杜區(qū)成 戴小玲 柯文坤 李 明

江西省九江市第三人民醫(yī)院骨科，江西九江 332000

骨關(guān)節(jié)炎（OA）是臨床多見疾病，主要致病原因?yàn)殛P(guān)節(jié)軟骨退行性變，其中以膝關(guān)節(jié)發(fā)病率最高。OA將逐漸導(dǎo)致患者肢體功能障礙，且出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，給患者的身心均帶來極大創(chuàng)傷，降低其生活質(zhì)量。臨床中對(duì)于OA的治療探索從未停止，但是目前確實(shí)缺乏切實(shí)有效的方式根本上緩解患者病情。玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射已經(jīng)較為常用，筆者在觀察到其緩解患者疼痛感受、增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度的療效的同時(shí)，也注意到有學(xué)者報(bào)道其效果持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，僅能緩解癥狀而在遠(yuǎn)期效果不佳[1]。國(guó)外已經(jīng)有研究將股四頭肌訓(xùn)練加入到OA患者的治療中，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉的同時(shí)結(jié)合肌肉鍛煉，從不同作用機(jī)制出發(fā)擴(kuò)大治療效果。由于目前國(guó)內(nèi)對(duì)腔內(nèi)玻璃酸鈉注射聯(lián)合股四頭肌訓(xùn)練治療OA的臨床研究開展的不多，本文中以此為主體展開研究，具體匯報(bào)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年9月～2013年9月江西省九江市第三人民醫(yī)院收治的膝關(guān)節(jié)OA患者102例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的OA診斷標(biāo)準(zhǔn)中的膝關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)影像學(xué)檢測(cè)按照 Kellgren-Lawence分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為 1～3級(jí)；③患者近1個(gè)月內(nèi)未服用非甾體抗炎藥以及激素；④了解研究經(jīng)過并自愿簽字同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心肺疾病及精神疾病者；②合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及通風(fēng)、骨腫瘤等可致膝關(guān)節(jié)疼痛的疾?。虎墼袊?yán)重膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷所致半月板損傷、韌帶斷裂等；④凝血功能不佳有出血傾向者。按照隨機(jī)雙盲原則將所有入選患者分為單純使用腔內(nèi)玻璃酸鈉注射的對(duì)照組患者以及聯(lián)合使用腔內(nèi)玻璃酸鈉注射及股四頭肌訓(xùn)練的觀察組患者，每組各51例。觀察組中，男31例，女20例；年齡 41～76 歲，平均（53.87±7.23）歲；病程 0.4～3 年，平均（1.52±0.73）年；其中左膝 27例，右膝 24例。對(duì)照組中，男 29 例，女 22 例；年齡 40～73 歲，平均（52.65±7.14）歲；病程 0.5～4 年，平均（1.61±0.75）年；左膝 28例，右膝23例。兩組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對(duì)照組給予單純腔內(nèi)玻璃酸鈉注射，患者取仰臥位，選擇髕骨上外側(cè)或者內(nèi)側(cè)作為穿刺點(diǎn)，操作者在操作前帶好無菌帽子、口罩、手套，嚴(yán)格消毒注射區(qū)后鋪無菌洞巾，2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉回抽無血后行髕骨關(guān)節(jié)腔穿刺。穿刺針進(jìn)入髕骨腔內(nèi)若有積液則首先抽盡，隨后注入玻璃酸鈉注射液（上海昊海生物科技股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20051837）20 mg，注射完畢后拔除穿刺針，用2%碘伏消毒穿刺點(diǎn)、用無菌紗布包扎，患者靜臥10 min后可下床活動(dòng)。注射周期為每周1次，5次為一個(gè)療程，觀察患者病情變化。

觀察組患者在腔內(nèi)注射玻璃酸鈉的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用股四頭肌訓(xùn)練療法，患者仰臥于床上，囑其放松身心，做伸展、內(nèi)收、屈曲運(yùn)動(dòng)。伸展：健腿屈曲，患腿收緊股前方肌使膝壓向地板，逐漸增大壓力，然后再逐漸減輕；內(nèi)收：仰面坐在地板上，用雙上肢向后支撐，隨后雙膝伸直，其間夾一軟枕，雙膝向內(nèi)擠壓枕頭同時(shí)收緊股前部肌肉；屈曲：患者仰臥屈膝，患側(cè)下肢屈髖伸膝，作直腿抬高。以上訓(xùn)練2次/d，每次循環(huán)20次，3個(gè)月為1療程。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）及骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度指數(shù) WOMAC OA指數(shù)包括疼痛（5項(xiàng)）、僵直（2項(xiàng)）、進(jìn)行日常活動(dòng)的難度（17項(xiàng)），每天可以分為0～4分，分值越高疾病嚴(yán)重程度越高，總分值為96分。OA嚴(yán)重程度指數(shù)包括疼痛或不適（5項(xiàng)）、最大步行距離、日常生活上樓梯（3項(xiàng)），分值越高疾病嚴(yán)重程度越高，總分值為14分。

