孔劍瓊

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院高血壓診療研究中心 新疆維吾爾自治區(qū)高血壓研究所，新疆烏魯木齊 830001

庫欣綜合征（CS）又稱皮質醇增多癥，是由腎上腺分泌過多糖皮質激素所致的一種疾病。傳統認為，CS屬內分泌少見疾病，發(fā)病率為 1.0×106～1.5×106[1]，但針對高血壓、糖尿病、骨質疏松等人群進行的研究發(fā)現CS有較高的發(fā)病率，其中亞臨床 CS（SCS）發(fā)病率更高[2-4]。如果得不到及時的診斷、治療將會增加罹患其他代謝疾病的風險，嚴重影響患者生活質量，甚至危及生命。本研究比較分析了CS與原發(fā)性高血壓（EH）患者的電解質特點，為庫欣綜合征的早期及鑒別診斷提供一定的幫助?，F將結果報道如下：

1 對象與方法

回顧性分析2007年～2011年在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院高血壓科住院的CS患者22例 （CS組），其中男 5 例，女 17 例；平均年齡（40.14±10.58）歲；病史 5個月～12年；庫欣病 14例、腎上腺皮質腺瘤 6例、異位促腎上腺皮質激素（ACTH）非依賴性大結節(jié)增生1例，ACTH綜合征1例。均根據臨床表現、皮質醇、血ACTH、地塞米松抑制試驗，以及腎上腺 CT、垂體MRI等檢查確診為CS，部分患者經外科手術后病理學檢查證實，同時臨床上可以除外由于服用皮質醇激素、酒精、肝病等引起的繼發(fā)性CS。另外選擇同期入院的 EH患者 22例（EH組），其中男 5例，女 17例；平均年齡（41.23±9.78）歲；病史 2個月～11年。 EH的診斷標準均符合世界衛(wèi)生組織/國際高血壓協會（WHO/ISH）1999年制定的標準，并且經相關檢查排除原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤、腎動脈狹窄等繼發(fā)性高血壓，入選患者無急慢性感染，無胰腺疾病及心、肝、腎功能不全，無消化吸收不良、自身免疫性疾病及甲狀腺功能異常。近3 d未服用對血離子代謝有影響的藥物。兩組患者在民族、性別、年齡、血壓水平等方面差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

早晨7∶00起床后將第1次尿液排盡，此后收集每次尿液，直到第2天清晨7∶00排最后一次尿液裝入留尿容器內。第2天清晨采集12 h空腹靜脈血，以全自動生化分析儀分別測定血鉀、鈉、氯、鈣、磷、鎂水平。記錄入選對象的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

22例 CS患者以女性多見，男∶女=1∶3.4，兩組患者的性別、平均年齡、收縮壓、舒張壓比較差異無統計學意義（P ＞ 0.05）。 見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

注：1 mm Hg=0.133 kPa；CS：庫欣綜合征；EH：原發(fā)性高血壓

組別 例數 性別（例，男/女） 年齡（歲）收縮壓（mm Hg） 舒張壓（mm Hg）EH組225/1741.2±9.8144.3±17.892.9±15.1 CS組225/1740.1±10.6149.1±22.898.0±23.3

2.2 兩組患者血、尿液中各電解質水平比較

CS組和EH組的低鉀血癥分別占50%（11/22）、4.5%（1/22），兩組相比，差異有高度統計學意義（P ＜ 0.01）；血鉀正常分別占 50% （11/22）、95% （21/22），兩組相比，差異有高度統計學意義（P＜0.01）；CS組和EH組血鎂＜ 0.65 mmol/L 者分別為 36% （8/22）、4.5%（1/22），兩組相比，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。CS組血鉀、鎂明顯低于 EH組（P＜0.01），尿鉀、尿鎂、尿鈣明顯高于EH組（P＜0.05或P＜0.01）。見表2。

表2 兩組間血、尿液中各電解質水平比較（mmol/L，±s）

表2 兩組間血、尿液中各電解質水平比較（mmol/L，±s）

注：與 EH 組比較，*P ＜ 0.05，**P ＜ 0.01；CS：庫欣綜合征；EH：原發(fā)性高血壓

組別 例數 血鉀 血鈉 血氯 血鈣 血磷 血鎂 尿鉀 尿鈉 尿氯 尿鈣 尿磷 尿鎂EH組224.0±0.3140.0±2.6104.6±2.42.3±0.11.2±0.20.9±0.127.4±5.0156.9±38.0195.4±33.44.1±1.824.3±3.13.3±0.7 CS組223.5±0.3**140.8±2.3105.2±2.72.4±0.21.2±0.20.7±0.1**37.5±6.4**177.6±37.3207.3±30.45.2±1.6*24.6±2.74.7±0.7**

3 討論

CS是1912年由Harvey Cushing首先報道的，因腎上腺過度分泌糖皮質激素引起的臨床綜合征?？稍谌魏文挲g發(fā)病，但多發(fā)于20～45歲，且女性多于男性。皮質醇作用于心、腎、腦、血管等多系統，約80%的患者有高血壓，是發(fā)生心血管疾病的主要危險因素。流行病學資料顯示CS患者病死亡率是年齡和性別匹配普通人群的3.8～5倍[5]，約40%死于心腦血管并發(fā)癥。有研究發(fā)現，皮質醇水平增高（＞800 nmol/L）與缺血性心臟病發(fā)病增加有關[4]。另一研究顯示，在冠狀動脈造影前測定的早晨血皮質醇水平和冠狀動脈病變的嚴重程度正相關，且獨立于其他心血管危險因素[3]。

