李卓先，陳 瑤，柴平鋒，秦 龍，趙衛(wèi)海，戴國棟

0 引言

作為臨床上麻醉和控制患者疼痛普遍使用的阿片類藥物，在結(jié)束使用該類藥物時，患者常常會出現(xiàn)阿片耐受及劑量、時間的依賴性痛覺過敏反應(yīng)，這與藥物的藥代動力學(xué)有關(guān)，藥物作用的時間越短，耐受的發(fā)生越快。神經(jīng)外科手術(shù)一般時間較長，因此，麻醉藥物可能會在體內(nèi)蓄積而引起蘇醒延遲，而臨床理想的麻醉藥是使患者術(shù)后及時蘇醒，以便準(zhǔn)確評估神經(jīng)功能。瑞芬太尼是一種普遍使用的超短效阿片類藥物，其具有藥效強、起效快等優(yōu)點。但是大量報道證實［1-2］，大劑量使用瑞芬太尼會引起術(shù)后疼痛，有的甚至出現(xiàn)痛覺過敏等現(xiàn)象，嚴(yán)重制約了瑞芬太尼在臨床的應(yīng)用?；A(chǔ)研究表明［3］，N-甲基-D-天冬氨酸受體抑制劑氯胺酮對瑞芬太尼引起的疼痛具有一定抑制作用。本研究觀察神經(jīng)外科手術(shù)過程中加用氯胺酮后對疼痛緩解的效果，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年7月至2012年7月在我院神經(jīng)外科住院治療的63例腦腫瘤患者，所有患者均行開顱腫瘤切除術(shù);其中男45例，女18例，年齡24～63歲，平均年齡(43.7±10.4)歲;體重43～72 kg，平均體重(62.4±9.1)kg。按照隨機數(shù)字表法分為觀察組37例和對照組26例，兩組患者在性別構(gòu)成、年齡、體重以及手術(shù)時間等一般資料方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料對比

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①ASAⅠ～Ⅱ級;②身體質(zhì)量指數(shù)≤30 kg/m2;③無藥物濫用及酗酒史;④無家族精神病史或慢性疼痛史。

1.3 方法 兩組患者均采用靜吸復(fù)合麻醉，于手術(shù)前30 min給予苯巴比妥0.1 mg、東莨菪堿0.5 mg肌注;患者入室后連接監(jiān)護儀，開放靜脈通道，采用咪達唑侖0.1 mg/kg、阿曲庫銨0.5 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg靜脈注射進行麻醉誘導(dǎo);插管后行機械通氣，維持PaCO235～40 mmHg;麻醉維持給予瑞芬太尼0.1～0.3 μg/kg，并吸入七氟醚。術(shù)中維持濃度不變，術(shù)后30 min前停止輸注。治療組在手術(shù)結(jié)束前縫皮時給予氯胺酮0.5 mg/kg。術(shù)后常規(guī)肌松劑肌松，不再使用鎮(zhèn)痛藥、阿片拮抗劑以及催醒類藥物。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄患者術(shù)后麻醉恢復(fù)情況，如蘇醒時間、拔管時間和蘇醒期的不良反應(yīng)發(fā)生情況?；颊咛K醒后15 min、0.5 h、1 h、2 h進行鎮(zhèn)靜水平評價和疼痛評估;鎮(zhèn)靜水平評價采用Ramsay鎮(zhèn)靜程度分級［4］:1級:煩躁不安;2級:能夠配合治療，患者較為安靜;3級:嗜睡，能夠聽從安排;4級:處于睡眠狀態(tài)，可以被喚醒;5級:入睡，對外界刺激反應(yīng)遲鈍;6級:深度睡眠，難以喚醒。疼痛評估采用疼痛視覺模擬評分(VAS)［5］:0～3分表示輕微疼痛;4～6分代表中等程度疼痛;6分以上代表劇烈疼痛。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行檢驗。計量資料均用±s表示。計量資料比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后麻醉恢復(fù)情況 觀察組和對照組蘇醒及拔管時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后麻醉恢復(fù)情況(±s，min)

表2 兩組患者術(shù)后麻醉恢復(fù)情況(±s，min)

組別 例數(shù) 蘇醒時間 拔管時間觀察組37 54.7±23.1 18.7±8.9對照組 26 55.8±27.3 16.8±10.4 t值 0.173 0.778 P值0.432 0.220

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者主要不良反應(yīng)為惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、煩躁;其中觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況對比(例，%)

2.3 兩組患者術(shù)后各時段Ramsay分級比較 觀察組蘇醒后15 min Ramsay分級顯著高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后各時段Ramsay評分比較(±s)

表4 兩組患者術(shù)后各時段Ramsay評分比較(±s)

組別 例數(shù)15 min 0.5 h 1 h 2 h觀察組37 3.0±0.7 2.3±0.3 2.2±0.4 2.1±0.4對照組 26 2.3±0.8 2.2±0.7 2.1±0.6 2.0±0.3 t值 3.683 0.775 0.794 1.078 P值0.000 0.221 0.215 0.143

