曾群英 江西省遂川縣人口和計(jì)劃生育服務(wù)中心 343900

國內(nèi)傳統(tǒng)的引產(chǎn)往往未采用任何鎮(zhèn)痛方法，給引產(chǎn)者帶 來極大的心身傷害。近來隨著社會(huì)的發(fā)展，對(duì)醫(yī)療服務(wù)有了更新的要求，引產(chǎn)鎮(zhèn)痛也有了不少的探索。本文的探討意在能更好地填補(bǔ)引產(chǎn)鎮(zhèn)痛的空白。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)目前已經(jīng)很成熟，應(yīng)用于引產(chǎn)鎮(zhèn)痛同樣有較好的效果。但是部分引產(chǎn)孕婦因?yàn)閷?duì)椎管內(nèi)穿刺的恐懼或者禁忌證而無法接受這種鎮(zhèn)壓痛方式，加上麻醉醫(yī)生雖然滿意此法的麻醉效果，但又顧慮操作麻煩、麻醉風(fēng)險(xiǎn)高。因此，靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）無疑是一種很好的選擇。瑞芬太尼是阿片受體激動(dòng)藥，其鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，具有快速起效和代謝的作用，是目前PCIA的理想用藥。本文比較瑞芬太尼PCIA與硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）在引產(chǎn)鎮(zhèn)壓痛中的效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇要求引產(chǎn)鎮(zhèn)痛的中期引產(chǎn)孕婦80例，年齡24～40歲，體重45～70kg。ASAⅠ或Ⅱ級(jí)、無椎管內(nèi)麻醉禁忌證、無阿片類藥物使用史和過敏史、無眩暈病史、無產(chǎn)科并發(fā)癥且進(jìn)入第一產(chǎn)程。本文觀察均獲得引產(chǎn)婦及家屬同意。產(chǎn)婦隨機(jī)均分為PCIA組和PCEA組。

1.2 方法 全部中期引產(chǎn)婦，腹部行羊膜腔穿刺注利凡諾100mg，進(jìn)入第一產(chǎn)程時(shí)開始行引產(chǎn)分娩鎮(zhèn)痛，應(yīng)用了超前鎮(zhèn)痛的理念。入室后均開放靜脈，輸注復(fù)方乳酸鈉擴(kuò)容，吸氧（2L／min）。PCEA組：于L2～3硬膜外穿刺成功后，頭向作硬膜外置管3～4cm，注入0.1%羅派卡因＋0.5μg／ml瑞芬太尼混合液10ml作為首量，繼而給同一混合液行輸注，背景量4ml／h單次4ml、時(shí)間鎖定15min。PCIA組：靜脈緩慢注入負(fù)荷量瑞芬太尼0.2～0.5μg／kg，隨后靜脈通電子泵，泵內(nèi)配置液：瑞芬太尼濃度為20μg／ml，設(shè)置單次給藥劑量0.2～0.5μg／kg，鎖定時(shí)間2min，并復(fù)合0.02～0.05μg／（kg·min）持續(xù)輸注。所有引產(chǎn)婦實(shí)施一對(duì)一助產(chǎn)責(zé)任制，并由麻醉醫(yī)師全程監(jiān)護(hù)。

1.3 觀察指標(biāo) （1）監(jiān)測引產(chǎn)婦基本生命體征BP、HR、RR及SpO2，如有異常及時(shí)處理；（2）采用視覺模擬鎮(zhèn)壓痛評(píng)分（VAS），評(píng)估產(chǎn)程內(nèi)疼痛程度，以0～10分計(jì)（0分無痛，10分為不能忍受的劇痛）。（3）對(duì)鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后T1～T3行VAS評(píng)分；（4）記錄各組首次PCA時(shí)間、PCA次數(shù)、瑞芬太尼用量、鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)、產(chǎn)程及分娩方式。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，對(duì)組間差異采用單因素方差分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較用方差分析：計(jì)數(shù)χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩組引產(chǎn)婦年齡、身高、體重、孕周差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)，均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)事件，BP、HR、RR及SpO2組間比較及鎮(zhèn)痛后比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 鎮(zhèn)痛效果及其他情況 （1）鎮(zhèn)痛前均有疼痛，給藥后T1～T3兩組VAS評(píng)分勻顯著降低，但PCEA組VAS評(píng)分又更低于PCIA（P＜0.05），見表1。（2）PCIA組首次 PCA時(shí)間比PCEA組短，PCA次數(shù)和瑞芬太尼用量勻比PCEA組多，見表1。（3）PCEA組的麻醉并發(fā)癥明顯高于PCIA組，見表2。

