張德春，趙志剛

0 引言

人工流產(chǎn)是婦產(chǎn)科門診常見的手術(shù)之一。宮內(nèi)手術(shù)極易引起腹痛、心律失常、低血壓、惡心等，危及孕婦的生命。隨著現(xiàn)代女性對醫(yī)療質(zhì)量需求的不斷提高，無痛人流術(shù)要求實現(xiàn)術(shù)中無痛、起效快、作用平穩(wěn)、恢復(fù)快、副反應(yīng)小。因而，無痛人流手術(shù)中采取有效的麻醉方法關(guān)系到能否成功地實施無痛人流手術(shù)。丙泊酚由于其具有見效快、作用平穩(wěn)、停藥后意識恢復(fù)迅速等優(yōu)點，已成為首選藥物廣泛用于無痛人流，但其鎮(zhèn)痛作用弱，有一定呼吸抑制作用［1］。同時人流術(shù)中使用縮宮素，孕婦術(shù)后的宮縮痛明顯，因此，為了減輕人流患者的痛苦，減少人流后的綜合反應(yīng)，臨床上常聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛藥以加強鎮(zhèn)痛效果和減輕術(shù)后不良反應(yīng)［2］。舒芬太尼在已知的阿片類制劑中鎮(zhèn)痛效果最強，是目前最為強效的鎮(zhèn)痛劑，并且其呼吸循環(huán)抑制作用弱［3］，阿片類藥物的主要不良反應(yīng)是產(chǎn)生劑量依賴性呼吸抑制。本研究采用丙泊酚分別聯(lián)合舒芬太尼和芬太尼用于無痛人流，以探討丙泊酚聯(lián)合小劑量舒芬太尼用于無痛人流的臨床效果及對術(shù)后宮縮痛的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院婦產(chǎn)科門診2010年6月至2013年6月自愿終止妊娠的200例早期妊娠患者。ASAⅠ～Ⅱ級，妊娠時間＜10周，所有對象均身體健康，并且經(jīng)手術(shù)前血常規(guī)和肝腎常規(guī)、出凝血時間、心電圖以及胸片檢查，無相關(guān)藥物過敏史、無肝腎類分泌系統(tǒng)疾病、禁忌證及并發(fā)癥。隨機分為觀察組(舒芬太尼組)與對照組(芬太尼組)，每組100例。對照組患者年齡22～48歲，平均(26.1±5.1)歲，體重48～70 kg，平均(54.3±2.8)kg。觀察組患者21～48歲，平均(25.6±4.8)歲，患者體重49～69 kg，平均(55.1±2.6)kg，兩組患者年齡、體重及妊娠時間等一般情況相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 兩組患者術(shù)前均禁食8 h，禁飲6 h;無術(shù)前用藥。截石位，監(jiān)測心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、呼吸頻率(RR)及血氧飽和度(SpO2)，鼻導(dǎo)管吸氧3～5 L/min。觀察組和對照組先分別緩慢靜注舒芬太尼0.1 μg/kg及芬太尼0.5 μg/kg，3 min 后再推注丙泊酚1.5 ～2.0 mg/kg。患者呼之不應(yīng)、意識消失后開始手術(shù)。術(shù)中若出現(xiàn)體動或呻吟，酌情追加丙泊酚0.5 mg/kg;術(shù)中患者SpO2維持在95%以上，RR維持在10次/min以上。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄患者麻醉前、術(shù)中、術(shù)后蘇醒時的HR、MAP、RR及SpO2;丙泊酚用量、麻醉蘇醒時間及離院時間，蘇醒后5、15、30以及45 min時宮縮痛的VAS評分、滿意程度及不良反應(yīng)等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計分析軟件進行分析。計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較 兩組患者年齡、體重及妊娠時間等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較(±s)

表1 兩組患者一般情況比較(±s)

組別 例數(shù) 平均年齡(周歲)平均體重(kg)妊娠時間(周)觀察組100 25.6±4.8 55.1±2.6 5±3對照組100 26.1±5.1 54.3±2.8 6±1

2.2 患者基本生命體征比較 兩組手術(shù)中MAP均降低，對照組與麻醉前基礎(chǔ)值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);兩組手術(shù)中HR均降低，與麻醉前基礎(chǔ)值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。與麻醉前基礎(chǔ)值相比，所有患者在術(shù)中及麻醉蘇醒后均有不同程度的呼吸抑制，表現(xiàn)為呼吸頻率減慢，呼吸幅度減弱，其中對照組與麻醉前基礎(chǔ)值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者基本生命體征比較

