王明忠 戴 明 馬巧娟 曾斌芳*

1.烏魯木齊市達(dá)坂城區(qū)東溝鄉(xiāng)衛(wèi)生院，新疆 烏魯木齊 830078;

2.新疆醫(yī)科大學(xué)，新疆 烏魯木齊 830011;

3.烏魯木齊市達(dá)坂城區(qū)東溝鄉(xiāng)衛(wèi)生院，新疆 烏魯木齊 830078

乳腺增生在青年女性中可影響其生活質(zhì)量，而且發(fā)生惡變的可能性是正常人的約2倍，其中有乳腺癌家族史者則可升高至10倍以上［1-2］。因此，我們采用中藥內(nèi)服加入中醫(yī)外治法，對(duì)本病的治療效果進(jìn)行了觀察。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料 79例女性患者均來(lái)自烏魯木齊市達(dá)坂城區(qū)東溝鄉(xiāng)衛(wèi)生院門(mén)診，其中已婚75例，未婚4例，年齡在19～51歲之間，病程1～2年以?xún)?nèi)者41例，2～4年19例，4～6年6例，6年以上13例，左側(cè)發(fā)病12例，右側(cè)發(fā)病10例，雙側(cè)發(fā)病57例，病程最短半年，最長(zhǎng)19年，乳房腫塊屬片塊型61例，結(jié)節(jié)型13例，混合型5例，患者大多數(shù)乳房腫塊有疼痛感，經(jīng)前加重31例，因情志變化或勞累加重者37例。曾服中藥及中成藥逍遙丸治療者9例，未曾治療者70例，上述病例中的患者均有基本月經(jīng)周期，近期內(nèi)未用激素類(lèi)及西藥治療。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］體檢時(shí)，觸診乳房腫塊時(shí)應(yīng)注意患者腫塊的部位、大小、邊界、質(zhì)地、活動(dòng)度。觸診檢查范圍要廣泛，不能有遺漏，特別是乳暈周?chē)鸵肝膊?，如果被檢查者存在副乳，副乳也要仔細(xì)檢查，因?yàn)榘l(fā)生于乳腺的疾病同樣也會(huì)發(fā)生于副乳，為了檢查腫塊和深部組織的關(guān)系，可要求病人兩手叉腰，使胸肌處于收縮狀態(tài)。如果腫塊侵犯胸肌筋膜或胸肌時(shí)，側(cè)肌收縮時(shí)，甚至乳房抬高活動(dòng)受限，當(dāng)前鋸肌及肋間肌受累時(shí)，腫瘤就完全固定于胸壁而無(wú)法推動(dòng)［4］。

同時(shí)配合紅外線乳腺掃描儀檢查，腫塊部位呈淺灰色模糊光影，血管變粗，彩色B超示乳腺體內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂，分布不均，可見(jiàn)粗大低回聲與細(xì)小強(qiáng)回聲相互交錯(cuò)分布，腺體增厚，導(dǎo)管略增寬，成條索狀改變，X線鉬靶攝片，可見(jiàn)少許小片狀密度增高，影邊界不清，同時(shí)排除生理性乳房疼痛和其他良性、惡性乳腺疾病。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華中醫(yī)藥外科學(xué)會(huì)乳腺病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)2002年討論修訂的《乳腺增生病診斷、辨證及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》［5］。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合乳腺增生疾病的中醫(yī)、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡19～55歲女性，月經(jīng)周期及經(jīng)期基本規(guī)律者;③4周內(nèi)未使用過(guò)治療乳腺增生的任何藥物，半年內(nèi)未使用激素類(lèi)制劑者;④知情同意者。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有乳腺良性、惡性腫瘤或炎癥性疾病;②患者有其他內(nèi)分泌疾病;③合并嚴(yán)重心腦血管、肝臟、腎臟、造血系統(tǒng)等原發(fā)疾病;④合并有精神病;⑤妊娠期、哺乳期、絕經(jīng)期婦女。

