崔 操，郭一行，李厚成，李彬彬

前交叉韌帶(ACL)脛骨棘止點(diǎn)撕脫骨折是常見的膝關(guān)節(jié)損傷之一。Andersen等［1]首先描述了脛骨髁間棘骨折，Meyers等［2]對此類骨折進(jìn)行了進(jìn)一步分型。隨著運(yùn)動傷和交通傷的增多以及對其認(rèn)識的加深，目前該病發(fā)生率成增高趨勢。為探求較為理想的治療方法，我院2009年1月至2013年11月采用關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下撬撥復(fù)位，可吸收螺釘聯(lián)合orthocord線內(nèi)固定，治療膝關(guān)節(jié)脛骨髁間隆突Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型撕脫性骨折30例，取得了滿意的效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者30例，男性18例，女性12例，年齡13～56歲，平均25歲。運(yùn)動傷21例，交通事故傷9例。按Meyers-McKeever分型［2]:Ⅱ型9例，Ⅲ型16例，Ⅳ型5例。全部為新鮮骨折，手術(shù)時間為傷后3～8 d，平均4 d。所有患者術(shù)前常規(guī)行X線、CT、MRI檢查，正確診斷骨折分型，同時明確是否有合并損傷。骨折均在關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位，并以可吸收螺釘聯(lián)合orthocord線固定。本組患者術(shù)前診斷與關(guān)節(jié)鏡探查結(jié)果相一致，同時發(fā)現(xiàn)8例合并內(nèi)側(cè)半月板損傷，2例內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，1例合并后交叉韌帶損傷及內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，2例合并關(guān)節(jié)軟骨損傷。

1.2 手術(shù)方法 均采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者取仰臥位，患肢屈膝90°自然下垂于床邊。常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)前內(nèi)、前外入路置入關(guān)節(jié)鏡及器械。首先按次序檢查整個關(guān)節(jié)，明確前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的程度和形態(tài)，清理骨折端的血凝塊或纖維瘢痕組織。同時處理關(guān)節(jié)內(nèi)合并損傷。在探鉤或其他鈍頭器械協(xié)助下試行復(fù)位且復(fù)位良好后，由助手在髕骨內(nèi)上象限做1 cm切口，緊貼髕骨，關(guān)節(jié)鏡下確定在骨折塊正中偏前，向正后下方鉆通骨片，用絲錐攻絲，用埋頭器在穿針位為可吸收螺釘帽擴(kuò)出一孔洞，將可吸收螺釘擰入、固定骨快，釘帽暫不擰緊。經(jīng)內(nèi)側(cè)入路置入Acufex PCL引導(dǎo)由關(guān)節(jié)外向關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊邊緣鉆孔制成兩骨髓道，置入腰穿針，后通過腰穿針穿orthocord線，線位于可吸收螺釘后方。屈膝30°拉緊固定骨折塊后皮下打結(jié)，擰緊可吸收螺釘。關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下活動膝關(guān)節(jié)可見骨折塊固定牢固、可靠。關(guān)節(jié)腔內(nèi)置負(fù)壓引流管1根。

1.3 術(shù)后康復(fù) 根據(jù)引流量于術(shù)后第2天酌情拔除引流管，次日即進(jìn)行股四頭肌及腘繩肌等長收縮功能鍛煉，推動髕骨防止關(guān)節(jié)內(nèi)粘連。術(shù)后2～4周禁止下床走路，可以在床上行關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。術(shù)后4～6周拍片可見骨折位置良好，骨折處生長良好，扶雙拐部分負(fù)重。術(shù)后7～12周患膝循序漸進(jìn)增加負(fù)重至完全負(fù)重。術(shù)后3個月拍片復(fù)查骨折愈合良好，可完全負(fù)重行走，加強(qiáng)大腿肌力訓(xùn)練，但禁止劇烈運(yùn)動。術(shù)后6個月后可自由運(yùn)動。

1.4 觀察、判斷標(biāo)準(zhǔn) 采用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分［5]，分別對隨診患者術(shù)前、術(shù)后2周及術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)功能評分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，平均愈合時間及評分以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示，手術(shù)前后比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

30例患者均獲得隨訪，時間10個月至3年，平均(18.0±4.5)個月。所有患者術(shù)后恢復(fù)良好，無膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。平均愈合時間為(7.0±0.6)周。術(shù)后Lysholm膝關(guān)節(jié)評分(92.3±1.6)分，術(shù)后6個月為(97.6 ±1.7)分，與術(shù)前(74.6 ±4.3)分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。其術(shù)前術(shù)后影像學(xué)檢查對比見圖1。

