趙 鳳，張 策

0 引言

胃癌是我國(guó)惡性腫瘤病死率較高的腫瘤之一。實(shí)踐證明，手術(shù)是治療早、中期胃癌的有效手段，術(shù)后胃癌的5年生存率為30%［1］。由于早期胃癌缺乏特異性臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者確診時(shí)已屬晚期，由于病情較重，失去了手術(shù)機(jī)會(huì)，那么，化療就成為對(duì)患者進(jìn)行治療，提高患者生存期的主要手段，所以，尋求高效安全的化療方案就成為晚期胃癌研究的重點(diǎn)［2-3］。盡管目前治療晚期胃癌已有很多化療方案，但其療效均未令人滿(mǎn)意。鑒于以上情況，我們對(duì)比觀察了5-氟尿嘧啶/四氫葉酸鈣分別聯(lián)合化療藥物紫杉醇、奧沙利鉑、順鉑聯(lián)合治療28例晚期胃癌的生存情況，并比較三組聯(lián)合方案的患者生存情況的差別，比較三種藥物對(duì)患者生存時(shí)間的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006-2010年4年間共28例晚期胃癌患者，患者最大年齡85歲，最小年齡40歲，平均年齡64.75歲，男15例，女13例，患者均符合以下條件:有病理學(xué)診斷支持的晚期胃癌病人;KPS評(píng)分70分以上;無(wú)相關(guān)的遺傳病史;預(yù)計(jì)生存期＞3個(gè)月;3個(gè)月內(nèi)未用過(guò)化療藥物;血常規(guī)、肝腎功能、心電圖正常，見(jiàn)表1。

1.2 病理分型 入選病人滿(mǎn)足有腫瘤明顯凹陷或潰瘍，深度超過(guò)5 mm，細(xì)胞分化差，伴有或不伴有轉(zhuǎn)移。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 最主要的研究終點(diǎn)是總的生存時(shí)間(Overall survival，OS)，總的生存時(shí)間是指從診斷明確到患者死亡的時(shí)間，同時(shí)存在截尾數(shù)據(jù)(Censored Data)，以患者的中位生存時(shí)間(Median Survival Time)為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

表1 患者的一般情況(例，%)

1.4 治療情況 紫杉醇組:紫杉醇60～80 mg/m2，靜脈滴注(d1，d8)，亞葉酸鈣6～15 mg/m2，靜脈滴注(d1-d5)，氟尿嘧啶 375 mg/m2，靜脈滴注(d1-d5)，21 d重復(fù)。奧沙利鉑組:奧沙利鉑130 mg/m2，靜脈滴注(d1)，亞葉酸鈣6～15 mg/m2，靜脈滴注(d1-d5)，氟尿嘧啶375 mg/m2，靜脈滴注(d1-d5)，14 d重復(fù)。順鉑組:順鉑20 mg，靜脈滴注(d1-d5)，亞葉酸鈣6～15 mg/m2，靜脈滴注(d1-d5)，氟尿嘧啶375 mg/m2，靜脈滴注(d1-d5)，28 d重復(fù)。所有組別化療前均常規(guī)使用5-HT3受體阻滯劑預(yù)防惡心、嘔吐，同時(shí)應(yīng)用地塞米松、苯海拉明預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，各組生存分析的比較采用Kaplan-Meier方法進(jìn)行，同時(shí)采用log-rank方法對(duì)組間差異進(jìn)行比較。通過(guò)Cox回歸風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行多因素分析(入組標(biāo)準(zhǔn)為0.05，排除標(biāo)準(zhǔn)為0.10)。

2 結(jié)果

2.1 三組治療方法的生存情況 通過(guò)三組比較的log-rank檢驗(yàn)結(jié)果得出P＜0.05，可認(rèn)為三種藥物為主的化療方法對(duì)患者的生存情況的影響存在顯著差異，紫杉醇組和奧沙利鉑組的中位生存時(shí)間為7個(gè)月，而順鉑組為3個(gè)月，見(jiàn)表2。從生存曲線(xiàn)上可以得出接受順鉑為主的治療方案的患者生存時(shí)間要短，見(jiàn)圖1。