2.3 兩組患者丙泊酚用量、手術(shù)時間、蘇醒時間及離院時間比較 觀察組手術(shù)時間與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，觀察組患者離院時間與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，對照組丙泊酚用量顯著多于觀察組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組丙泊酚用量、手術(shù)時間、蘇醒時間及離院時間比較

2.4 兩組患者術(shù)后宮縮痛情況的比較 自蘇醒后5 min起，兩組患者的VAS評分均隨著時間的增加逐漸降低，其中觀察組在15 min及45 min時與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);對照組在15 min時與5 min時比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);對照組在45 min時與15 min時比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組孕婦清醒后5、15、30、45 min時宮縮痛的VAS評分(±s)

表4 兩組孕婦清醒后5、15、30、45 min時宮縮痛的VAS評分(±s)

注:與對照組比較，#P＜0.05;與組內(nèi)前一時間點比較，*P＜0.05

組別 例數(shù)5 min 15 min 45 min觀察組 100 3.18±0.11# 2.15±0.21#* 1.26±0.18#對照組 100 5.54±0.13 5.36±0.18 3.25±0.32*

2.5 兩組患者不良反應(yīng)及患者滿意度比較 觀察組術(shù)中產(chǎn)生肢體扭動11例，蘇醒后出現(xiàn)躁動5例，患者滿意度達到98.00%;對照組術(shù)中出現(xiàn)肢體扭動10例，患者蘇醒后出現(xiàn)躁動4例，患者滿意度僅為68.00%。兩組患者不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);觀察組患者滿意度優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表5。

表5 患者不良反應(yīng)及滿意情況(例，%)

3 討論

3.1 無痛人流手術(shù)要點 人工流產(chǎn)手術(shù)因為擴張宮頸和刮吸子宮內(nèi)膜可引起疼痛與不適，從而給患者身心造成了極大的痛苦，因此無痛人流在人流手術(shù)中有著重要的地位。理想的無痛人流應(yīng)具備以下要求:①操作簡單，起效快，具有超短作用;②無明顯不良反應(yīng)和后遺癥;③鎮(zhèn)痛和無記憶效果確切［4-5］。蘇醒快、完全，術(shù)畢30 min內(nèi)能自行離院。

3.2 麻醉方法的重要性

3.2.1 單獨使用丙泊酚的缺陷 早期在無痛人流手術(shù)中，麻醉方法多采用丙泊酚靜脈全麻，但是因為丙泊酚鎮(zhèn)痛效果較弱，在手術(shù)中容易因為術(shù)中體動導(dǎo)致術(shù)后宮縮痛，所以，目前麻醉手術(shù)多采用小劑量丙泊酚與阿片類強烈鎮(zhèn)痛藥合用，起到較為理想的效果。

3.2.2 丙泊酚與阿片受體類鎮(zhèn)痛藥的聯(lián)合應(yīng)用阿片類藥物不僅能改變對疼痛的感知，而且能改變對疼痛的情緒反應(yīng)。人工流產(chǎn)術(shù)是婦科門診最為常見的手術(shù)之一，麻醉中要求藥物起效快、作用平穩(wěn)、鎮(zhèn)痛充分、術(shù)畢蘇醒快及用藥無后遺癥等。丙泊酚作為新型靜注麻醉藥之一，具有脂溶性強、見效快、作用平穩(wěn)、停藥后意識恢復(fù)迅速、術(shù)后殘余少、代謝產(chǎn)物無活性等優(yōu)點，廣泛用于門診手術(shù)、重癥監(jiān)護者及晚期癌癥患者的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛;或用于臨床靜注全麻的誘導(dǎo)和維持;也可用于神經(jīng)阻滯麻醉及硬膜外麻醉［6-7］。然而其鎮(zhèn)痛作用弱，單獨應(yīng)用藥量大，可導(dǎo)致呼吸抑制、血壓下降等不良反應(yīng)［8］，并且無法解決人流術(shù)中使用縮宮素而導(dǎo)致宮縮痛問題，因此，臨床上常將其與阿片類鎮(zhèn)痛藥合用，既可以減少丙泊酚用量，又可以緩解術(shù)后宮縮痛，并減少不良反應(yīng)的發(fā)生。目前，國內(nèi)外無痛人流手術(shù)常采用丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼或芬太尼用藥。