1.3 治療方法

1.3.1 內(nèi)服用藥 溫腎通陽(yáng)活血化癖方。自擬內(nèi)服活血化癖方，基本方:鹿角膠12g，巴戟天、炒小茴、青陳皮、荔枝核、三棱各10g，杭芍、浙貝、當(dāng)歸、昆布、海藻各15g，肉桂3g，牡蠣20g，三七3g，炮姜5g。功效:溫腎通陽(yáng)，疏肝理氣、化痰散結(jié)為主。辨證加減:若陰虛陽(yáng)亢煩躁不眠，口干咽燥加天門(mén)冬、生地;肝郁氣滯加香附、廣郁金;胸脅不舒，心煩加川楝子、淮小麥;肝郁化熱者加牡丹皮、炒梔子、減桂皮、小茴香;腫痛明顯，邊界清楚，加生牡蠣、荔枝核;腫塊邊界不清楚呈索條片塊者，質(zhì)軟加路路通、白芥子;沖任失調(diào)者去白芥子加莬絲子;乳房脹痛甚者加元胡;脾胃虛弱者加茯苓 (或茯神，白術(shù))。服法:每日一劑，水煎分兩次溫服，于月經(jīng)干凈后第15天開(kāi)始服用，10～15劑每月，一個(gè)療程，患者均治療6個(gè)月，共6個(gè)療程，服藥期間囑患者忌食辛辣油膩之品，避免精神刺激和勞累，保持良好的精神狀態(tài)，對(duì)于治療和鞏固療效具有積極意義。

1.3.2 外敷用藥 自擬消癖散劑。穿山甲、莪術(shù)、桔梗、青皮、黃藥子、丹參、三棱、三七粉、川楝子、王不留行、海藻、當(dāng)歸、百花蛇舌草、冰片等20多種純中藥，藥物比例配方:以活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)為主，消腫止疼，辛香走串為輔。將上方多味中藥深加工，制成藥墊外敷，藥墊制作方法如下［6］:把研粉中藥裝入自制藥袋內(nèi)，藥袋采用棉布材料，因其有良好的透氣性、吸水性和抗靜電性，貼于患者皮膚，不僅柔軟舒適，而且可使藥力良好的透達(dá)。藥袋寬長(zhǎng)各10cm，厚度1cm，每個(gè)藥袋可裝入藥粉等份 (28克)，將藥袋口封死，攤平，用縫紉機(jī)將藥袋等距離分成九個(gè)正方形，放在患者乳房包塊部位的乳罩內(nèi)。有效期一個(gè)月，不用時(shí)應(yīng)放在塑料袋中，以防藥墊有效成分揮發(fā)。

1.4 中醫(yī)臨床癥狀積分評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［5］制定中醫(yī)主、次證分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn):①主要癥狀:乳房疼痛:無(wú)疼痛 (0級(jí))0分;隱痛，觸痛，不影響工作 (1～3級(jí))3分;疼痛明顯，尚可忍受，略影響工作 (4～6級(jí))6分;疼痛嚴(yán)重，走路、穿衣即感墜痛或刺痛，影響工作或生活 (7～10級(jí))，9分。腫塊大小 (以腫塊最大直徑為準(zhǔn)):無(wú)腫塊，0分;腫塊最大直徑≤2cm，1分;腫塊最大直徑2～5cm，2分;腫塊最大直徑≥5cm，3分。腫塊硬度:質(zhì)軟如常，0分;質(zhì)柔韌厚，1分;質(zhì)韌硬，2分。②次要癥狀:月經(jīng)量少色暗:無(wú)，0分;單純?cè)陆?jīng)量少色暗，1分;月經(jīng)量少色暗伴有血塊，2分。煩躁易怒:無(wú)，0分;有，1分。胸脅脹悶:無(wú)，0分;有，1分。行經(jīng)腹痛:無(wú)，0分;有，1分。舌象:正常，0分，舌質(zhì)暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑、舌苔薄白或黃膩或其他異常，1分。脈象:正常，0分，弦或弦澀或其他異常，1分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析治療前與治療后進(jìn)行比較，統(tǒng)計(jì)資料為計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