表2 患者不同治療方法的生存分析

圖1 三種治療方案的患者生存曲線(xiàn)

2.2 多因素預(yù)后的分析 應(yīng)用Backward:Conditional LR法，對(duì)患者的性別、年齡、從確診到化療開(kāi)始所用時(shí)間、患者的kps評(píng)分、所選治療方案等多因素進(jìn)行Cox回歸，結(jié)果顯示，“從確診到化療時(shí)間”和“治療方案”是延長(zhǎng)患者生存時(shí)間的主要因素，從結(jié)果數(shù)據(jù)可知，選擇正確的治療方案可以降低患者近期死亡風(fēng)險(xiǎn)2.15倍，早期進(jìn)行化療可以降低患者近期死亡風(fēng)險(xiǎn)0.68倍，見(jiàn)表3。

表3 影響患者生存時(shí)間的多因素分析

2.3 各協(xié)變量的累積生存情況見(jiàn)圖2。由圖2可見(jiàn)，從各協(xié)變量在均值水平時(shí)的累積生存函數(shù)曲線(xiàn)看，其反應(yīng)本研究樣本所在總體人群總的生存變化情況，28例的晚期胃癌接受化療的患者8個(gè)月的生存率非常低。

圖2 各協(xié)變量的累積生存曲線(xiàn)

3 討論

胃癌為消化系統(tǒng)的常見(jiàn)惡性腫瘤之一，晚期胃癌臨床較為常見(jiàn)，主要的治療方法是以阻止病情發(fā)展、延長(zhǎng)患者生存期為主要目的的聯(lián)合化療［4-6］。雖然目前仍沒(méi)有晚期胃癌化療的金標(biāo)準(zhǔn)，但近年來(lái)多種新藥物聯(lián)合應(yīng)用的研究，使治療現(xiàn)狀得到了很大改觀。5-FU是細(xì)胞周期特異性藥物，抑制DNA的生物合成的作用，同時(shí)還能通過(guò)阻止尿嘧啶和乳清酸滲入RNA，達(dá)到抑制RNA合成的目的，是消化系統(tǒng)腫瘤最基本的治療藥物。

亞葉酸鈣是5-FU的生化調(diào)節(jié)劑，與5-FU合用能促進(jìn)5-FU脫氧核苷酸與胸苷酸合成酶(Ts)的穩(wěn)定結(jié)合，使5-Fu的抗癌作用明顯加強(qiáng)，在兩藥基礎(chǔ)上分別聯(lián)合紫杉醇、奧沙利鉑、順鉑，紫杉醇屬于抗微管藥，奧沙利鉑、順鉑可通過(guò)鉑原子與DNA產(chǎn)生鏈內(nèi)、鏈外交聯(lián)復(fù)合體，阻止DNA復(fù)制及轉(zhuǎn)錄［7-11］。奧沙利鉑與順鉑抗癌機(jī)制和耐藥機(jī)制不完全相同，奧沙利鉑與5-FU有明顯的協(xié)同作用。本研究通過(guò)對(duì)以紫杉醇為主的化療方案、以?shī)W沙利鉑為主的化療方案和以順鉑為主的化療方案3個(gè)小組的對(duì)比，初步結(jié)果顯示，接受紫杉醇為主化療和奧沙利鉑為主化療的患者的中位生存時(shí)間均為7個(gè)月，而接受順鉑為主化療的患者中位生存時(shí)間均為3個(gè)月，前兩種方案在延長(zhǎng)患者生存期方面，效果優(yōu)于順鉑組，值得臨床推廣。有關(guān)影響胃癌預(yù)后因素的研究，主要包含3方面，即腫瘤本身特征，患者個(gè)體因素以及治療方案的選擇。本研究結(jié)果顯示，“從確診到化療時(shí)間”和“治療方案”是延長(zhǎng)患者生存時(shí)間、降低死亡風(fēng)險(xiǎn)的主要因素，因此，在確診為晚期胃癌以后，應(yīng)盡早選擇適合的治療方案進(jìn)行化療以提高預(yù)后［12-14］。本次研究28例患者的8個(gè)月生存率非常低，因此，仍需不斷從臨床中尋找最佳治療方案。

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