徐菲菲，劉晶淼

0 引言

急性心肌梗死是內(nèi)科常見急危重癥，嚴重威脅人民生命健康。治療急性心梗最重要的是盡快實施再灌注治療，開通梗死的相關(guān)血管，時間就是生命。目前再灌注治療主要包括介入治療(Percutaneous coronary intervention，PCI)和溶栓療法。同PCI比較，靜脈溶栓治療簡便易行，且受患者經(jīng)濟因素和依從性影響，目前仍是急診科廣為延用的干預(yù)手段。但靜脈溶栓存在局限，如血管再通率偏低、開通冠脈后出現(xiàn)再灌注心律失常、缺血事件復(fù)發(fā)率高等。左卡尼汀和曲美他嗪從不同機制為心肌提供能量，能夠改善細胞內(nèi)能量代謝，目前研究認為其能緩解心肌缺血損傷［1-2］。本文對急性心梗靜脈溶栓患者序貫應(yīng)用左卡尼汀和曲美他嗪，進行對照研究，評估其療效，以期為該類疾病臨床治療提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2010-2013年我科急性心梗行靜脈溶栓治療的患者80例，隨機分為2組，左卡尼汀聯(lián)合曲美他嗪治療組(治療組)40例及對照組40例。兩組患者根據(jù)臨床癥狀、心電圖表現(xiàn)及心肌標志物檢查均明確診斷為急性心肌梗死。兩組患者年齡、性別、心肌梗死部位、發(fā)生惡性心律失常例數(shù)、及從發(fā)病到開始溶栓的時間間隔等情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，見表1)。所有患者均存在溶栓治療的適應(yīng)證，且無溶栓治療禁忌。

表1 兩組患者一般資料比較(例)

1.2 治療 所有患者急性期均給予安靜臥床休息，吸氧，動態(tài)監(jiān)測心電、血壓、血氧，口服藥物包括拜阿司匹林、氯吡格雷，無禁忌證盡早應(yīng)用β受體阻滯劑和ACEI(或ARB)類藥物，非右室梗死患者且無休克存在靜脈給予硝酸酯類藥物擴冠，靜脈給予極化液防治心律失常，劇烈疼痛時應(yīng)用嗎啡或哌替啶止痛，心律失常發(fā)作時給予對癥用藥或電復(fù)律。

溶栓方案:重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑(rt-PA)100 mg在90 min內(nèi)靜脈給藥，先靜脈注入15 mg，繼而在30 min內(nèi)靜脈滴注50 mg，其后60 min內(nèi)再靜脈滴注35 mg。溶栓前后分別給予低分子肝素的負荷劑量和維持劑量。溶栓開始后動態(tài)復(fù)查心電圖及監(jiān)測凝血指標、心肌標志物(心肌酶和肌鈣蛋白)等。血管再通標志:①心電圖抬高的ST段于2 h內(nèi)回降＞50%;②胸痛在2 h內(nèi)消失;③2 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常;④心肌酶血清CK-MB峰值提前出現(xiàn)(14 h內(nèi))。在以上治療基礎(chǔ)上，藥物治療組加用左卡尼汀注射液2.0 g，1次/d靜點，療程14 d，繼之3次/d口服曲美他嗪片20 mg，療程1～3個月。

1.3 觀察指標 溶栓開始后，觀察患者臨床癥狀，記錄兩組間胸痛緩解的時間;每2 h復(fù)查肌酸激酶同工酶(CK-MB)及肌鈣蛋白(cTnT)，記錄其達峰值時間;24 h內(nèi)密切監(jiān)測心電圖變化，記錄心律失常發(fā)生的頻次和性質(zhì)，區(qū)分記錄嚴重心律失常和不需特殊處理的一過性非陣發(fā)性室性心動過速;記錄兩組間出現(xiàn)泵衰竭患者的比率;4周后隨訪，記錄再發(fā)心絞痛發(fā)作情況;行心臟超聲檢查，比較左室舒張末壓(LVDF)及心臟射血分數(shù)(LVEF)，以評估心室肌順應(yīng)性、心臟功能及心室重塑情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資數(shù)以±s表示。兩樣本均數(shù)比較用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血管再通 治療組40例溶栓后血管再通28例。對照組溶栓后血管再通27例，兩組再通率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。再通患者在溶栓后2 h內(nèi)胸痛均明顯緩解，CK-MB及cTnT達峰值時間均有所提前，但兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者血管再通比較(h)

2.2 再灌注損傷及預(yù)后 治療組心律失常多為一過性非陣發(fā)性室性心動過速，而對照組多發(fā)生嚴重心律失常。出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥泵衰竭的患者，對照組更高。4周內(nèi)再發(fā)心絞痛，對照組患者數(shù)更多。經(jīng)超聲測得LVDF及LVEF數(shù)值提示，治療組患者心功能較對照組更佳。以上數(shù)據(jù)兩組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者再灌注損傷比較(例)

