胡 瓊，張柏銀

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者往往感覺劇烈的疼痛，因此有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛極為必要。硬膜外鎮(zhèn)痛法是較為常用的鎮(zhèn)痛方法，但是單獨運用硬膜外鎮(zhèn)痛往往達不到有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，尤其是術(shù)后第1天，患者往往還需要輔助其他的鎮(zhèn)痛藥物，如阿片類鎮(zhèn)痛藥物。近來，股神經(jīng)阻滯麻醉對下肢手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用正受到人們的重視［1]。硬膜外鎮(zhèn)痛是一種多峰值的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方式，輔助股神經(jīng)阻滯麻醉能有效提高術(shù)后24 h內(nèi)的鎮(zhèn)痛效果，減少硬膜外注射的不良反應(yīng)，增加手術(shù)患者滿意度。本研究通過對比研究，觀察股神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合硬膜外自控鎮(zhèn)痛在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 患者基本資料與分組 2011年6月至2014年3月在本院行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的80例患者納入本研究。在患者知情同意后分為2組，神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合硬膜外自控鎮(zhèn)痛為實驗組，共40例，年齡47～60歲，男21例，女19例;單純硬膜外自控鎮(zhèn)痛為對照組，共40例，年齡48～61歲，男23例，女17例。2組患者基本資料具有可比性，手術(shù)方法基本相同。所有患者術(shù)前檢查均無麻醉禁忌證。

1.2 麻醉與鎮(zhèn)痛方法 所有患者均接受常規(guī)腰硬聯(lián)合麻醉操作和術(shù)中監(jiān)控。方法:患者取側(cè)臥位，在L3-4或者L4-5平面皮膚局麻后刺入脊髓穿刺針，回抽見清亮腦脊液后，注射3 ml 0.5%布比卡因，置入硬膜外導(dǎo)管，固定導(dǎo)管后患者平臥，硬膜外給予3 ml 2%利多卡因和5 mg/L腎上腺素實驗劑量，評估導(dǎo)管位置是否正確。手術(shù)結(jié)束前30 min通過導(dǎo)管注入10 ml 0.2%羅哌卡因，手術(shù)結(jié)束時靜脈注射4 mg昂丹司瓊預(yù)防性止嘔，患者術(shù)后送入麻醉后監(jiān)測治療室。待實驗組患者下肢感覺恢復(fù)至T11以下，以及運動功能初步恢復(fù)后，行股神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉藥物為0.25%左布比卡因30 ml+5 mg/L腎上腺素。股神經(jīng)阻滯麻醉效果評價以30 min后大腿中外側(cè)無針刺感覺為準(zhǔn)。單純硬膜外自控鎮(zhèn)痛系統(tǒng)連接硬膜外套管，藥物為0.2%羅哌卡因+3 mg/L芬太尼(共3 ml)，以4 ml/h速度釋放，并可根據(jù)患者疼痛反應(yīng)以及不良反應(yīng)精確調(diào)節(jié)釋放速度。

1.3 指標(biāo)觀察 術(shù)后48 h內(nèi)分0～6、6～24、24～48 h 3個周期測量并記錄患者的疼痛強度，惡性、嘔吐、瘙癢發(fā)生率，自控鎮(zhèn)痛藥物使用量，補充鎮(zhèn)痛藥物量，呼吸頻率，鎮(zhèn)靜評分，血氧飽和度(SPO2)，血壓。膝關(guān)節(jié)靜止和活動狀態(tài)的疼痛強度每6 h用直觀類比標(biāo)度值(visual analog scale，VAS)評估，從0分(無痛)到100分(極痛)，比較3個周期內(nèi)2組的最高VAS。VAS高于50分時可以靜脈注射30 mg噴他佐辛。使用Ramsay鎮(zhèn)靜評分(Ramsay sedation scale，RSS)表評估鎮(zhèn)靜作用:1=焦慮不安，2=導(dǎo)向性合作，3=只服從命令，4=對光照反應(yīng)靈敏，5=光照反應(yīng)遲鈍，6=無光照反應(yīng)。當(dāng)RSS＞5分及呼吸頻率＜8次/min時靜脈注射0.08 mg納洛酮。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，組間差異性比較采用t檢驗或者Mann-Whitney秩和檢驗，類別變量運用χ2檢驗或者Fish檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