1.3.2 關(guān)節(jié)液白介素-1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）含量 治療前后1 d抽取患者的膝關(guān)節(jié)腔滑液，用雙抗夾心 ELISA法檢測(cè)其中的IL-1β、TNF-α含量，測(cè)定步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明進(jìn)行。

1.3.3 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍 以膝關(guān)節(jié)中立位為0°，在治療前、后1周和治療后1個(gè)月分別記錄膝關(guān)節(jié)背伸、屈曲、內(nèi)收、外展的角度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 WOMAC及骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度指數(shù)

治療前，兩組患者WOMAC OA指數(shù)及OA嚴(yán)重程度指數(shù)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者WOMAC OA指數(shù)及OA嚴(yán)重程度指數(shù)水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組患者的以上指數(shù)水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。 見表1。

表1 兩組患者接受不同治療后的WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)及骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度指數(shù)比較（±s）

表1 兩組患者接受不同治療后的WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)及骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度指數(shù)比較（±s）

注：與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05；與同組治療前比較，#P＜0.05；OA：骨關(guān)節(jié)炎；WOMAC：骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)

組別 例數(shù) WOMAC OA指數(shù)OA嚴(yán)重程度指數(shù)治療前 治療后 治療前 治療后觀察組5168.34±11.0723.19±5.23*#9.23±1.283.74±0.65*#對(duì)照組5169.02±9.5345.37±9.11#9.59±1.636.21±1.02#

2.2 兩組患者治療后關(guān)節(jié)液IL-1β、TNF-α含量比較

治療前，兩組患者關(guān)節(jié)液中炎癥因子水平的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者炎癥因子水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組患者的IL-1β、TNF-α水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療后關(guān)節(jié)液 IL-1β、TNF-α 含量比較（pg/mL，±s）

表2 兩組患者治療后關(guān)節(jié)液 IL-1β、TNF-α 含量比較（pg/mL，±s）

注：與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05；與同組治療前比較，#P＜0.05；IL-1β：白細(xì)胞介素-1β；TNF-α：腫瘤壞死因子-α

組別 IL-1β TNF-α觀察組（n=51）治療前114.38±11.2965.37±7.23治療后65.32±7.16*#31.38±8.21*#對(duì)照組（n=51）治療前112.62±12.4867.04±7.68治療后87.39±9.23#47.27±9.35#

2.3 兩組患者治療后的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍比較

治療前，兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后 1周、1月，兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍水平均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組患者的背伸、屈曲、內(nèi)收、外展水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療后的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍比較（度，±s）

表3 兩組患者治療后的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍比較（度，±s）

注：與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05；與同組治療前比較，#P＜0.05

組別 活動(dòng)方向 治療前 治療后1周 治療后1月觀察組 背伸12.93±3.1121.48±6.32*#58.23±13.07*#（n=51） 屈曲13.26±4.0219.53±5.21*#51.08±11.42*#內(nèi)收9.34±2.7116.38±4.24*#47.23±8.34*#外展8.62±2.3618.53±5.21*#31.14±7.18*#對(duì)照組 背伸12.32±3.0916.23±3.71#37.37±7.21#（n=51） 屈曲13.16±3.7815.27±4.03#35.08±8.14#內(nèi)收9.25±2.5313.21±4.17#28.23±6.04#外展8.94±2.1813.76±3.42#31.53±7.15#

3 討論

OA是一種臨床常見慢性關(guān)節(jié)退行性病變，其中以膝關(guān)節(jié)炎發(fā)病率最高，在我國(guó)60歲以上人群中發(fā)病率達(dá)70%以上，雖然目前對(duì)該病的發(fā)病原因尚不明了，但是普遍認(rèn)為關(guān)節(jié)軟骨的退行性變是最直接原因[2]。OA患者長(zhǎng)期無法得到有效治療將逐漸導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能喪失，患者生活質(zhì)量急劇降低，部分患者甚至出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，給患者本人、家庭及社會(huì)均造成巨大傷害[3]。

鑒于OA對(duì)患者造成的巨大身心傷害，切實(shí)有效的治療方式的尋找顯得尤為必要。傳統(tǒng)的OA治療方法為使用非甾體抗炎藥控制癥狀及患者的疼痛感受，但是隨著其應(yīng)用的增多，不良反應(yīng)的出現(xiàn)也不斷增多，消減了整體的治療效果，限制其繼續(xù)應(yīng)用[4]。近年來玻璃酸鈉腔內(nèi)補(bǔ)充療法逐步受到推廣，玻璃酸鈉是關(guān)節(jié)滑液的主要組成成分，具有以下作用：①減輕關(guān)節(jié)摩擦、改善關(guān)節(jié)功能；②以較大的親和性覆蓋與關(guān)節(jié)軟骨表面起到保護(hù)作用；③抑制關(guān)節(jié)軟骨變性；④改善軟骨代謝、修復(fù)損傷軟骨；⑤覆蓋于組織表面，抑制致痛物質(zhì)引起的疼痛。在鞠智卿等[5]的研究報(bào)告中稱，玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔填充踝關(guān)節(jié)骨折后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎可以有效減輕患者疼痛，延長(zhǎng)無痛行走距離，可見玻璃酸鈉腔內(nèi)注射的正面效應(yīng)。但是單純使用腔內(nèi)玻璃酸鈉注射治療也逐漸顯現(xiàn)取局限性，程兆明等[6]研究發(fā)現(xiàn)，患者在注射玻璃酸鈉后的遠(yuǎn)期效果不佳，提示玻璃酸鈉注射藥物不能完全從根本上解決問題。