2.4 兩組患者術(shù)后各時段VAS評分對比 觀察組蘇醒后15 min、1 h VAS評分明顯低于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者術(shù)后各時段VAS評分比較(±s，分)

表5 兩組患者術(shù)后各時段VAS評分比較(±s，分)

組別 例數(shù)15 min 0.5 h 1 h 2 h觀察組37 1.9±1.3 4.1±1.7 6.3±2.3 6.6±2.1對照組 26 3.8±1.6 6.3±2.2 6.2±2.7 6.8±2.0 t值 5.190 4.476 0.158 0.379 P值0.000 0.000 0.437 0.353

3 討論

神經(jīng)外科由于手術(shù)時間較長，麻醉藥物的劑量也隨之增加，容易引起藥物蓄積進而導(dǎo)致蘇醒延遲。對于神經(jīng)外科醫(yī)生來說，需要患者及時蘇醒，以便對患者的意識和精神狀態(tài)進行評估，準(zhǔn)確判斷患者的神經(jīng)功能，使用瑞芬太尼能夠有效抑制手術(shù)性傷害帶來的應(yīng)激反應(yīng)，在手術(shù)中不僅可以快速達到手術(shù)所需要的麻醉深度，而且在手術(shù)結(jié)束后也能使患者的意識恢復(fù)時間減少。有研究表明，在停藥大約30 min之后，血漿中就幾乎檢測不到瑞芬太尼的含量。手術(shù)中使用瑞芬太尼沒有明顯不良反應(yīng)，而且能大大減少患者的疼痛程度。瑞芬太尼是臨床上常用的麻醉藥，屬于短效阿片類藥物，能夠在血液和人體的組織迅速溶解，在約1 min內(nèi)能達到血-腦平衡，起效快并且效果好。瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛作用呈劑量依賴性，和苯二氮、催眠藥、吸入性麻醉藥物具有協(xié)同作用。其特點是鎮(zhèn)痛效果強、起效快和蘇醒迅速，并且用藥總量和注射時間與時效半衰期無關(guān)，因而受到臨床醫(yī)生的青睞。褚向平［6］對膽囊切除術(shù)的患者進行瑞芬太尼麻醉，患者術(shù)后蘇醒和拔管時間明顯低于對照組，且與常規(guī)麻醉相比，患者安全性較高。這主要是因為瑞芬太尼可以減少麻醉藥物的吸入，且該藥在體內(nèi)代謝快，因而蘇醒迅速。但是國內(nèi)外報道均證實瑞芬太尼可誘發(fā)患者產(chǎn)生術(shù)后疼痛，部分患者可能出現(xiàn)劇烈疼痛，臨床上稱之為痛覺過敏［7］。胡格吉胡等［8］也證實，大劑量使用瑞芬太尼后，會使患者疼痛提前，程度加重。此外，疼痛加劇會引起患者在蘇醒后出現(xiàn)煩躁不安、情緒不穩(wěn)的情況，因此，需要在手術(shù)過程中進行輔助治療。

氯胺酮屬于N-甲基-D-天冬氨酸受體抑制劑，主要通過增強突觸后膜中Mg2+對N-甲基-D-天冬氨酸受體的抑制作用，降低突觸前膜谷氨酸鹽的產(chǎn)生，進而阻斷疼痛中樞的敏感化過程［9］。本研究發(fā)現(xiàn)，在切皮前給予0.5 mg/kg氯胺酮并不能減少對鎮(zhèn)痛藥的需要以及降低瑞芬太尼手術(shù)之后的疼痛，因此，注射小劑量氯胺酮，并不能減少瑞芬太尼在手術(shù)之后的疼痛和過敏現(xiàn)象，所以氯胺酮的劑量和傷害性刺激之間的均衡性也是不容忽視的，即氯胺酮對術(shù)后疼痛與過敏的預(yù)防作用可能和劑量及疼痛模型或者手術(shù)類型相關(guān)。但是大劑量氯胺酮會引起患者出現(xiàn)感覺和認知障礙，因而臨床上對于術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用一直持謹慎態(tài)度。近年來有報道，小劑量氯胺酮既可以起到緩解術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用，還能避免氯胺酮的缺陷，引起了臨床醫(yī)生對氯胺酮的重視［10］。本研究中觀察組和對照組蘇醒及拔管時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，提示氯胺酮不影響患者的蘇醒和拔管時間，且在控制劑量的前提下使用安全，與武玉清等［11］報道一致。觀察組蘇醒后15 min Ramsay分級顯著高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);觀察組蘇醒后15 min、1 h VAS評分明顯低于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，這表明手術(shù)結(jié)束前使用小劑量氯胺酮，可以明顯緩解瑞芬太尼所引起的痛覺過敏，減輕患者的痛苦，從而加速患者的術(shù)后傷口愈合。

綜上，神經(jīng)外科手術(shù)結(jié)束前使用小劑量氯胺酮不僅可以減少瑞芬太尼所引起的痛覺過敏，且對患者的拔管、蘇醒時間無影響，使用過程中未增加不良反應(yīng)發(fā)生率，值得臨床推廣。

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