侯衛(wèi)征

山西省忻州市中醫(yī)院骨科，山西 沂州 034000

筆者采用經(jīng)三角肌入路微創(chuàng)置入可吸收螺釘及帶線錨釘、解剖型鋼板內(nèi)固定治療肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折36例，取得滿意的臨床療效，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2007年10月至2011年10月采用切開復(fù)位解剖型鋼板固定治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折20例。其中男11例，女9例，年齡41～78歲，平均 (50.38±7.42)歲。選取2007年10月至2013年10月經(jīng)三角肌入路微創(chuàng)小切口置入可吸收螺釘及帶線錨釘內(nèi)固定治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折16例，男11例，女5例，年齡38～81歲，平均 (64.5±12.7)歲。全部病例均因肩關(guān)節(jié)脫位合并大結(jié)節(jié)撕脫骨折。致傷原因:電動車或自行車摔傷19例，交通事故17例。查體神經(jīng)血管及常規(guī)檢查無異常，肩關(guān)節(jié)主動及被動活動明顯受限，X線肩關(guān)節(jié)正側(cè)位及穿胸位提示:肩關(guān)節(jié)脫位合并大結(jié)節(jié)撕脫骨折，移位明顯，傷后手術(shù)時間6h～7d。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 經(jīng)三角肌入路微創(chuàng)置入可吸收螺釘及帶線錨釘組(觀察組)新鮮骨折脫位在臂叢麻醉下行手法復(fù)位，采用手拉足蹬法進行復(fù)位。復(fù)位后沙灘椅位患肩墊高45°，取肩峰下縱行5cm的切口，分離皮下組織，顯露三角肌筋膜，仔細辨認三角肌前外側(cè)肌間隙，沿肌間隙縫分離三角肌前側(cè)頭和中間頭的肌肉間隙，辨認橫行經(jīng)過的腋神經(jīng)分支及其伴行的血管束，保護腋神經(jīng)分支及血管，顯露骨折端，肩關(guān)節(jié)外展復(fù)位大結(jié)節(jié)撕脫骨折，克氏針臨時固定骨折，C臂X光機透視骨折復(fù)位滿意后，沿克氏針導(dǎo)針方向擴孔，選擇合適大小的可吸收螺釘擰入1～2枚，骨折遠端組織用可吸收線加強縫合，對于有碎塊的可同時考慮加用帶線錨釘置于遠側(cè)肱骨干，將可吸收縫線繞過大結(jié)節(jié)肌腱附著點貫穿重疊縫合，加強穩(wěn)定性，C型臂X線機透視下見骨折復(fù)位滿意，螺釘位置良好，內(nèi)旋外展肩關(guān)節(jié)檢查固定穩(wěn)定可靠，沖洗切口逐層縫合。

1.2.2 切開復(fù)位解剖型鋼板固定組 (對照組) 采用手拉足蹬法進行復(fù)位。復(fù)位后沙灘椅位患肩墊高45°，取肩峰下縱行切口或三角肌胸大肌入路，同法置入合適的解剖型鋼板，復(fù)位滿意后置入合適的螺釘。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS15.0軟件，計量資料以均數(shù)±標準差 (±s)表示，組間比較采用t檢驗，計量資料用率表示，兩組間比較用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者獲隨訪6～17個月，均達到骨性愈合，愈合時間 (4±3.8)周。未見內(nèi)固定失效、骨折移位、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、功能受限或神經(jīng)受損等并發(fā)癥，肩關(guān)節(jié)按照Neer肩關(guān)節(jié)評分標準評分［1］:觀察組優(yōu)良率87.5%(優(yōu)10例、良4例、可2例);對照組優(yōu)良率85%(優(yōu)12例、良5例、可3例)，經(jīng)Fisher精確檢驗差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (x2=0.020，P ＞0.05)。

