shù) HGB（g/L） RBC（×1012/L） PLT（×109/L）回輸組2681.7±19.82.81±0.80142±40庫血組2680.1±21.02.76±0.60136±38 t值0.28270.25500.5545 P值0.77860.79980.5817

表3 不同輸血方式對術(shù)后觀察指標(biāo)影響的結(jié)果（±s）

表3 不同輸血方式對術(shù)后觀察指標(biāo)影響的結(jié)果（±s）

組別 例數(shù) 下床活動時(shí)間（d） 腸道排氣時(shí)間（d） 切口愈合時(shí)間（d） 切口拆線時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d） 術(shù)后第5天體溫（℃）回輸組261.39±0.471.36±0.515.18±1.235.36±0.656.12±0.8936.60±0.50庫血組261.87±0.311.76±0.495.61±1.355.91±0.826.29±0.7237.10±0.70 t值4.34712.88391.20062.68020.75722.9637 P值0.00010.00580.23560.00990.45250.0046

2.3 兩組不良反應(yīng)比較

治療過程中回輸組未出現(xiàn)不良反應(yīng)，庫血組有1例出現(xiàn)高熱。術(shù)后兩組均無出現(xiàn)切口感染，可能與術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素有關(guān)。

3 討論

輸卵管妊娠破裂內(nèi)出血引起失血性休克危及患者生命時(shí)，及時(shí)確診、盡快手術(shù)、安全高效的輸血方式以及適宜的護(hù)理措施是急救成功的關(guān)鍵[6]。隨著現(xiàn)代外科學(xué)的快速發(fā)展，血源短缺問題及輸血潛在的巨大風(fēng)險(xiǎn)也日漸凸現(xiàn)。自體輸血是臨床用血日趨緊張的今天實(shí)行血液保護(hù)的有效措施之一，回收式自體輸血是臨床上最易讓患方接受的輸血方式。大量實(shí)踐證實(shí)，應(yīng)用術(shù)中自體血回輸技術(shù)[4]，無需配血即可將回收血回輸給患者，為危重患者搶救爭取了寶貴的時(shí)間，同時(shí)節(jié)約了異體血源，越來越受到臨床醫(yī)生的重視[7-9]。本研究證實(shí)自體輸血可以滿足輸卵管妊娠破裂患者的用血需求，提早了開始輸血時(shí)間，使術(shù)中血壓有效回升，患者得到的濃縮紅細(xì)胞質(zhì)量高、回輸血量多、機(jī)體受到缺血造成的應(yīng)急反應(yīng)時(shí)間短，使患者術(shù)后可以有體力進(jìn)行早期活動，縮短了下床活動和腸道排氣的時(shí)間，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。同時(shí)將整體護(hù)理的理念貫徹到自體輸血中尤其重要，它能夠使患者及其家屬更全面地了解自體輸血的優(yōu)異性，及時(shí)觀察記錄患者的病情，為臨床醫(yī)師提供準(zhǔn)確的醫(yī)療信息，使醫(yī)護(hù)合作滿意度提升[10]，對推廣自體輸血和促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)起到很積極的作用。

[1]王美榮.異位妊娠破裂并發(fā)失血性休克的“120”急救護(hù)理[J].中國誤診學(xué)雜志，2011，11（33）：8227.

[2]佟鑫，劉長江，趙斌，等.回收式自體輸血在心臟外科術(shù)后的應(yīng)用[J].中國體外循環(huán)雜志，2009，7（2）：107-109.

[3]徐小紅，聶靜雅.自體血回輸在搶救異位妊娠黃體破裂內(nèi)出血中的臨床療效[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，35（6）：865-867.

[4]封衛(wèi)征，史東平，唐洪明，等.國產(chǎn)自體2000型血液回收機(jī)回輸自體血的臨床效果[J].上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2005，17（3）：20-22.

[5]王彩霞，胡晴麗.臨床路徑在腹腔鏡異位妊娠手術(shù)患者管理中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，38（7）：1271-1272.

[6]劉娟.36例宮外孕手術(shù)中自體輸血的護(hù)理[J].青海醫(yī)藥雜志，2012，（6）：48-49.

[7]仰明莉.異位妊娠導(dǎo)致失血性休克 28例臨床護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2011，17（5）：44-45.

[8]關(guān)開華，鄧群波，戴靜華，等.術(shù)前急性血液稀釋減少異位妊娠手術(shù)異體輸血的臨床研究[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2007，23（11）：682-684.

[9]羅燕，鄧淑芽.自體血液回輸在異位妊娠大出血術(shù)中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2007，4（4）：85-86.

[10]馬俊如，鄧曉楊，唐國珍，等.腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合自體血液回收機(jī)在搶救休克型異位妊娠中的應(yīng)用[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11（10）：888-890.