肇啟康 江蘇省揚(yáng)州市揚(yáng)州友好醫(yī)院外二科 225261

負(fù)壓封閉引流術(shù)（VSD）于1994年由裘華德引進(jìn)中國(guó)［1］，是近年來(lái)治療急、慢性創(chuàng)面的新方法，該方法技術(shù)操作簡(jiǎn)單，便于護(hù)理，針對(duì)各類(lèi)體質(zhì)難愈性創(chuàng)面治療效果良好。2012年以來(lái)我科針對(duì)8例難愈性創(chuàng)面采取VSD治療，取得滿意療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年以來(lái)采用VSD技術(shù)治療8例難愈性創(chuàng)面，其中骶尾部褥瘡4例，足背皮膚撕脫傷1例，足背皮膚缺損1例，小腿脛前術(shù)后皮膚缺損1例，膝關(guān)節(jié)外側(cè)脛骨平臺(tái)術(shù)后皮膚破潰鋼板外露1例；年齡36～82歲；男5例，女3例。骶尾部褥瘡創(chuàng)面5～20cm不等，足背撕脫傷面積10cm，足背皮膚缺損4cm，小腿脛前皮膚缺損4cm，膝關(guān)節(jié)外側(cè)皮膚破潰2cm。

1.2 材料 均采用山東威高集團(tuán)醫(yī)用高分子制品股份有限公司封閉創(chuàng)傷負(fù)壓引流套裝，醫(yī)用海綿尺寸15cm×10cm×1cm，吸引連接管、Y型連接器、醫(yī)用半透貼膜（美國(guó)施樂(lè)輝），連接醫(yī)院病房中心負(fù)壓吸引裝置。

1.3 治療方法 （1）清潔創(chuàng)面，徹底清除已失活的組織、異物、膿液。新鮮或陳舊性感染創(chuàng)面，創(chuàng)面在使用負(fù)壓封閉前均應(yīng)徹底清創(chuàng)，清除壞死或感染組織及異物，敞開(kāi)死腔。注意清創(chuàng)時(shí)應(yīng)重視剩余組織的血運(yùn)情況，有良好的血運(yùn)才能刺激肉芽生長(zhǎng)。（2）清潔創(chuàng)面周?chē)つw，先用碘伏消毒創(chuàng)面周?chē)つw，由四周向中心消毒，再用75%醫(yī)用酒精再次清潔創(chuàng)面周?chē)?，無(wú)菌紗布擦干創(chuàng)面周?chē)つw，便于粘貼透明薄膜。（3）根據(jù)創(chuàng)面大小修剪設(shè)計(jì)敷料，安裝硅膠連接管及Y型連接頭，用醫(yī)用半透貼膜封閉創(chuàng)面，薄膜覆蓋的范圍應(yīng)超過(guò)創(chuàng)緣5cm以上防漏氣，邊粘貼邊按壓。注意貼膜時(shí)一定不要按壓醫(yī)用海綿敷料，以免敷料內(nèi)吸附的液體擠壓到周?chē)つw上，不利于粘貼。較大創(chuàng)面可用“串聯(lián)法”。（4）連接床頭中心負(fù)壓吸引裝置，持續(xù)負(fù)壓吸引壓力維持在19.9～53.32kPa（150～400mmHg），觀察敷料應(yīng)成凹陷狀，壓力穩(wěn)定，無(wú)漏氣。通常間隔5～7d更換VSD，如中途發(fā)現(xiàn)敷料引流阻塞或漏氣時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。吸引過(guò)程中注意保持管道通暢，防扭曲、阻塞和脫落，觀察引出液的顏色和量，保持有效的負(fù)壓。

2 典型病例

2.1 患者，男性，70歲，因腦出血后遺癥截癱近1年，并發(fā)骶尾部褥瘡半年。入院時(shí)骶尾部褥瘡7cm×4cm，創(chuàng)面內(nèi)皮下空腔約10cm×7cm（圖1）。根據(jù)病情于床邊行骶尾部持續(xù)封閉負(fù)壓引流術(shù)治療，術(shù)前取創(chuàng)面分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，開(kāi)始清創(chuàng)，生理鹽水、過(guò)氧化氫沖洗創(chuàng)面，清除創(chuàng)面內(nèi)壞死組織，刮匙清刮直至創(chuàng)面基底部及創(chuàng)緣顏色鮮紅有血液滲出，按次序消毒后裁剪VSD敷料、貼膜、連接中心負(fù)壓吸引，壓力維持在26.6～33.25kPa（200～250mmHg）左右，完成VSD治療（圖2）。經(jīng)過(guò)8周共計(jì)10次VSD治療后，見(jiàn)創(chuàng)面內(nèi)空腔完全填平，創(chuàng)面縮小不足1cm×1cm，治療效果良好（圖3）。