實驗組2例患者因硬膜外套管脫落而剔除出本研究。2組鎮(zhèn)痛效果與麻醉術(shù)后主要不良反應(yīng)見表1。術(shù)后48 h患者滿意度實驗組顯著高于對照組;膝關(guān)節(jié)靜止和運動狀態(tài)下3個階段VAS≥50分的患者，實驗組顯著少于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01或＜0.05)。實驗組在每個周期內(nèi)使用硬膜外自控鎮(zhèn)痛藥物的量顯著少于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。實驗組第1個階段(0～6 h)內(nèi)惡性、嘔吐、止吐藥使用例數(shù)和噴他佐辛使用量顯著低于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01或＜0.05)。2組皮膚瘙癢發(fā)生率以及止癢藥物使用量基本相同，2組均沒有患者出現(xiàn)術(shù)后呼吸抑制，所有患者RSS均為2分;對照組在第1、2階段出現(xiàn)頭暈的患者數(shù)顯著多余實驗組，但2組頭痛和背痛的患者數(shù)基本相同;2組術(shù)后3個階段的平均血壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義，均未見明顯高血壓以及心血管并發(fā)癥;2組均無患者使用納洛酮，也未見患者術(shù)后殘留神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

表1 2組鎮(zhèn)痛效果與術(shù)后主要不良反應(yīng)

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，股神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合硬膜外自控鎮(zhèn)痛能很好地緩解全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者48 h內(nèi)的疼痛反應(yīng)，并減少麻醉術(shù)后患者惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率。這可能是因為相對于單純硬膜外自控鎮(zhèn)痛，股神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合硬膜外自控鎮(zhèn)痛法能顯著減少硬膜外鎮(zhèn)痛藥物的使用量。

近年來，術(shù)中局部麻醉和術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛被運用于骨科手術(shù)，并取得良好的效果，相對于全身麻醉，局部麻醉可減少術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，縮短住院時間［2]，還可降低術(shù)后神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)對術(shù)中疼痛的敏感［3]。研究表明［4]，硬膜外自控鎮(zhèn)痛技術(shù)能有效控制骨科手術(shù)患者術(shù)后靜止和運動狀態(tài)下的疼痛反應(yīng)。但據(jù)筆者觀察，單獨運用硬膜外自控鎮(zhèn)痛技術(shù)并不能完全緩解全部患者的疼痛，往往需要靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物。本研究也發(fā)現(xiàn)靜止?fàn)顟B(tài)下對照組在術(shù)后0～6 h和6～24 h階段VAS≥50分的分別為17例(43%)和25例(63%)，表明對照組術(shù)后往往還需要其他的鎮(zhèn)痛手段。

股神經(jīng)阻滯麻醉已經(jīng)被證實具有較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，其優(yōu)勢包括單側(cè)麻醉、降低阿片類鎮(zhèn)痛藥相關(guān)不良反應(yīng)，并且相對于硬膜外麻醉具有較少的并發(fā)癥［4]。股神經(jīng)阻滯麻醉減輕膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的原因是能減少骨四頭肌痙攣［5]，但股神經(jīng)阻滯麻醉效果僅能維持12～24 h，多次股神經(jīng)阻滯麻醉往往可能造成神經(jīng)損傷和傷口感染。也有臨床工作者認為股神經(jīng)阻滯麻醉只是術(shù)后多重鎮(zhèn)痛手段的一種，因為其并不能麻醉整個下肢［6]。本研究結(jié)果表明，股神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合硬膜外自控鎮(zhèn)痛能有效緩解全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者48 h內(nèi)靜止和運動狀態(tài)下的疼痛反應(yīng)，并且VAS≥50分的患者數(shù)明顯低于對照組。在術(shù)后0～6 h內(nèi)，實驗組硬膜外鎮(zhèn)痛藥物造成的并發(fā)癥較對照組低，術(shù)后24 h內(nèi)頭暈的發(fā)生率也比較低，且股神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合硬膜外自控鎮(zhèn)痛法能顯著降低硬膜外鎮(zhèn)痛藥物的使用量。因此說明，股神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合硬膜外或腰硬聯(lián)合自控鎮(zhèn)痛的多重鎮(zhèn)痛方法，是一種有效緩解全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者疼痛的方法，值得臨床推廣。

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