3 討論

表1 兩組引產(chǎn)婦鎮(zhèn)壓痛指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組引產(chǎn)婦鎮(zhèn)壓痛指標(biāo)的比較（±s）

組別 n T0 T1 T2首次PCA時(shí)間（min）PCA次數(shù)瑞芬太尼用量（μg）PCEA組 40 6.7±0.0 1.8±1.1 1.9±1.0 76.5±10.5 3.0±39.3±2.2 PCIA組 40 6.7±0.0 1.9±1.2 2.1±1.6 70.0±8.8 3.5±412.0±9.0

表2 兩組分娩方式及并發(fā)癥的比較（±s）

表2 兩組分娩方式及并發(fā)癥的比較（±s）

麻醉并發(fā)癥PCEA組40 39 1 2 2組別 n 順產(chǎn) 器械助產(chǎn) 瘙癢 產(chǎn)前發(fā)熱2 PCIA組40 38 2 1 11

引產(chǎn)本身就是孕婦無奈的選擇，引產(chǎn)分娩疼痛更是一種極其強(qiáng)烈的心身不良感受。疼痛可至腎上腺系統(tǒng)興奮，心率增快，耗氧增加，產(chǎn)生代謝性酸中毒；劇烈的疼痛使孕婦過度通氣，發(fā)生呼性堿中毒、低碳酸血癥和低氧血癥至生命體征改變和宮縮無力等；疼痛還可使孕婦產(chǎn)生強(qiáng)烈的恐懼和焦慮情緒，無論對(duì)引產(chǎn)過程中自信的樹立還是對(duì)日后心理的健康發(fā)展都將會(huì)造成一定的不良影響。良好的鎮(zhèn)痛可協(xié)調(diào)子宮收縮，順利分娩，對(duì)此探索成了必須。

瑞芬太尼通過非特異膽堿酯酶水解，具有速效、超短效效應(yīng)，靜脈注射后起效快，分布容積小，能迅速再分布和消除，主要被紅細(xì)胞和組織中的非特異性酯酶降解，長時(shí)間輸注亦無蓄積作用。產(chǎn)痛具有間歇性，在活躍期子宮收縮持續(xù)75s，在收縮后10s疼痛出現(xiàn)且持續(xù)40s，而有規(guī)律宮縮從5min左右開始到后期宮縮間歇可小于1min，瑞芬太尼起效時(shí)間為30s，峰效時(shí)間為1min，血漿時(shí)量相關(guān)半衰期限為3～5min，獨(dú)有的藥理特性使其自控鎮(zhèn)痛與宮縮同步成為可能。雖存在鎮(zhèn)痛不全現(xiàn)象，作用有最大效應(yīng)的限制，但復(fù)合背景輸注模式可適當(dāng)避免出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全。瑞芬太尼的不良反應(yīng)與其他受體激動(dòng)藥相似。孕婦鎮(zhèn)靜是最突出的不良反應(yīng)，在觀察中發(fā)現(xiàn)，給藥初期，產(chǎn)婦會(huì)感覺頭暈、有嗜睡感受，繼而可能出現(xiàn)輕微RR下降、SpO2下降，但這并不影響產(chǎn)婦的鎮(zhèn)靜深度，可完全清醒地交流，配合產(chǎn)程用力，在本文中沒出現(xiàn)產(chǎn)婦肌肉僵直和意識(shí)喪失的并發(fā)癥。

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可能引起第二產(chǎn)程延長問題引起了國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注，雖仍在正常范圍內(nèi)，但有神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

本文表明：雖然PCIA鎮(zhèn)痛效果不及PCEA組，但其操作簡便，給藥迅速，尤其對(duì)于那些來不及行椎管內(nèi)麻醉或存在椎管內(nèi)麻醉禁忌者，PCIA無疑是一種很好的選擇。兩種麻醉方法各有千秋，都得在備有氧氣和呼吸控制設(shè)備基礎(chǔ)上，在專業(yè)麻醉師的全程監(jiān)護(hù)下實(shí)施。

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