宋洪生，吳 芳，孫 巖，袁 海，金 星

頸動(dòng)脈狹窄是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［1]，采用頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄來(lái)預(yù)防缺血性腦卒中已被逐漸接受［2]。血管腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，使頸動(dòng)脈支架成形術(shù)(carotid artery stenting，CAS)被廣泛應(yīng)用于頸動(dòng)脈狹窄患者的治療中［3]。我科2009年3月到2013年12月采用CAS治療頸動(dòng)脈狹窄患者42例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共42例，其中男24例，女18例，年齡53～80歲，平均62.4歲。病變部位:左側(cè)17例，右側(cè)19例，雙側(cè)6例。所有患者均有不同程度的腦缺血表現(xiàn):其中短暫性腦缺血發(fā)作15例，表現(xiàn)為黑矇6例，記憶力減退3例，短暫性偏癱4例，發(fā)作性暈厥5例，語(yǔ)言功能障礙2例。查體:頸部可聞及血管雜音。病變范圍在頸動(dòng)脈分叉處及頸內(nèi)動(dòng)脈起始部。

1.2 手術(shù)方法 行選擇性頸動(dòng)脈及全腦血管造影，分析頸動(dòng)脈病變狹窄程度、范圍、斑塊的性質(zhì)。導(dǎo)絲導(dǎo)管配合，首先將導(dǎo)絲送入頸外動(dòng)脈，更換260 cm加硬超滑導(dǎo)絲，然后更換長(zhǎng)管鞘，并將管鞘置于頸總動(dòng)脈內(nèi)，位于病變下端3～4 cm處。應(yīng)用肝素并監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間，維持其在250～300 s。保護(hù)傘小心通過(guò)頸動(dòng)脈狹窄段，于頸內(nèi)動(dòng)脈巖段打開(kāi)，保護(hù)傘直徑一般與頸內(nèi)動(dòng)脈直徑相當(dāng)即可。若病變段狹窄嚴(yán)重，可考慮行預(yù)擴(kuò)張。經(jīng)鞘管做路徑圖，將支架輸送至病變段并釋放。支架長(zhǎng)度要超出病變段5 mm以上，直徑應(yīng)為病變近遠(yuǎn)端正常管徑約10%，跨分叉部位病變支架直徑的選擇以頸總動(dòng)脈為主。殘余狹窄率≤30%即可認(rèn)為手術(shù)成功，否則行支架內(nèi)后擴(kuò)張。后擴(kuò)張球囊選擇應(yīng)與頸內(nèi)動(dòng)脈直徑相一致，并且后擴(kuò)張應(yīng)盡量一次完成，反復(fù)多次的擴(kuò)張球囊容易造成支架擠壓及切割斑塊而使其脫落。最后回收保護(hù)傘，在體外打開(kāi)，用肝素鹽水沖洗，觀察有無(wú)脫落組織碎片。另外需要強(qiáng)調(diào)的是在手術(shù)過(guò)程中保護(hù)傘固定要確定，避免來(lái)回移動(dòng)，造成頸動(dòng)脈痙攣。

1.3 術(shù)后處理 監(jiān)測(cè)一般生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征，并監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間，術(shù)后72 h內(nèi)應(yīng)用抗凝治療，口服玻立維75 mg/d，時(shí)間3個(gè)月;腸溶阿司匹林100 mg/d，長(zhǎng)期。術(shù)后第1、3、6個(gè)月進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查，以后每年復(fù)查1次。

2 結(jié)果

42例患者手術(shù)全部成功，腦保護(hù)傘順利回收，其中7例發(fā)現(xiàn)細(xì)小脂質(zhì)顆粒，2例發(fā)現(xiàn)小碎片。術(shù)后隨訪2～24個(gè)月，平均11個(gè)月。隨訪期間，1例死于惡性腫瘤，1例死于心肌梗死，3例出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄，但無(wú)臨床癥狀，未作處理。其余患者支架無(wú)移位，支架內(nèi)血流通暢，無(wú)腦缺血癥狀。見(jiàn)圖1。

圖1 某患者頸動(dòng)脈支架成形術(shù)前后腦血管造影

3 討論

20世紀(jì)70年代，Mathias［4]首先報(bào)道了單純球囊擴(kuò)張術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄，但未得到廣泛開(kāi)展。90年代Marks等［5]首次報(bào)道了頸動(dòng)脈支架置入術(shù)，隨后CAS得到了迅速發(fā)展。CAS是治療頸動(dòng)脈狹窄的一個(gè)簡(jiǎn)單、安全、有效的手段，它的出現(xiàn)和發(fā)展使頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)地位受到來(lái)自多方的質(zhì)疑［6]。CAS 相對(duì)于頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的優(yōu)勢(shì)［7-8]:非動(dòng)脈粥樣硬化的狹窄;傳統(tǒng)手術(shù)難以抵達(dá)部位的狹窄;復(fù)發(fā)性頸動(dòng)脈狹窄;年邁體弱，不能承受手術(shù)或拒絕手術(shù)者。但是CAS也有其局限性［9-10]:對(duì)于病變嚴(yán)重鈣化或血栓形成者，頸動(dòng)脈迂曲狹窄嚴(yán)重者，手術(shù)中進(jìn)入導(dǎo)絲和球囊困難者，或進(jìn)入過(guò)程中腦電有異常改變者，都應(yīng)慎重。

