李 劍

0 引言

腦血腫是腦出血、腦損傷中最常見(jiàn)的繼發(fā)病變。顱內(nèi)出血聚集在顱腔中達(dá)到一定體積，使顱內(nèi)壓升高，腦組織受壓而引發(fā)腦血腫［1］。腦血腫以頭痛、視力下降、腦疝、昏迷等為典型表現(xiàn)，處理不當(dāng)可導(dǎo)致偏癱或死亡［2］。手術(shù)是腦血腫治療的有效手段。微創(chuàng)鉆顱血腫清除術(shù)采用微創(chuàng)小切口將血腫抽吸，可避免傳統(tǒng)開(kāi)顱血腫清除術(shù)所致的感染、切口愈合延遲等并發(fā)癥。尼莫地平是一種二氫吡啶類鈣離子阻滯劑，其可促進(jìn)血腫吸收，改善神經(jīng)功能。本研究對(duì)42例腦血腫患者進(jìn)行微創(chuàng)鉆顱術(shù)聯(lián)合尼莫地平治療，療效顯著，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 82例均為自2010年6月至2012年12月我院收治的腦血腫患者，均符合第4版《現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，均經(jīng) CT檢查確診。將82例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。A組40例，男23例，女17例;年齡27～71歲，平均(42.7±4.6)歲;疾病分型:腦內(nèi)血腫29例，硬膜外血腫4例，硬膜下血腫7例;損傷程度:Ⅰ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)22例;意識(shí)障礙12例，嗜睡8例。B組42例，男24例，女18例;年齡31～74歲，平均(43.5±4.3)歲;疾病分型:腦內(nèi)血腫27例，硬膜外血腫7例，硬膜下血腫6例;損傷程度:Ⅰ級(jí)2例，Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)24例;意識(shí)障礙10例，嗜睡9例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均實(shí)施微創(chuàng)鉆顱血腫清除術(shù)治療。術(shù)前檢查有瞳孔擴(kuò)大者，立即給予1～2 g/kg 20%甘露醇加入10～20 mg地塞米松中靜脈滴注，并給予20～40 mg速尿靜脈注射。

行顱腦CT檢查確定血腫部位。測(cè)量OM線距離，在外耳道上方以O(shè)M線長(zhǎng)度作平行于OM線的標(biāo)志線;從額部垂直向顳部采用角尺量出并標(biāo)記與OM線等長(zhǎng)的線，這一條線與標(biāo)志線的交點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)［4］。常規(guī)局麻，采用YL-1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針穿刺，并將頭皮、顱骨及硬腦膜緩慢錐開(kāi);將定位器及電鉆取下，插好鈍頭針芯，緩慢推入血腫邊緣;將硅膠管連接在針刺管上，將針芯抽出后在針體后部擰緊蓋帽;在緩慢抽出血腫的同時(shí)，逐步將穿刺針緩慢推入血腫中心，通過(guò)反復(fù)抽吸及推注，在血腫中心融蝕出一個(gè)空洞;將連接注射器及硅膠管的針形血腫粉碎器插入空洞部位，緩慢推注4 mL沖洗液(12 500 U肝素+500 mL生理鹽水)將血腫沖碎，反復(fù)沖洗至套管側(cè)管流出的液體呈清亮色為止;隨后將3 mL尿激酶、肝素、透明質(zhì)酸混合液注入血腫腔中，保留4 h后將引流管開(kāi)放;反復(fù)上述操作，CT復(fù)查血腫基本清除后可拔針。

B組在微創(chuàng)鉆顱術(shù)基礎(chǔ)上，于術(shù)后次日將10 mg/50 mL尼莫地平注射液(德國(guó)拜耳公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào):BXG2G41)加入500 mL 0.9%NaCl溶液中靜脈滴注，采用輸液泵將輸液速度控制為1 mg/h，輸注過(guò)程中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓，1次/d，持續(xù)治療20 d。

1.3 觀察指標(biāo) 及時(shí)復(fù)查CT觀察患者血腫清除情況，根據(jù)占位病變改善程度及臨床表現(xiàn)評(píng)價(jià)治療效果。治療前及術(shù)后20 d，分別采用SSS表及BI表對(duì)患者神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)分。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 血腫清除標(biāo)準(zhǔn)［5］①完全清除:血腫清除率達(dá)100%;②有效清除:血腫清除率為81% ～99%;③基本清除:血腫清除率為60% ～80%;④部分清除:血腫清除率＜60%。

1.4.2 療效標(biāo)準(zhǔn) ①治愈:臨床癥狀完全消失，血腫完全清除或基本清除，腦損傷程度為0級(jí);②好轉(zhuǎn):臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，血腫有效清除，腦損傷程度減輕一個(gè)等級(jí);③無(wú)效:臨床癥狀無(wú)緩解，血腫部分清除，腦損傷程度無(wú)減輕;④惡化:臨床癥狀加重，腦損傷程度加重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用±s表示。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 治療后兩組血腫均有不同程度清除，但B組總好轉(zhuǎn)率高于A組(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組治療效果比較(例，%)