唐志清等[6]研究發(fā)現，不同病因的CS患者心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率均較高：與腎上腺腺瘤組比較，CS組更易發(fā)生心腦血管并發(fā)癥，尤其是心律失常和腦梗塞。CS組與腎上腺腺瘤組總心血管并發(fā)癥（43.8%對31.3%）和總腦血管并發(fā)癥（13.1%比 6.1%），CS組明顯升高 （P＜0.05），其中分別以心律失常 （33.7%比22.2%）和腦梗死（13.1%比 5.1%）為著（P ＜ 0.05），而左室肥厚、心絞痛/心肌梗死及腦出血的發(fā)生率相仿（P ＞ 0.05）。

CS往往伴有多種心血管疾病危險因素，導致心、腦血管事件或嚴重感染的發(fā)生。臨床醫(yī)師應全面識別CS的各種癥狀及體征，提高對該病的認識。CS的主要特征為肥胖、高血壓、糖代謝異常、血脂紊亂、低血鉀、血皮質醇晝夜節(jié)律消失、尿游離皮質醇升高、小劑量地塞米松不能抑制。鉀可維持心臟的功能，心肌收縮期肌動蛋白與肌球蛋白和ATP結合前鉀從細胞內逸出，而舒張時又向細胞內轉移。所以心肌細胞內、外鉀的濃度對心肌的自律性、傳導性和興奮性都有影響。缺鉀時心肌興奮性增高，可使心臟停止于收縮狀態(tài)，并可引起心律失常，包括房性或室性早搏、竇性心動過緩、陣發(fā)性房性、交界性心動過速、房室阻滯，嚴重時甚至出現尖端扭轉性室性心動過速或心室顫動。缺鉀后可加重或引起心力衰竭，亦可促使洋地黃中毒發(fā)生。心電圖對于低鉀診斷有較特異價值，T波延長、ST段下降、T波低平、出現U波，隨著血鉀進一步下降，出現P波幅度增高、QRS增寬，補鉀后上述改變很快改善。

秦衛(wèi)紅[7]研究表明皮質醇增多癥的主要臨床表現為內分泌紊亂及代謝異常，其中低血鉀為51%，與楊敬東等[8]報道相似。本研究中低血鉀發(fā)生率50%。唐志清等[6]研究中庫欣病組、腎上腺腺瘤組及異位ACTH綜合征組發(fā)生低血鉀的比例分別為44.9%、32.3%、100.0%。

既往已有報道認為低血鉀是CS患者心功能異常的主要促進因素之一[9]。最近的研究發(fā)現低血鉀是庫欣病患者心腦血管并發(fā)癥的獨立風險因素，低血鉀發(fā)生率與之呈正相關[6]。與腎上腺腺瘤組比較，庫欣病組除血鉀水平更低外，皮質醇水平顯著升高，而后者對心臟的直接作用也是導致心血管并發(fā)癥發(fā)生率增加的原因[10-11]。當然，血鉀水平變化本身即是皮質醇增高的結果，且心律失常的發(fā)生是受多種因素影響。血鉀水平只是其中一個，不能孤立開來分析。因此無法評估低血鉀對發(fā)生心律失常的貢獻有多大[6,12]。

本研究中CS組伴隨低鉀血癥者為50%，EH組1例伴低鉀血癥，為利尿類降壓藥引起。CS組低血鉀是皮質醇增高的結果，皮質醇具有潴鈉排鉀的作用，導致低血鉀和高尿鉀。Ulick等[13]通過實驗證實，高濃度的皮質醇可能使 11β-羥類固醇脫氫酶 （11β-HSD））的作用能力達到飽和狀態(tài)，而呈現相對缺乏，從而使過高的皮質醇與鹽皮質激素受體結合而發(fā)揮鹽皮質激素樣作用，促進腎遠曲小管 Na+和 K+交換增加，引起尿鉀排出增多和鈉潴留，導致低血鉀和高血壓[14]。

本研究中CS組73%血鎂低于正常或處于正常低限，其中低鎂血癥占36%，明顯高于EH組的4.5%。糖皮質激素導致低鎂血癥的機制可能有兩方面：①糖皮質激素具有鹽皮質激素相似的作用，使腎排鎂增加；②糖皮質激素使細胞外鎂離子進入細胞內，使鎂離子與脂肪酸結合增多，造成細胞內鎂離子含量減少[15]。

高皮質醇血癥影響小腸對鈣的吸收，皮質醇可促進骨鈣動員，加上因蛋白質分解加速而骨基質減少，使骨質疏松加重，血鈣升高，尿鈣排泄率明顯增加，有10%～20%的CS患者有泌尿系結石[16]。

本研究表明，CS的低血鉀、低血鎂、高尿鉀、高尿鎂及高尿鈣可為其與EH的鑒別診斷提供臨床依據。此外，對肥胖、血糖高、血鉀低、血壓控制不良的高血壓患者，應考慮其可能為臨床前期CS，即使無CS體征也要行地塞米松抑制試驗，以便發(fā)現其血壓控制不理想的原因。

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