朱建峰，陳學(xué)梅，袁旻池，陳 波，何 純

0 引言

缺血性心肌病是由于冠心病患者長(zhǎng)期心肌供血不足，引起心肌組織出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)障礙及萎縮。缺血性心肌病是冠心病的終末階段，慢性心力衰竭及心律失常是其主要臨床表現(xiàn)［1］?？ňS地洛是新型非選擇性β受體阻滯劑，同時(shí)具有阻滯α1受體的作用［2］。曲美他嗪是新型代謝治療藥物，可降低脂肪酸引起的心肌耗氧。本組研究的目的是探討卡維地洛聯(lián)合曲美他嗪對(duì)缺血性心肌病心衰患者左室功能及QT間期離散度的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年6月至2013年3月我院診治的80例缺血性心肌病合并心衰患者為研究對(duì)象，其中男42例，女38例，年齡52～73歲，中位數(shù)年齡65.9歲。心功能NYHA分級(jí)Ⅱ級(jí)25例，Ⅲ級(jí)38例，Ⅳ級(jí)17例。排除二度以上房室傳導(dǎo)阻滯、高血壓性心臟病、擴(kuò)張型心肌病、惡性腫瘤、嚴(yán)重肺部疾病、心動(dòng)過(guò)緩、嚴(yán)重肝腎功能不全及離子紊亂患者。將80例患者隨機(jī)分入對(duì)照組與治療組，每組40例，兩組患者在年齡、性別及心功能分級(jí)等臨床資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者均接受常規(guī)強(qiáng)心、利尿、硝酸酯類藥物及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥物治療，對(duì)照組接受卡維地洛口服(上海羅氏制藥有限公司，批號(hào):SH0001T，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào):(2001)J-19(3)號(hào)，規(guī)格 25 mg/片)，初始劑量為 6.25 mg/d，以后逐漸加量至25 mg/d。治療組患者在卡維地洛治療基礎(chǔ)上同時(shí)接受曲美他嗪口服(瑞陽(yáng)制藥有限公司，批號(hào):13041301，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào):H20066534，規(guī)格 20 mg/片)，20 mg/次，3 次/d。兩組療程均為6個(gè)月。

1.3 評(píng)估指標(biāo) 比較兩組左室功能、血壓、心率及QT間期離散度的改變。采用彩色多普勒超聲檢測(cè)兩組左室功能指標(biāo)左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、室間隔厚度(IVSD)、左室重量指數(shù)(LVMI)、左室后壁(PWTD)及左房?jī)?nèi)徑(LA)。QTd檢測(cè):行十二導(dǎo)聯(lián)心電圖，取3個(gè)連續(xù)檢測(cè)QT間期的平均值做為該導(dǎo)聯(lián)QT間期，QTd=QTmax-QTmin，用心率校正QT間期QTcd=QTcmax-QTcmin。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后左室指標(biāo)、血壓及心率的改變治療前兩組左室功能指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后6個(gè)月治療組 LVEDd、LVEF、IVSD、LVMI及 PWTD顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，兩組LA差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1;治療后兩組收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)及心率均顯著下降，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見表2。

表1 兩組治療前后左室指標(biāo)的改變

表2 兩組治療前后血壓及心率的改變

2.2 兩組治療前后QTd及QTcd比較 兩組治療后QTd及QTcd均顯著下降(P＜0.05)，但與對(duì)照組相比，治療組 QTd及 QTcd下降更為明顯(P ＜0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后QTd及QTcd比較