2.2 血腫清除情況 A組3例、B組1例需實(shí)施開(kāi)顱手術(shù)將血腫進(jìn)一步清除，B組血腫完全清除率高于A組(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組血腫清除情況比較(例，%)

2.3 神經(jīng)功能評(píng)分 兩組治療前神經(jīng)功能評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療20 d后，兩組神經(jīng)功能均有不同程度緩解，但B組SSS、BI評(píng)分高于A組(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后SSS評(píng)分及BI值比較(±s)

表3 兩組治療前后SSS評(píng)分及BI值比較(±s)

組別 例數(shù)SSS(分)治療前 治療后BI治療前 治療后A組 40 8.97±2.34 26.69±8.84 17.78±5.44 54.69±10.52 B組 42 9.02±2.41 35.62±8.57 17.52±5.38 62.78±11.36 t值 0.095 2 4.644 6 0.217 6 3.341 5 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

腦血腫是神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病，繼發(fā)于顱腦損傷、腦出血等疾病，以頭痛、意識(shí)障礙、眩暈、失語(yǔ)、偏癱等為典型表現(xiàn)，致殘率及死亡率較高［6］。腦血腫患者因腦內(nèi)病灶部位出血壓迫周圍正常腦組織，產(chǎn)生局部腦血流量循環(huán)障礙和腦水腫等并發(fā)癥，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)造成嚴(yán)重?fù)p傷，嚴(yán)重者可導(dǎo)致繼發(fā)性腦干損害，甚至中樞衰竭、死亡［7］。因此，腦血腫治療的關(guān)鍵是及時(shí)清除血腫，解除血腫區(qū)域的占位性反應(yīng)，從而減少對(duì)神經(jīng)功能產(chǎn)生的損傷。

開(kāi)顱血腫清除術(shù)是腦血腫的傳統(tǒng)治療方法［8-9］，但開(kāi)顱手術(shù)作為一種創(chuàng)傷性手術(shù)，對(duì)患者損傷較大，術(shù)后易發(fā)生顱腦感染及其他并發(fā)癥;而且其需要實(shí)施全麻，對(duì)患者認(rèn)知功能具有一定的副作用。鉆顱血腫清除術(shù)是利用CT定位，采用YL-1型血腫粉碎穿刺針經(jīng)由電鉆驅(qū)動(dòng)一次性進(jìn)入到血腫區(qū)域，血腫定位較準(zhǔn)確，減少對(duì)周圍組織及神經(jīng)損傷。微創(chuàng)鉆顱血腫清除術(shù)采用液流正壓粉碎血腫而非傳統(tǒng)的機(jī)械式碎吸血腫，其作用區(qū)間可有效控制在血腫范圍內(nèi)，對(duì)血腫區(qū)域進(jìn)行高效、全方位、無(wú)盲區(qū)的碎吸，治療過(guò)程產(chǎn)生的損傷小，能夠有效避免腦組織的二次損傷和再出血［10］。同時(shí)，其利用顱骨自鎖定技術(shù)進(jìn)行封閉式的無(wú)菌引流，使顱內(nèi)感染率大大降低，對(duì)患者年齡、體位等均無(wú)影響。然而值得注意的是，術(shù)后需復(fù)查CT以確定血腫清除情況，如血腫清除不完全，仍需實(shí)施開(kāi)顱術(shù)將血腫完全抽吸出來(lái)。

尼莫地平是一種二氫吡啶類鈣離子抑制劑，其具有較高的親脂性，可透過(guò)血腦屏障，抑制鈣離子到血管平滑肌的流入，避免細(xì)胞內(nèi)鈣超載，保護(hù)神經(jīng)元內(nèi)線粒體等細(xì)胞器的完整，提高腦細(xì)胞對(duì)缺血、缺氧的耐受性，促進(jìn)了神經(jīng)細(xì)胞黏附分子的表達(dá)，維持其可塑性，對(duì)腦細(xì)胞形成保護(hù)作用，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)［11］。

本研究中，治療20 d后B組SSS、BI水平均高于A組，證實(shí)尼莫地平可有效改善神經(jīng)功能。同時(shí)，尼莫地平還能夠抑制腦組織內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞中ET-1的合成和釋放，從而減少腦血管痙攣，改善腦出血后造成的缺血性損傷，并改善血腫周圍血液供應(yīng)，促進(jìn)血腫的消除和吸收［12］。本研究中，B組血腫完全清除率高達(dá)35.71%，高于A組的15.00%。此外，尼莫地平還具有增強(qiáng)超氧化物歧化酶活力的作用，可有效減少自由基對(duì)機(jī)體造成的損害，早期應(yīng)用對(duì)改善腦組織缺血缺氧情況、阻滯腦血管病變、增加病變組織對(duì)能量及氧的利用率、改善神經(jīng)功能具有重要意義［13］。本研究中，B組總好轉(zhuǎn)率高于A組，證實(shí)微創(chuàng)鉆顱術(shù)聯(lián)合尼莫地平治療腦血腫，可促進(jìn)血腫清除、吸收，改善神經(jīng)功能。

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