治療后在改善中醫(yī)臨床癥狀積分方面優(yōu)于治療前，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。 (采用 SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件)見(jiàn)表1。

表1 治療前后中醫(yī)臨床癥狀積分比較 (±s，n=79)

表1 治療前后中醫(yī)臨床癥狀積分比較 (±s，n=79)

臨床癥狀±s治療前 治療后t P乳房疼痛4.58 ±1.823 0.61 ±1.213 24.220腫塊直徑 1.34 ±0.677 0.23 ±0.422 17.157腫塊質(zhì)地 0.58 ±0.496 0.00 ±0.000 10.427月經(jīng)量少兼有血塊 1.48 ±0.596 0.24 ±0.430 20.561煩躁易怒 0.51 ±0.503 0.00 ±0.000 8.944胸脅脹悶 0.77 ±0.422 0.03 ±0.158 15.169行經(jīng)腹痛 0.33 ±0.473 0.00 ±0.000 6.186舌脈變化1.51 ±0.677 0.00 ±0.000 19.777＜0.0

3 臨床病案舉例

馬某，女，34歲，已婚，2010年5月6日初診，自述右側(cè)乳房腫塊已1年余，經(jīng)前乳房腫塊脹痛加重，經(jīng)后可自行緩解，曾服逍遙丸等藥效果不明顯，3個(gè)月前，受不愉快情緒的影響，左乳開(kāi)始脹痛，右乳痛加劇，累及左手臂來(lái)就診。半年前曾在某醫(yī)院做彩色B超示:雙側(cè)乳房切面形態(tài)輪廓正常，層次清楚，腺體增厚，導(dǎo)管略增寬，內(nèi)部回聲增強(qiáng)，增粗，分布欠均，呈“蜂窩狀”改變，內(nèi)未見(jiàn)明顯異常占位灶。提示 (診斷意見(jiàn)):雙側(cè)乳腺增生。體檢:右乳外上方捫及約2～3cm，索條狀結(jié)節(jié)，質(zhì)軟，左側(cè)乳房?jī)?nèi)上中央?yún)^(qū)捫及大小不等的十余顆粒狀腫塊，質(zhì)中均勻表面光滑，推之移動(dòng)，無(wú)粘連，觸及乳房脹痛加劇，兩腋下未及淋巴結(jié)。平素月經(jīng)延后7～10天，行經(jīng)少腹冷痛，伴胸悶不舒，心煩少寐，苔薄白而脈沉弦，中醫(yī)診斷乳癖，西醫(yī)診斷乳腺增生。

辨證:肝郁氣滯，痰瘀互阻，腎陽(yáng)虛，治宜溫腎通陽(yáng)，疏肝理氣，活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)，方藥消癖湯，治療1個(gè)周期，乳房疼痛消失，腫塊消失，精神佳，超聲提示:雙側(cè)乳腺未見(jiàn)明顯異常，停藥半年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)，臨床治愈。