圖1 骶尾部褥瘡VSD治療前

圖2 骶尾部VSD治療中

圖3 骶尾部VSD治療8周后效果

2.2 患者，男性，82歲，因足背部腫塊1年余入院，見(jiàn)足背部黑褐色腫塊1cm×1cm大小，入院后擬行足背部腫塊切除術(shù)，綜合術(shù)前檢查結(jié)果考慮腫塊非良性可能較大，故手術(shù)切除范圍較大，切除范圍距腫塊邊緣3cm，足背部皮膚缺損，取對(duì)側(cè)大腿前內(nèi)側(cè)全厚皮片一期植皮治療，創(chuàng)面約4cm×4cm（圖4），并行創(chuàng)面VSD治療，經(jīng)2次治療約10d后見(jiàn)植皮創(chuàng)面皮膚成活90%以上，采取常規(guī)換藥約1周后創(chuàng)面痊愈，治療效果滿意（圖5）。

圖4 足背部皮膚缺損

圖5 缺損皮膚經(jīng)植皮＋VSD一次治療成活

3 結(jié)果

報(bào)告中骶尾部褥瘡3例，足背皮膚撕脫傷1例，足背皮膚缺損1例，小腿脛前術(shù)后皮膚缺損1例，經(jīng)VSD治療后基本痊愈，膝關(guān)節(jié)外側(cè)脛骨平臺(tái)術(shù)后皮膚破潰鋼板外露1例，1例骶尾部褥瘡因創(chuàng)面面積較大尚未痊愈，但創(chuàng)面明顯縮小，患者出院自行換藥治療，經(jīng)隨訪了解通過(guò)換藥治療創(chuàng)面基本愈合。

4 討論

關(guān)于難愈性創(chuàng)面的定義目前尚未有明確的界定，通常是指在期望的時(shí)間內(nèi)不能正常愈合，與部位和宿主有關(guān)的一類(lèi)創(chuàng)面［2］。難愈性創(chuàng)面常見(jiàn)于各臨床科室，其病因復(fù)雜、病程遷延，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，目前尤以骨科、燒傷科較為多見(jiàn)。骨科患者多因創(chuàng)傷造成大面積開(kāi)放損傷及感染造成創(chuàng)面難愈，燒傷患者同樣由于皮膚大面積損傷、燒傷程度較深及創(chuàng)面感染導(dǎo)致創(chuàng)面難愈。通過(guò)VSD治療可以阻斷感染，有利于創(chuàng)面愈合、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少醫(yī)務(wù)人員反復(fù)更換創(chuàng)口敷料及清創(chuàng)處理的工作時(shí)間，更有效避免病區(qū)內(nèi)交叉感染。