3.2.3 舒芬太尼效果研究 舒芬太尼是一種高脂溶性、鎮(zhèn)痛作用最強、選擇性高且維持時間最久的阿片受體激動劑。其效價是芬太尼的10～12倍，受體的親和力是芬太尼的7.7倍，藥效是芬太尼的7～10倍，鎮(zhèn)痛時長是芬太尼的2～7倍，脂溶性是芬太尼的2倍，更易穿透血腦屏障，與血漿蛋白結(jié)合率高，因而靜注鎮(zhèn)痛時，更能增強鎮(zhèn)痛效果［9］。此外，與芬太尼相比，舒芬太尼對循環(huán)呼吸的影響及血流動力學(xué)影響也較小，從而逐漸取代芬太尼應(yīng)用于麻醉及鎮(zhèn)痛［10-13］。有研究報道，丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼，一方面，丙泊酚通過抑制阿片類藥物的代謝而增加舒芬太尼的血藥濃度，另一方面，舒芬太尼通過抑制丙泊酚的清除速率、減小丙泊酚的分布容積而提高丙泊酚的血藥濃度，二者間藥效學(xué)具有協(xié)同作用［14］。因此，兩者聯(lián)合用于門診手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)，既可減少藥物用量，又可穩(wěn)定心血管系統(tǒng)功能，減少呼吸循環(huán)障礙，從而增加了麻醉的安全性［15-17］。

康延青等［18］報道，舒芬太尼起效快，靜脈注射后幾分種內(nèi)就能發(fā)揮最大藥效;其在血液中的半衰期t1/2為35～73 min，而人工流產(chǎn)術(shù)時間在5～8 min左右，故術(shù)后的幾十分鐘內(nèi)，尚有較強的鎮(zhèn)痛效果，而不影響對術(shù)后宮縮痛抑制的效果。任懷敏［19］報道，在無痛人流麻醉時，丙泊酚聯(lián)合0.1 μg/kg舒芬太尼，麻醉效果最好、不良反應(yīng)最少，是聯(lián)合丙泊酚用于人流麻醉的最適臨床劑量。本次研究結(jié)果也顯示，0.1 μg/kg舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚在無痛人流的效果明顯優(yōu)于0.5 μg/kg芬太尼聯(lián)合丙泊酚，主要體現(xiàn)在觀察組蘇醒時間、離院時間較對照組明顯縮短(P＜0.05)。這可能是由于舒芬太尼分布容積小、半衰期短和清除速率快，而導(dǎo)致其蘇醒時長短于芬太尼。

實踐表明，舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚的麻醉及鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于芬太尼聯(lián)合丙泊酚。Ahonen等［20］報道，與其他阿片類藥物相比，舒芬太尼具有更大的安全范圍，效果明顯優(yōu)于等效劑量的芬太尼，與本研究結(jié)果一致。

舒芬太尼仍具有阿片類藥物的不良反應(yīng)，如手術(shù)中呼吸頻率減慢、呼吸幅度減弱、心率降低等。因此，實施麻醉時，給予人流患者常規(guī)吸氧，進行MAP、HR、RR、SpO2等監(jiān)護，并隨時備好搶救設(shè)備非常必要。此外，由于舒芬太尼在術(shù)后的幾十分鐘內(nèi)尚有較強的鎮(zhèn)痛效果，所以，需術(shù)后觀察患者半個小時以上，待患者無不適感、符合離院標(biāo)準(zhǔn)才可離開。

保留子宮動脈的大部分子宮切除術(shù)操作快捷、簡便、出血少，不需昂貴的設(shè)備，易于掌握，且由于手術(shù)范圍限于子宮體，無副損傷，術(shù)后仍能基本維持盆腔生殖器官的解剖結(jié)構(gòu)，無遠期盆腔臟器脫垂的發(fā)生;保留了卵巢血供術(shù)后維持較好激素水平，提高生活質(zhì)量，具有廣泛的應(yīng)用前景，可在臨床推廣應(yīng)用［21］。

總之，舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚用于無痛人流安全有效，不良反應(yīng)少，藥物用量小，并能有效抑制人流術(shù)后宮縮痛，提高了患者舒適感和滿意度，值得臨床推廣。

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