4 討論

目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病是卵巢功能失調(diào)，內(nèi)分泌功能紊亂，孕激素水平降低，雌激素水平升高，刺激乳腺周?chē)Y(jié)締組織發(fā)生病理性增生。在治療上現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用手術(shù)及調(diào)整內(nèi)分泌治療，因療效欠佳，易反復(fù)，患者難以接受。中醫(yī)治療本病有一定優(yōu)勢(shì)［7］。本病屬中醫(yī)乳癖范疇，清代醫(yī)家顧世澄《瘡瘍大全》將乳癖概述為:乳癖乃乳中結(jié)核，形如丸卵，或垂墜作痛，或不痛，皮色不變，其核隨喜怒消長(zhǎng)。中醫(yī)歷代名家多認(rèn)為本病為肝郁、腎虛，脾傷沖任失調(diào)所致;其次腎主生殖調(diào)沖任，腎元虧虛沖任不盛，氣滯痰凝阻于乳而發(fā)病。肝腎乙癸同源又為母子之臟，蓋腎為一身之根本，肝氣的條達(dá)有賴(lài)于腎陽(yáng)的溫煦，若腎陽(yáng)不足，母病及子，肝郁不發(fā)，疏泄失職，脾 (脾為后天之本，水谷之海)運(yùn)不健，氣血循行失暢，水濕內(nèi)停，聚而成疾，痰瘀膠凝于乳中而發(fā)乳癖［8］。筆者認(rèn)為，本病的發(fā)生與肝、腎密切相關(guān)，多因情志刺激肝氣不舒，肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，結(jié)于乳房。乳房為肝經(jīng)所過(guò)，肝絡(luò)拘急則乳房脹痛，脅痛，氣結(jié)于乳，肝失調(diào)達(dá)，橫逆犯脾，憂思傷脾，脾失健運(yùn)，不化水濕，凝聚成疾，氣滯痰阻而成乳內(nèi)腫塊。根據(jù)多年臨床所見(jiàn)，本病多數(shù)患者與新疆高寒地區(qū)的寒冷氣候有關(guān)，農(nóng)牧民婦女多由經(jīng)產(chǎn)期感陰寒而發(fā)病，城市婦女多由經(jīng)期、產(chǎn)期空腹進(jìn)食冷積過(guò)涼飲食所致。本病除肝郁痰凝，沖任失調(diào)及脾運(yùn)不健，最主要以腎陽(yáng)虛及陰寒結(jié)痰為多見(jiàn)，多數(shù)為經(jīng)期及產(chǎn)期感受寒邪而引起畏寒喜暖，腰膝及少腹冷疼，四肢不溫的宮寒癥，痛經(jīng)，經(jīng)量不多，色暗褐有塊，小便溲清而多，遇冷加劇，帶下量多而清稀，舌淡苔白膩，脈:沉、滯、弦 (肝脈溢于寸口)。

內(nèi)服方:本方正屬臟腑虛損，陰寒內(nèi)結(jié)，痰瘀膠結(jié)錯(cuò)雜，但以腎虛沖任陰寒為主，瘀血阻滯，治以溫腎通陽(yáng)，祛瘀養(yǎng)血，疏理肝氣。方中鹿角膠、牡蠣通陽(yáng)散結(jié)為君藥。臣以肉桂、巴戟天，助鹿角膠溫腎通陽(yáng)，浙貝、昆布，軟堅(jiān)散結(jié)，杭芍、青皮、三棱既助諸藥軟堅(jiān)散結(jié)，又能疏肝理氣，佐以當(dāng)歸、海藻、陳皮、三七養(yǎng)血調(diào)肝，炮姜且助諸藥溫腎通陽(yáng)，溫經(jīng)散寒，又能調(diào)和諸藥兼為使藥。能疏肝理氣，解郁祛痰，通絡(luò)散結(jié)，活血軟堅(jiān)，溫腎通陽(yáng)調(diào)沖任，調(diào)整內(nèi)分泌功能。疏肝理氣中藥調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)，對(duì)于緩解精神緊張有幫助，溫腎通陽(yáng)中藥，有調(diào)節(jié)性腺分泌的作用，可恢復(fù)卵巢功能，從而達(dá)到激素平衡的目的。外敷散劑:辛香走竄，活血化瘀，清熱燥濕，通絡(luò)止痛消腫，通過(guò)局部外敷，藥力直達(dá)患處，使經(jīng)絡(luò)氣血通暢，對(duì)減輕疼痛，緩解癥狀起到了關(guān)鍵性的作用，加速了本病的痊愈［9］。

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［3］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:393-395.

［4］龔西騟，丁華野.乳腺病理學(xué) ［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:25.

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