3 討論

QT間期為心肌復(fù)極情況的反應(yīng)，QTd增加的原因主要是由于心室肌復(fù)極不同步及電不穩(wěn)定性。QTd的延長(zhǎng)與缺血性心肌病患者的心肌損害程度相關(guān)，QTd延長(zhǎng)越明顯，表明患者心肌電不穩(wěn)定性越嚴(yán)重，患者發(fā)生室性心律失常和心臟性猝死的機(jī)率顯著增加?？ňS地洛通過(guò)對(duì)β受體的阻滯作用使心臟腎上腺素張力降低，延緩心肌重塑［3］。通過(guò)阻滯 α1受體，使外周血管阻力降低［4］?？ňS地洛可抑制交感神經(jīng)過(guò)度興奮，糾正與此相關(guān)的室壁運(yùn)動(dòng)異常［5］。同時(shí)對(duì)平滑肌細(xì)胞的遷移及增殖產(chǎn)生抑制作用，減輕心肌重塑［6］。袁華兵等［7］在卡維地洛對(duì)急性心肌梗死家兔室性心律失常的影響研究中發(fā)現(xiàn)，卡維地洛可顯著降低心肌梗死家兔QTcd，降低室顫發(fā)生率，改善急性心肌梗死后電重塑，改善心臟傳導(dǎo)功能。本研究結(jié)果顯示:兩組患者治療6個(gè)月后，左心功能指標(biāo)LVEDd、LVEF、LVMI均顯著好轉(zhuǎn)，QTd 及 QTcd 顯著下降(P＜0.05)。治療組左室指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，QTd及QTcd顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。說(shuō)明卡維地洛聯(lián)合曲美他嗪治療缺血性心肌病心衰臨床改善左室功能及縮短QTd作用更為顯著。黃國(guó)鵬等［8］報(bào)道，與常規(guī)心衰治療藥物相比，加用曲美他嗪可顯著提高LVEF及6 min步行距離，改善患者左室功能，與本組報(bào)道結(jié)果一致。當(dāng)心肌缺血時(shí)，機(jī)體產(chǎn)生較多的丙酮酸及乳酸，導(dǎo)致細(xì)胞酸中毒的發(fā)生，引起心臟收縮能力下降。游離脂肪酸是維持正常心肌能量代謝最重要的物質(zhì)，可引起心肌異位脂質(zhì)沉積，繼而激活RAS系統(tǒng)，促進(jìn)心肌細(xì)胞肥大及凋亡，能促進(jìn)患者心室重塑的進(jìn)展，左心室功能下降。曲美他嗪可抑制線粒體活性，使心肌能量代謝脂肪酸途徑轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟峭緩剑咸烟怯醒醮x增加，心肌耗氧減少［9］。曲美他嗪同時(shí)還可以拮抗去甲腎上腺素及腎上腺素的作用，使冠狀動(dòng)脈血流量增加，降低外周血管阻力。

綜上所述，卡維地洛聯(lián)合曲美他嗪治療缺血性心肌病心衰可顯著改善患者左室功能，縮短QTd及QTcd。

［1］Chugh AR，Beache GM，Loughran JH，et al.Administration of cardiac stem cells in patients with ischemic cardiomyopathy:the SCIPIO trial:surgical aspects and interim analysis of myocardial function and viability by magnetic resonance［J］.Circulation，2012，126(11 Suppl 1):S54-S64.

［2］張佳妮，劉英佶，王健.卡維地洛與美托洛爾預(yù)防冠脈搭橋術(shù)后房顫的療效比較［J］.實(shí)用藥物與臨床，2012，15(6):324-326.

［3］Bozkurt B，Bolos M，Deswal A，et al.New insights into mechanisms of action of carvedilol treatment in chronic heart failure patients-a matter of time for contractility［J］.J Card Fail，2012，18(3):183-193.

［4］彭孟仲.卡維地洛聯(lián)合依那普利治療風(fēng)濕性心臟病心衰的臨床療效［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，33(10):2439-2440.

［5］Koro CE，Sowell MD，Stender M.An assessment of the association between carvedilol exposure and severe hypersensitivity reactions，angioedema，and anaphylactic reactions:a retrospective nested case-control analysis［J］.Clin Ther，2012，34(4):870-877.

［6］周云.卡維地洛治療慢性心衰的療效及對(duì)血漿腦鈉肽水平的影響［J］.海峽藥學(xué)，2013，25(2):90-92.

［7］袁華兵.卡維地洛對(duì)急性心肌梗死家兔室性心律失常的影響［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2011，31(7):1172-1174.

［8］劉斌.曲美他嗪聯(lián)合參松養(yǎng)心膠囊治療慢性心力衰竭合并頻發(fā)室早［J］.實(shí)用藥物與臨床，2011，14(2):164-165.

［9］徐偉麗，曹磊.曲美他嗪治療慢性心力衰竭效果觀察［J］.中國(guó)醫(yī)藥，2013，8(9):1214-1215.