3 討論

前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)位于脛骨內(nèi)外髁間棘之間偏前約1.5 cm左右的區(qū)域，所謂的髁間棘骨折實(shí)質(zhì)指的是前交叉韌帶下至點(diǎn)撕脫性骨折，骨折片較大時可以附帶部分髁間棘。前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)的撕脫骨折，是常見的膝關(guān)節(jié)損傷之一。其發(fā)生撕脫性骨折后導(dǎo)致的重要病理變化之一就是前交叉韌帶松弛，膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性下降，運(yùn)動時膝關(guān)節(jié)的瞬時中心發(fā)生變化，影響關(guān)節(jié)面的速度矢量，關(guān)節(jié)面形成剪切力，繼發(fā)軟骨及半月板損傷。在撕脫性骨折發(fā)生的同時，不單是骨的損傷，腱組織本身和其在骨的附著部都會有部分損傷，生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證明，同直徑的肌腱骨復(fù)合組織進(jìn)行拉力試驗(yàn)，腱組織在骨的附著部的抗拉力強(qiáng)度明顯弱于腱或骨組織本身［3]。因此，骨折碎塊大部分與前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)相連，關(guān)節(jié)內(nèi)很少見游離骨快。Meyers等［4]主張 Meyers-Mekeever I型及無明顯移位的II型撕脫性骨折非手術(shù)治療，而有明顯移位的II型、III型及粉碎性骨折建議手術(shù)治療。前交叉韌帶下至點(diǎn)撕脫性骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定主要與骨折愈合的移位程度有關(guān)，因此手術(shù)治療強(qiáng)調(diào)骨折解剖復(fù)位，并強(qiáng)調(diào)早期關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)，以免骨折塊本身及前交叉韌帶松弛所致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)帶來系列并發(fā)癥。作為一種微創(chuàng)手術(shù)方式，其治療前交叉韌帶下止點(diǎn)骨折優(yōu)勢明顯，在固定骨折的同時，還可以對半月板損傷、軟骨損傷、脛骨平臺骨折等合并損傷進(jìn)行處理，對膝關(guān)節(jié)周圍組織及骨折的干擾較小，利于骨折愈合及功能恢復(fù)。

圖1 前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折患者手術(shù)前后影像學(xué)檢查

目前國內(nèi)外常用的骨折固定方法包括鋼絲、不可吸收尼龍線、鉚釘和空心釘固定等［5-6]。選用空心螺釘固定骨折，其操作簡便，生物力學(xué)合理。螺釘屬于松質(zhì)骨螺釘，外徑大，螺紋深，擰緊時螺紋斜面與骨結(jié)合面之間產(chǎn)生強(qiáng)大軸向力促使骨折端加壓。比較縫合固定，空心釘固定更加牢靠。對于IV型粉碎性骨折，加用墊片，將骨碎塊和前交叉韌帶纖維一起壓緊，同樣可牢固固定。鋼絲、空心釘固定雖然牢靠，但需二次手術(shù)取出內(nèi)固定?？p線固定牢固性欠佳，輔助石膏固定時間較長，往往引起關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，甚至可能需要再次手術(shù)松解［7]。因此，筆者選擇運(yùn)用可吸收螺釘加壓作用使骨折端接觸面間產(chǎn)生摩擦力，從而具有一定的抗旋轉(zhuǎn)作用，orthocord線抗拉強(qiáng)度大，可以最大程度加強(qiáng)固定骨折塊，兩者結(jié)合既可以牢固固定，又可以免去二次手術(shù)帶來的損傷，且術(shù)后可早期功能鍛煉，關(guān)節(jié)功能得到極大的保護(hù)。

前交叉韌帶下止點(diǎn)撕脫性骨折，其下止點(diǎn)多數(shù)與外側(cè)半月板前角尚有部分連接，而內(nèi)側(cè)容易上翹并被內(nèi)側(cè)半月板前角形成的懸韌帶阻擋。術(shù)中在探鉤或其他鈍頭器械協(xié)助下行復(fù)位、固定。關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下活動膝關(guān)節(jié)可見骨折塊固定牢固、可靠。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)切口小，減少術(shù)后粘連的機(jī)會，減輕了功能鍛煉疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，同時關(guān)節(jié)鏡下視野良好，不僅可發(fā)現(xiàn)游離的碎骨片和合并的半月板、軟骨損傷，還能一并對其進(jìn)行有效的處理。聯(lián)合運(yùn)用可吸收螺釘和orthocord線固定牢靠，術(shù)后可早期屈伸膝康復(fù)鍛煉，這樣就盡可能避免了關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生，促進(jìn)功能恢復(fù)。隨著對ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的診斷和治療方法不斷改進(jìn)，其預(yù)后也日趨滿意。但是對于合并韌帶損傷骨折、陳舊性骨折等特殊類型尚有待于進(jìn)一步深入的基礎(chǔ)研究和長期大樣本的臨床研究，以使該類患者得到合理的治療。

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