兩組治療后肩關(guān)節(jié)功能活動評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)，見表1。觀察組的術(shù)中出血量、手術(shù)時間均小于對照組差異具有高度統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.01)，而兩組的住院時間和骨折愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)。見表2。

表1 肱骨大結(jié)節(jié)骨折兩種不同內(nèi)固定對肩關(guān)節(jié)功能的影響 (±s)

表1 肱骨大結(jié)節(jié)骨折兩種不同內(nèi)固定對肩關(guān)節(jié)功能的影響 (±s)

組別 例數(shù) May肩關(guān)節(jié)評分 (分) 屈曲 (度) 過伸 (度) 外展 (度) 內(nèi)收 (度)觀察組 16 85.82 ±8.32 141.29 ±4.82 55.18 ±1.97 160.32±1.83 45.29 ±2.64對照組 20 84.69 ±9.42 139.97 ±3.82 44.82 ±2.01 158.72±1.92 44.93 ±2.82

表2 肱骨大結(jié)節(jié)骨折兩種不同內(nèi)固定術(shù)中和術(shù)后幾項指的對比 (±s)

表2 肱骨大結(jié)節(jié)骨折兩種不同內(nèi)固定術(shù)中和術(shù)后幾項指的對比 (±s)

注:與對照組比較，*P＜0.01。

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量 (ml) 手術(shù)時間 (min) 住院時間 (d) 骨折愈合時間 (w)觀察組 16 20.62 ±13.32*30.29 ±14.82 12.18 ±1.97 6.32 ±0.83對照組 20 34.69 ±19.43 39.97 ±13.82 12.82 ±2.01 6.72 ±1.92

3 討論

肱骨近端大結(jié)節(jié)骨折移位大于1cm的通常合并肩關(guān)節(jié)的損傷。失去對抗的肩袖部肌肉將牽拉大結(jié)節(jié)向上、向后移位，并有可能使大結(jié)節(jié)卡在喙肩弓的下方。如整塊大結(jié)節(jié)骨折，旋轉(zhuǎn)間隙將縱向或向前撕裂。如大結(jié)節(jié)的一小部分骨折，可能會撕裂岡上肌或外旋諸肌腱。大結(jié)節(jié)骨折常與肩肱關(guān)節(jié)脫位相伴隨，而跌倒時上肢驟然外展、外旋，受岡上、下肌及小圓肌牽拉也可引起單純的肱骨大結(jié)節(jié)骨折。

3.1 肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折的手術(shù)適應(yīng)證 肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折多由肩關(guān)節(jié)受到直接暴力損傷引起，15%～30%的肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折伴隨肩關(guān)節(jié)前脫位，單純大結(jié)節(jié)撕脫骨折僅占13%左右。目前臨床上多采用手法復(fù)位肩關(guān)節(jié)脫位，肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折隨之復(fù)位，也有部分復(fù)位不佳，不穩(wěn)定，需行手術(shù)固定。骨折塊無移位或移位小于5mm屬輕度移位的可選擇非手術(shù)治療，外展架固定。骨折移位大于5mm的多采用手術(shù)治療。手術(shù)治療方法的選擇受骨折片的大小、骨質(zhì)的疏松程度等因素的影響。目前的手術(shù)方法主要有切開復(fù)位內(nèi)固定、經(jīng)皮閉合復(fù)位穿釘內(nèi)固定、關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)固定。而內(nèi)固定器材有微型鋼板螺釘、松質(zhì)骨螺釘、空心螺釘、縫合錨定釘、可吸收螺釘?shù)取１窘M病例中大部分骨折塊較大，分離移位較大，適合行可吸收螺釘固定。