股四頭肌訓(xùn)練在OA患者的治療中的重要意義已經(jīng)逐步被認(rèn)識(shí)到，其與患者的疼痛及功能障礙均有密切關(guān)系。股四頭肌為膝關(guān)節(jié)功能穩(wěn)定的重要組織結(jié)構(gòu)，可以有效緩解運(yùn)動(dòng)對(duì)膝關(guān)節(jié)的沖擊作用；增強(qiáng)對(duì)股四頭肌的訓(xùn)練可以增強(qiáng)其對(duì)膝關(guān)節(jié)負(fù)重的調(diào)控作用；可以改善膝關(guān)節(jié)步態(tài)的穩(wěn)定性[7-8]。有效的訓(xùn)練股四頭肌、增強(qiáng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)度，有助于帶動(dòng)髕骨華東及關(guān)節(jié)液的循環(huán)流動(dòng)，促使關(guān)節(jié)面各個(gè)部分均能得到充分潤(rùn)滑及藥物浸潤(rùn)，從而減輕患者的疼痛感受。在腔內(nèi)注射玻璃酸鈉的基礎(chǔ)之上加用股四頭肌訓(xùn)練的聯(lián)合治療方法已經(jīng)在國(guó)外有較多的臨床報(bào)道，Won等[9]認(rèn)為在OA患者中使用玻璃酸鈉可以有效緩解患者疼痛等不適癥狀，而加入股四頭肌訓(xùn)練可以顯著增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度Migliore等[10]的研究中在對(duì)OA患者的生活質(zhì)量進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，在玻璃酸鈉治療基礎(chǔ)上加入股四頭肌訓(xùn)練更加有助于患者的生活質(zhì)量提高。而目前國(guó)內(nèi)仍然缺乏聯(lián)合治療的臨床研究，故在本次研究中以此為主題，探討腔內(nèi)玻璃酸鈉注射聯(lián)合股四頭肌訓(xùn)練對(duì)膝關(guān)節(jié)OA患者的意義，以期尋找更加適合OA患者的治療方式，改變其疾病狀態(tài)。

膝關(guān)節(jié)OA嚴(yán)重程度評(píng)分是治療后患者最為直觀的一個(gè)指標(biāo)，因此本研究從WOMAC OA指數(shù)及OA嚴(yán)重程度指數(shù)出發(fā)，觀察患者的治療前后病情嚴(yán)重程度差異，由結(jié)果可知，治療后，兩組患者WOMAC OA指數(shù)及OA嚴(yán)重程度指數(shù)水平均低于治療前，且觀察組患者的以上指數(shù)水平低于對(duì)照組。可見腔內(nèi)注射玻璃酸鈉聯(lián)合股四頭肌訓(xùn)練有助于從行動(dòng)能力、疼痛感受等全方面改善患者病情，其改善程度較單純的腔內(nèi)注射組占有明顯的優(yōu)勢(shì)。OA患者的疼痛感受減輕的一個(gè)重要因素是關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎癥因子水平降低，而其中發(fā)揮主要作用的為IL-1β和TNF-α，IL-1β可抑制透明軟骨膠原形成、促進(jìn)前列腺素E2分泌，TNF-α可加重局部組織炎癥水腫及炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)，兩者具有協(xié)同加重患者疼痛、晨僵的作用。因此筆者猜測(cè)患者的疼痛感受減輕及運(yùn)動(dòng)能力增強(qiáng)的內(nèi)在原因?yàn)檠仔越橘|(zhì)水平的降低，從本研究的結(jié)果可知，治療后，兩組患者炎癥因子水平均低于治療前，且觀察組患者的IL-1β、TNF-α水平均低于對(duì)照組，可見腔內(nèi)注射聯(lián)合股四頭肌鍛煉可顯著降低患者的關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎癥因子水平，促進(jìn)疼痛感受、晨僵程度降低。

對(duì)OA患者的治療主要目標(biāo)之一為增加其關(guān)節(jié)活動(dòng)度，這也是臨床療效的一個(gè)重要標(biāo)志，本研究在對(duì)患者的治療前后的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，療后1周、1個(gè)月，兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍水平均高于治療前，且觀察組患者的背伸、屈曲、內(nèi)收、外展水平均高于對(duì)照組，充分體現(xiàn)了腔內(nèi)玻璃酸鈉注射聯(lián)合股四頭肌訓(xùn)練在增加患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高治療效果上的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，腔內(nèi)玻璃酸鈉注射聯(lián)合股四頭肌訓(xùn)練可以有效減輕膝關(guān)節(jié)OA患者的病情，降低關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎性因子水平，增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。

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