孔劍瓊

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院高血壓診療研究中心 新疆維吾爾自治區(qū)高血壓研究所，新疆烏魯木齊 830001

庫欣綜合征（CS）又稱皮質(zhì)醇增多癥，是由腎上腺分泌過多糖皮質(zhì)激素所致的一種疾病。傳統(tǒng)認(rèn)為，CS屬內(nèi)分泌少見疾病，發(fā)病率為 1.0×106～1.5×106[1]，但針對(duì)高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松等人群進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)CS有較高的發(fā)病率，其中亞臨床 CS（SCS）發(fā)病率更高[2-4]。如果得不到及時(shí)的診斷、治療將會(huì)增加罹患其他代謝疾病的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至危及生命。本研究比較分析了CS與原發(fā)性高血壓（EH）患者的電解質(zhì)特點(diǎn)，為庫欣綜合征的早期及鑒別診斷提供一定的幫助?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 對(duì)象與方法

回顧性分析2007年～2011年在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院高血壓科住院的CS患者22例 （CS組），其中男 5 例，女 17 例；平均年齡（40.14±10.58）歲；病史 5個(gè)月～12年；庫欣病 14例、腎上腺皮質(zhì)腺瘤 6例、異位促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）非依賴性大結(jié)節(jié)增生1例，ACTH綜合征1例。均根據(jù)臨床表現(xiàn)、皮質(zhì)醇、血ACTH、地塞米松抑制試驗(yàn)，以及腎上腺 CT、垂體MRI等檢查確診為CS，部分患者經(jīng)外科手術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)，同時(shí)臨床上可以除外由于服用皮質(zhì)醇激素、酒精、肝病等引起的繼發(fā)性CS。另外選擇同期入院的 EH患者 22例（EH組），其中男 5例，女 17例；平均年齡（41.23±9.78）歲；病史 2個(gè)月～11年。 EH的診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合世界衛(wèi)生組織/國際高血壓協(xié)會(huì)（WHO/ISH）1999年制定的標(biāo)準(zhǔn)，并且經(jīng)相關(guān)檢查排除原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、腎動(dòng)脈狹窄等繼發(fā)性高血壓，入選患者無急慢性感染，無胰腺疾病及心、肝、腎功能不全，無消化吸收不良、自身免疫性疾病及甲狀腺功能異常。近3 d未服用對(duì)血離子代謝有影響的藥物。兩組患者在民族、性別、年齡、血壓水平等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

早晨7∶00起床后將第1次尿液排盡，此后收集每次尿液，直到第2天清晨7∶00排最后一次尿液裝入留尿容器內(nèi)。第2天清晨采集12 h空腹靜脈血，以全自動(dòng)生化分析儀分別測(cè)定血鉀、鈉、氯、鈣、磷、鎂水平。記錄入選對(duì)象的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

22例 CS患者以女性多見，男∶女=1∶3.4，兩組患者的性別、平均年齡、收縮壓、舒張壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。 見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

注：1 mm Hg=0.133 kPa；CS：庫欣綜合征；EH：原發(fā)性高血壓

組別 例數(shù) 性別（例，男/女） 年齡（歲）收縮壓（mm Hg） 舒張壓（mm Hg）EH組225/1741.2±9.8144.3±17.892.9±15.1 CS組225/1740.1±10.6149.1±22.898.0±23.3

2.2 兩組患者血、尿液中各電解質(zhì)水平比較

CS組和EH組的低鉀血癥分別占50%（11/22）、4.5%（1/22），兩組相比，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.01）；血鉀正常分別占 50% （11/22）、95% （21/22），兩組相比，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；CS組和EH組血鎂＜ 0.65 mmol/L 者分別為 36% （8/22）、4.5%（1/22），兩組相比，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。CS組血鉀、鎂明顯低于 EH組（P＜0.01），尿鉀、尿鎂、尿鈣明顯高于EH組（P＜0.05或P＜0.01）。見表2。