3.2 可吸收螺釘及帶線錨釘固定治療肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折的優(yōu)勢 解剖型鋼板螺釘雖能良好固定骨折塊，但固定物需再次取出，對于粉碎型及骨質(zhì)疏松者不適合，且把持力不夠，易發(fā)生松動，解剖型鋼板螺釘固定可靠，但術(shù)后易發(fā)生肩峰下撞擊綜合癥［2］。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)要求較高，不適合在基層醫(yī)院開展。經(jīng)皮閉合穿釘固定技術(shù)要求高，還需特殊設(shè)備?？晌章葆敿訋Ь€錨釘內(nèi)固定治療肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折的優(yōu)勢:①生物可吸收螺釘具有良好的生物相容性、生物降解性;②螺釘具有足夠的生物力學(xué)強度及維持時間，彈性模量與松質(zhì)骨接近，廣泛用于肩、肘、膝及踝關(guān)節(jié)周圍骨折的手術(shù)內(nèi)固定治療中;且不影響術(shù)后影像學(xué)檢查;③無需第二次取出，避免了再次手術(shù)對關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)和周圍組織結(jié)構(gòu)的損傷而影響關(guān)節(jié)功能;④結(jié)合薇喬線遠端縫合或帶線錨釘固定，將撕脫骨折遠端相連的肌腱組織與遠端骨膜和肌腱組織縫合，對抗了來自外旋諸肌的牽拉力量，利于骨折的穩(wěn)定，以加強和維持骨折復(fù)位固定后的穩(wěn)定性。本組兩種固定方式治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折療效近似，術(shù)后對關(guān)節(jié)功能影響無統(tǒng)計學(xué)意義，但可吸收螺釘及帶線錨釘固定更微創(chuàng)、手術(shù)時間短、出血少、不需二次取出、術(shù)后恢復(fù)快。解剖型鋼板組手術(shù)剝離大易加重粘連，二次去除費用以及手術(shù)增加了患者負擔(dān)。

3.3 肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折的手術(shù)治療體會 由于采用肩峰下前外側(cè)三角肌入路的小切口，對軟組織損傷小，出血少，入路簡單，置釘方便，且手術(shù)后疼痛少，肩關(guān)節(jié)活動度及功能恢復(fù)早而快。避免了前內(nèi)側(cè)三角肌胸大肌入路切口大、出血多、暴露廣泛的缺點。手術(shù)時要注意清理肱骨骨折面周圍的凝血塊，行骨折復(fù)位時一定要將肩關(guān)節(jié)置于前屈外展位，以縮短撕脫的大結(jié)節(jié)與肱骨骨面之間的距離，用克氏針臨時固定骨折塊，選擇不同的方向進針固定，C臂透視良好后，即沿克氏針方向鉆孔，錐攻絲擴孔，垂直于骨面進釘，選擇合適長度的可吸收螺釘植入，爭取一次成功，避免反復(fù)進釘換釘導(dǎo)致的松動而影響骨折塊的穩(wěn)定性。固定穩(wěn)固后選擇薇喬線或帶線錨釘將近端撕脫骨折牽拉肌腱橫穿輔助固定于遠端的骨膜和肌腱，發(fā)揮了帶線錨釘抗拉作用，穩(wěn)定了骨折面，施加了垂直于骨折的壓應(yīng)力，進一步加強可吸收螺釘骨折固定后的穩(wěn)定性，形成了互補機制，更加有利于術(shù)后早期的功能鍛煉和康復(fù)。

本法不適用于嚴重粉碎性的撕脫骨折及骨質(zhì)疏松嚴重的病例，對于骨折塊大而骨質(zhì)疏松者選擇可吸收螺釘固定時可配合患肩制動，但失去了手術(shù)治療可早期活動的意義。如果同時加用帶線錨釘增強固定的牢固性，可以允許早期活動，是此類骨折較為滿意的治療方法。

［1］Neer CS 2nd Dispeaced proximl humeral fracture PartⅠ.classfication and evealuation［J］.J Bone joint Surg(Am)，1970，52(6):1077-1089.

［2］徐云欽，李強，申屠剛，等.三種手術(shù)方法在肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折中的應(yīng)用〔J〕.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27(3):203-205.