腦保護(hù)裝置的出現(xiàn)及應(yīng)用，降低了CAS的并發(fā)癥，使其安全性有了大大提高［11]。主要有兩種:血流逆轉(zhuǎn)裝置，其原理是分別用球囊阻斷頸總動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈，因?yàn)閃illis環(huán)的存在，決定了同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈中血流是遠(yuǎn)離腦組織的，動(dòng)脈粥樣斑塊碎片從頸動(dòng)脈壁剝離不會(huì)隨血流至腦內(nèi)。尤其對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈近分叉處狹窄和嚴(yán)重扭曲的頸內(nèi)動(dòng)脈特別有效。當(dāng)結(jié)束手術(shù)撤出時(shí)，要點(diǎn)是一定要抽吸一定量血液，使脫落的動(dòng)脈粥樣硬化斑片或碎屑隨血液抽出。過(guò)濾傘能在不改變血流的同時(shí)對(duì)栓塞起到防護(hù)作用，但是它有穿越損傷，且需要適當(dāng)?shù)陌卜盼恢谩Ｔ谶^(guò)濾傘回收時(shí)應(yīng)注意觀察其形態(tài)，后退時(shí)注意觀察支架的位置，盡量減少摩察，防止支架移位。

如何降低并發(fā)癥是CAS的關(guān)鍵所在。筆者體會(huì):在操作前，對(duì)于形態(tài)學(xué)和臨床上存在的危險(xiǎn)，應(yīng)作詳細(xì)評(píng)估。正確的操作計(jì)劃和技術(shù)路線、適當(dāng)?shù)乃幬镞x擇以及選擇合適的材料可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。圍手術(shù)期的抗血小板治療可以有效抑制血小板聚集。術(shù)中肝素化，保持活化凝血時(shí)間為250～300 s。盡可能少地在病變部位操作，造影可以在頸總、頸外動(dòng)脈進(jìn)行。腦保護(hù)裝置固定要確定，避免來(lái)回移動(dòng)造成頸動(dòng)脈痙攣［12]。支架能夠通過(guò)狹窄段的情況下，不預(yù)擴(kuò)，直接釋放，殘余狹窄率≤30%即可認(rèn)為手術(shù)成功。若后擴(kuò)張應(yīng)盡量一次完成，否則容易造成支架擠壓及切割斑塊而使其脫落［13]。

［1] Goessens BM，Visseren FL，Kappelle LJ，et al.Asymptomatic carotid artery stenosis and the risk of new vascular events in patients with manifest arterial disease［J] .Stroke，2007，38(5):1470-1475.

［2] 孫巖，張十一，何玉祥，等.高危頸動(dòng)脈狹窄患者的血管腔內(nèi)治療［J] .中國(guó)介入影像與治療學(xué)，2011，8(4):255-258.

［3] Bates ER，Babb JD，Casey DE，et al.ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN 2007 clinical expert consensus document on carotid stenting:a report of the American college of cardiology foundation task force on clinical expert consensusdocuments［J] .JAm Coll Cardioll，2007，49(1):126-170.

［4] Mathias K.A new catheter system for percutaneous transluminal angioplasty(PTA)of carotid artery stenoses［J] .Fortschr Med，1977，95:1007-1011.

［5] Marks MP，Dake MD，Steinberg GK，et al.Stent placement for arterial and venous cerebrovascular disease:preliminary experience［J] .Radiology，1994，191:441-446.

［6] 孫巖，張十一，劉洋，等.顱外段頸動(dòng)脈狹窄的手術(shù)治療［J] .中國(guó)普通外科雜志，2011，20(12):1383-1385.

［7] 劉建林，楊林，馬強(qiáng)，等.頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除與支架置入治療癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的療效比較［J] .中華神經(jīng)外科雜志，2012，28(4):383-385.

［8] 關(guān)敏，王曉白，劉小亞.頸動(dòng)脈狹窄患者內(nèi)膜剝脫術(shù)與支架植入術(shù)1年療效Meta分析［J] .中國(guó)介入影像與治療學(xué)，2011，8(1):37-41.

［9] 叢悅，鄒英華.頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)抑或頸動(dòng)脈支架術(shù):頸動(dòng)脈狹窄手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)之爭(zhēng)［J] .中國(guó)介入影像與治療學(xué)，2010，7(3):332-335.

［10] 王利軍，王大明，劉加春，等.頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄處扭曲的血管內(nèi)治療［J] .中華外科雜志，2011，49(2):105-108.

［11] 宋慶宏，粟力.血管內(nèi)支架成形術(shù)治療老年頸動(dòng)脈狹窄54例［J] .中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，33(4):1686-1687.

［12] 顏水祥，王玉松，姜佳星，等.頸動(dòng)脈支架置人術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄32例臨床分析［J] .中國(guó)綜合臨床，2013，29(5):527-529.

［13] 劉祺，王業(yè)忠，趙冬，等.頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和支架成形術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄的臨床研究［J] .中華老年心腦血管病雜志，2013，15(3):277-279.