表2 兩組間血、尿液中各電解質(zhì)水平比較（mmol/L，±s）

表2 兩組間血、尿液中各電解質(zhì)水平比較（mmol/L，±s）

注：與 EH 組比較，*P ＜ 0.05，**P ＜ 0.01；CS：庫欣綜合征；EH：原發(fā)性高血壓

組別 例數(shù) 血鉀 血鈉 血氯 血鈣 血磷 血鎂 尿鉀 尿鈉 尿氯 尿鈣 尿磷 尿鎂EH組224.0±0.3140.0±2.6104.6±2.42.3±0.11.2±0.20.9±0.127.4±5.0156.9±38.0195.4±33.44.1±1.824.3±3.13.3±0.7 CS組223.5±0.3**140.8±2.3105.2±2.72.4±0.21.2±0.20.7±0.1**37.5±6.4**177.6±37.3207.3±30.45.2±1.6*24.6±2.74.7±0.7**

3 討論

CS是1912年由Harvey Cushing首先報(bào)道的，因腎上腺過度分泌糖皮質(zhì)激素引起的臨床綜合征?？稍谌魏文挲g發(fā)病，但多發(fā)于20～45歲，且女性多于男性。皮質(zhì)醇作用于心、腎、腦、血管等多系統(tǒng)，約80%的患者有高血壓，是發(fā)生心血管疾病的主要危險(xiǎn)因素。流行病學(xué)資料顯示CS患者病死亡率是年齡和性別匹配普通人群的3.8～5倍[5]，約40%死于心腦血管并發(fā)癥。有研究發(fā)現(xiàn)，皮質(zhì)醇水平增高（＞800 nmol/L）與缺血性心臟病發(fā)病增加有關(guān)[4]。另一研究顯示，在冠狀動(dòng)脈造影前測(cè)定的早晨血皮質(zhì)醇水平和冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度正相關(guān)，且獨(dú)立于其他心血管危險(xiǎn)因素[3]。

唐志清等[6]研究發(fā)現(xiàn)，不同病因的CS患者心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率均較高：與腎上腺腺瘤組比較，CS組更易發(fā)生心腦血管并發(fā)癥，尤其是心律失常和腦梗塞。CS組與腎上腺腺瘤組總心血管并發(fā)癥（43.8%對(duì)31.3%）和總腦血管并發(fā)癥（13.1%比 6.1%），CS組明顯升高 （P＜0.05），其中分別以心律失常 （33.7%比22.2%）和腦梗死（13.1%比 5.1%）為著（P ＜ 0.05），而左室肥厚、心絞痛/心肌梗死及腦出血的發(fā)生率相仿（P ＞ 0.05）。

CS往往伴有多種心血管疾病危險(xiǎn)因素，導(dǎo)致心、腦血管事件或嚴(yán)重感染的發(fā)生。臨床醫(yī)師應(yīng)全面識(shí)別CS的各種癥狀及體征，提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。CS的主要特征為肥胖、高血壓、糖代謝異常、血脂紊亂、低血鉀、血皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律消失、尿游離皮質(zhì)醇升高、小劑量地塞米松不能抑制。鉀可維持心臟的功能，心肌收縮期肌動(dòng)蛋白與肌球蛋白和ATP結(jié)合前鉀從細(xì)胞內(nèi)逸出，而舒張時(shí)又向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。所以心肌細(xì)胞內(nèi)、外鉀的濃度對(duì)心肌的自律性、傳導(dǎo)性和興奮性都有影響。缺鉀時(shí)心肌興奮性增高，可使心臟停止于收縮狀態(tài)，并可引起心律失常，包括房性或室性早搏、竇性心動(dòng)過緩、陣發(fā)性房性、交界性心動(dòng)過速、房室阻滯，嚴(yán)重時(shí)甚至出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)。缺鉀后可加重或引起心力衰竭，亦可促使洋地黃中毒發(fā)生。心電圖對(duì)于低鉀診斷有較特異價(jià)值，T波延長(zhǎng)、ST段下降、T波低平、出現(xiàn)U波，隨著血鉀進(jìn)一步下降，出現(xiàn)P波幅度增高、QRS增寬，補(bǔ)鉀后上述改變很快改善。