3 討論

指南強調(diào)，急性心梗的再灌注治療必須爭分奪秒。綜合選擇恰當?shù)难荛_通策略，如果發(fā)病時間＜3 h，溶栓和直接PCI效果無顯著差別;患者到達醫(yī)院后，如不能在90 min內(nèi)進行直接PCI，又沒有溶栓禁忌證應(yīng)首先溶栓治療［3］。臨床試驗顯示，從癥狀發(fā)生到開始溶栓，其時間延遲的中位數(shù)是130 min，而直接PCI是190 min，兩組30 d的復(fù)合終點(包括死亡、再次非致命性心肌梗死及非致命性腦卒中)發(fā)生率分別為8.2%和6.2%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義［4］。此研究證實，不管采用什么方法開通閉塞血管，都可阻止心肌梗死的發(fā)生，改善預(yù)后。同PCI比較，靜脈溶栓最大優(yōu)勢在于其迅捷、易行、經(jīng)濟，目前仍是急診科主要治療手段。但靜脈溶栓治療亦存在不足。如梗死血管再通率偏低，90 min冠狀動脈造影顯示血流達到TIMIⅢ級的比率僅為50% ～60%，而在達到Ⅲ級的患者中半數(shù)未實現(xiàn)心肌水平的灌注［5］。溶栓后血管殘余狹窄仍然存在，缺血事件復(fù)發(fā)率高等。如能應(yīng)用干預(yù)手段，改善心肌水平灌注，增加心肌能量代謝，在一定程度上彌補上述溶栓治療的不足，將為患者帶來很大臨床收益。

左卡尼汀和曲美他嗪都屬于直接作用于心肌水平的改善能量代謝類藥物。心肌活動需要的能量主要來源于脂肪和糖類，其中60% ～80%來源于脂肪酸氧化，但長鏈脂肪酸不能自由地通過線粒體膜，必須借助左卡尼汀的轉(zhuǎn)運才能進入。另外，心臟只能通過血液攝取左卡尼汀而且不能大量儲備左卡尼汀，在缺血缺氧時，心肌中左卡尼汀大量消耗，脂肪酸轉(zhuǎn)運發(fā)生障礙，大量脂肪酸堆積在細胞膜表面，加重心肌組織壞死和心功能惡化。多項研究證實，左卡尼汀有直接正性肌力作用、擴張冠脈、改善血流動力學(xué)等作用，增加缺血-再灌注心肌中葡萄糖的有機氧化，促進再灌注心肌恢復(fù)從脂肪酸氧化中獲取能量，降低自由基含量，減輕再灌注損傷［6-7］。

曲美他嗪主要通過抑制游離脂肪酸代謝，增加葡萄糖代謝，增加心肌能量供應(yīng)，是一種抗心肌缺血的藥物［8-9］。曲美他嗪對缺血心肌的作用可能是直接細胞保護作用。通過保存缺血細胞內(nèi)的能量代謝，防止細胞內(nèi)ATP水平下降，在維持細胞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的同時，確保離子泵的功能完善和跨膜鈉-鉀泵正常轉(zhuǎn)運，減少細胞內(nèi)酸中毒以及阻止心肌細胞內(nèi)鈉和鈣的聚集，保護細胞收縮功能和限制氧自由基造成的細胞溶解和內(nèi)膜損傷［10］。隨著研究進展，曲美他嗪的臨床應(yīng)用已從單純治療穩(wěn)定型心絞痛擴展到對多種心肌缺血狀態(tài)以及缺血心功能障礙的保護［11-13］。一項關(guān)于急性口服負荷劑量曲美他嗪對于PCI術(shù)后心肌再灌注損傷的保護研究中，證實 PCI術(shù)前給予曲美他嗪顯著降低手術(shù)誘導(dǎo)的心肌損害;術(shù)后持續(xù)給予曲美他嗪顯著改善左心功能［14-15］。本研究中，急性心梗患者經(jīng)靜脈溶栓治療，反映梗死血管再通的指標包括治療后血管再通率、胸痛明顯緩解時間及心肌標志物峰值提前出現(xiàn)時間，治療組與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明左卡尼汀與曲美他嗪不能增加血管再通機率，其作用機制與血管再通無關(guān)，同時印證了兩組患者一般狀態(tài)、病情嚴重程度及治療有效性相仿，具有可比性。但在反映缺血再灌注損傷及評價預(yù)后的指標中，兩組患者均出現(xiàn)再灌注心律失常，發(fā)生數(shù)量相似，但治療組發(fā)生心律失常以一過性非陣發(fā)性室性心動過速為主，通常不需特殊處理，而對照組發(fā)生嚴重心律失常的患者數(shù)量較高，說明改善心肌能量代謝類藥物可以保護心肌，減少缺血再灌注損傷，與文獻報道一致［15］。在治療4周后的隨訪觀察中，治療組發(fā)生再發(fā)心絞痛的患者數(shù)量明顯低于對照組，且治療組心臟超聲證實，對心臟功能的評價指數(shù)治療組亦優(yōu)于對照組，說明長期應(yīng)用心肌能量代謝類藥物，能夠改善心功能，抑制心室重構(gòu)，與其他學(xué)者的研究報道相符［16-17］。

藥物左卡尼汀和曲美他嗪通過優(yōu)化心肌的能量底物代謝，更好地保存或改善心肌功能［18］。與其他藥物包括阿司匹林、硝酸酯類、他汀類、β受體阻滯劑和ACEI(或ARB)類相比，在急性心梗的治療中的地位與意義尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證實。但越來越多的臨床資料表明，左卡尼汀和曲美他嗪能夠緩解缺血再灌注損傷，相信隨著研究的深入及大規(guī)模臨床試驗的開展，心肌能量代謝類藥物將得到更廣泛的認同與應(yīng)用。

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