VSD治療的特點(diǎn)：（1）通過(guò)持續(xù)負(fù)壓吸引使得創(chuàng)面內(nèi)滲出物和壞死組織被及時(shí)清除，創(chuàng)面內(nèi)保持清潔的環(huán)境，減少創(chuàng)面內(nèi)細(xì)菌的數(shù)量，防止感染擴(kuò)散和毒素吸收。封閉創(chuàng)面抑制了細(xì)菌繁殖，密閉、潮濕的環(huán)境，有利于機(jī)體免疫細(xì)胞功能發(fā)揮，有利于保持細(xì)胞活力，促進(jìn)生長(zhǎng)因子的釋放，刺激細(xì)胞增殖，還可加速表皮細(xì)胞遷移速度，促進(jìn)創(chuàng)面愈合；密閉敷料下潮濕創(chuàng)面較傳統(tǒng)換藥紗布敷料覆蓋后形成的干燥創(chuàng)面更容易使多形核細(xì)胞滲入，密閉敷料為免疫功能細(xì)胞發(fā)揮吞噬、殺滅細(xì)菌提供了良好的局部環(huán)境 ，進(jìn)而有利于創(chuàng)面感染的預(yù)防和創(chuàng)面愈合［3］。（2）VSD能增加創(chuàng)面局部血流量，創(chuàng)面血供增加提供了創(chuàng)面修復(fù)過(guò)程中必需的氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。負(fù)壓作用局部與周?chē)M織表面的壓力差促進(jìn)創(chuàng)面血流灌注，負(fù)壓環(huán)境下組織壓下降，血管透壁壓升高，引起微血管擴(kuò)張，并促進(jìn)毛細(xì)血管床的開(kāi)放 ，使血供增加［4］。另外，在植皮創(chuàng)面應(yīng)用VSD技術(shù)改變了傳統(tǒng)縫合打包加壓包扎的治療方式，利用VSD裝置持續(xù)負(fù)壓吸引，在植皮創(chuàng)面局部產(chǎn)生持續(xù)的負(fù)壓使皮片緊貼創(chuàng)面，創(chuàng)面壓力均勻恒定消滅死腔。由于負(fù)壓的作用使創(chuàng)面毛細(xì)血管床開(kāi)放提高組織灌流，改善了氧供，有利于各種修復(fù)細(xì)胞增殖和發(fā)揮其功能，促進(jìn)植皮的成活［5］。要注意的是植皮時(shí)要將植皮區(qū)創(chuàng)面徹底止血，并清除失活組織，植皮后將皮膚均勻網(wǎng)狀打孔，以利于在負(fù)壓吸引過(guò)程中維持各部位壓力均勻，最大限度提高植皮成活率。

基于以上特點(diǎn)使VSD技術(shù)在治療難愈性創(chuàng)面時(shí)有著確切的療效，在臨床工作中應(yīng)用此技術(shù)能有效減輕或預(yù)防創(chuàng)面的感染，加速創(chuàng)面愈合，減輕患者的換藥痛苦，減輕醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)，將復(fù)雜的難愈性創(chuàng)面治療變簡(jiǎn)單。但同時(shí)要注意的是持續(xù)負(fù)壓引流術(shù)并不能代替清創(chuàng)，雖然VSD有一定的清創(chuàng)功能，壞死組織及滲出液可經(jīng)引流管引流出吸附于醫(yī)用海綿表面，在更換敷料時(shí)被清除，但徹底的清創(chuàng)仍是必要的，徹底清創(chuàng)可以使引流區(qū)開(kāi)放，不留死腔，保證引流通暢，以降低引流管腔堵塞發(fā)生率，避免因壞死組織引流不徹底導(dǎo)致創(chuàng)面內(nèi)細(xì)菌增殖，感染加重。

在臨床工作中筆者發(fā)現(xiàn)，全身營(yíng)養(yǎng)狀況較差的患者（比如低蛋白、電解質(zhì)紊亂）創(chuàng)面愈合能力較差，治療過(guò)程中積極輔助營(yíng)養(yǎng)支持治療，包括腸外營(yíng)養(yǎng)給予氨基酸、維生素及電解質(zhì)等治療，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通過(guò)口服能全力、百普力等營(yíng)養(yǎng)液治療，通過(guò)調(diào)解改善全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)可為治療提供最基礎(chǔ)的支持。

［1］裘華德.負(fù)壓封閉引流技術(shù)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：85，242.

［2］李全，王凌峰.難愈性創(chuàng)面治療新進(jìn)展〔J〕.中華損傷與修復(fù)雜志：電子版，2012，7（4）：414－417.

［3］王春喜，盧怡，王曉勇.負(fù)壓封閉引流促進(jìn)創(chuàng)傷修復(fù)機(jī)制的研究進(jìn)展〔J〕.創(chuàng)傷外科雜志，2009，11（2）：184－186.

［4］朱家源，薛春利，朱斌，等.封閉式負(fù)壓引流促進(jìn)創(chuàng)面愈合的機(jī)制〔J〕.中華普通外科文獻(xiàn)：電子版，2008，2（1）：65－66.

［5］李彬，田峰，田立杰，等.負(fù)壓封閉引流裝置在大面積皮膚缺損植皮中的應(yīng)用〔J〕.中國(guó)綜合臨床，2012，28（4）：403－405.