秦衛(wèi)紅[7]研究表明皮質(zhì)醇增多癥的主要臨床表現(xiàn)為內(nèi)分泌紊亂及代謝異常，其中低血鉀為51%，與楊敬東等[8]報(bào)道相似。本研究中低血鉀發(fā)生率50%。唐志清等[6]研究中庫欣病組、腎上腺腺瘤組及異位ACTH綜合征組發(fā)生低血鉀的比例分別為44.9%、32.3%、100.0%。

既往已有報(bào)道認(rèn)為低血鉀是CS患者心功能異常的主要促進(jìn)因素之一[9]。最近的研究發(fā)現(xiàn)低血鉀是庫欣病患者心腦血管并發(fā)癥的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，低血鉀發(fā)生率與之呈正相關(guān)[6]。與腎上腺腺瘤組比較，庫欣病組除血鉀水平更低外，皮質(zhì)醇水平顯著升高，而后者對(duì)心臟的直接作用也是導(dǎo)致心血管并發(fā)癥發(fā)生率增加的原因[10-11]。當(dāng)然，血鉀水平變化本身即是皮質(zhì)醇增高的結(jié)果，且心律失常的發(fā)生是受多種因素影響。血鉀水平只是其中一個(gè)，不能孤立開來分析。因此無法評(píng)估低血鉀對(duì)發(fā)生心律失常的貢獻(xiàn)有多大[6,12]。

本研究中CS組伴隨低鉀血癥者為50%，EH組1例伴低鉀血癥，為利尿類降壓藥引起。CS組低血鉀是皮質(zhì)醇增高的結(jié)果，皮質(zhì)醇具有潴鈉排鉀的作用，導(dǎo)致低血鉀和高尿鉀。Ulick等[13]通過實(shí)驗(yàn)證實(shí)，高濃度的皮質(zhì)醇可能使 11β-羥類固醇脫氫酶 （11β-HSD））的作用能力達(dá)到飽和狀態(tài)，而呈現(xiàn)相對(duì)缺乏，從而使過高的皮質(zhì)醇與鹽皮質(zhì)激素受體結(jié)合而發(fā)揮鹽皮質(zhì)激素樣作用，促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管 Na+和 K+交換增加，引起尿鉀排出增多和鈉潴留，導(dǎo)致低血鉀和高血壓[14]。

本研究中CS組73%血鎂低于正?；蛱幱谡５拖?，其中低鎂血癥占36%，明顯高于EH組的4.5%。糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致低鎂血癥的機(jī)制可能有兩方面：①糖皮質(zhì)激素具有鹽皮質(zhì)激素相似的作用，使腎排鎂增加；②糖皮質(zhì)激素使細(xì)胞外鎂離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使鎂離子與脂肪酸結(jié)合增多，造成細(xì)胞內(nèi)鎂離子含量減少[15]。

高皮質(zhì)醇血癥影響小腸對(duì)鈣的吸收，皮質(zhì)醇可促進(jìn)骨鈣動(dòng)員，加上因蛋白質(zhì)分解加速而骨基質(zhì)減少，使骨質(zhì)疏松加重，血鈣升高，尿鈣排泄率明顯增加，有10%～20%的CS患者有泌尿系結(jié)石[16]。

本研究表明，CS的低血鉀、低血鎂、高尿鉀、高尿鎂及高尿鈣可為其與EH的鑒別診斷提供臨床依據(jù)。此外，對(duì)肥胖、血糖高、血鉀低、血壓控制不良的高血壓患者，應(yīng)考慮其可能為臨床前期CS，即使無CS體征也要行地塞米松抑制試驗(yàn)，以便發(fā)現(xiàn)其血壓控制不理想的原因。

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